Marcos López

El control de la hipertensión arterial (HTA) se asocia a una reducción muy significativa de la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, y a pesar de la gran eficacia de los actuales fármacos antihipertensivos, en torno a la mitad de los pacientes hipertensos no están controlados. De hecho, existe un considerable número de pacientes que no responde de forma adecuada a unos tratamientos farmacológicos que, además, pueden inducir efectos secundarios no deseados. Así, y en caso de HTA refractaria (HTAR), debe valorarse el empleo de tratamientos alternativos, muy especialmente de aquellos relacionados con el sistema nervioso simpático (SNS). Por ello, y con el objetivo de analizar, así como de debatir, sobre los últimos avances alcanzados en el tratamiento de la HTAR, se celebró el pasado 8 de marzo en Madrid y bajo el patrocinio de la empresa de tecnología sanitaria ArrhyNet, el Simposio titulado Estimulación de barorreceptores: preguntamos a los expertos nacionales, en el marco de la XXIV Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).

Introducción

Si bien el arsenal terapéutico incluye un elevado número de fármacos capaces de inhibir distintos mecanismos implicados en la HTA –entre otros, exceso de renina-angiotensina y vasoconstricción venosa–, no sucede así con la activación del SNS y, por ende, del reflejo barorreceptor, mecanismo reflejo de retroalimentación negativa que, localizado en las paredes de las grandes arterias, se estimula con una presión arterial (PA) de 60 a 180 mmHg. Como explica la Dra. Nieves Martell-Clarós, jefe de Sección de la Unidad de HTA del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “el aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago, lo que da lugar a una vasodilatación periférica[1]. Un mecanismo de HTA, por tanto, basado en la estimulación del SNS”.

Los pacientes con HTA grave presentan una mayor actividad del SNS en el músculo[2]. Unos pacientes en los que, con objeto de inducir un control de la PA y una vez constatada la ineficacia de los cambios en el estilo de vida y la medicación antihipertensiva, debe valorarse el empleo de procedimientos invasivos, caso de la terapia de estimulación de barorreceptores (BAT) del seno carotídeo mediante la implantación de electrodos[3,4]. Como indica la Dra. Martell, “se trata de una estimulación reversible de respuesta inmediata[5] y, contrariamente a como sucede en la denervación renal, dosis-dependiente[5], pudiendo variarse la amplitud e intensidad de esta estimulación y dividirse en varios periodos para adaptarla a la PA que esté presentando el paciente en todo momento”.

Los estudios[6] han demostrado la eficacia de la BAT a la hora de reducir no solo la PA periférica, sino también la presión central, el índice de aumento y la velocidad de onda de pulso en pacientes con HTAR, sugiriendo un fuerte potencial para disminuir su riesgo cardiovascular. Es más; la BAT también induce una reducción del trabajo cardiaco[7]. En este contexto, mientras la denervación renal se encuentra contraindicada en el embarazo y en pacientes con arteriopatías renales y/o insuficiencia renal avanzada y requiere la presencia de varias arterias renales principales de pequeño diámetro, la estimulación con Barostim Neo™ solo se encuentra contraindicada en caso de estenosis carotidea > 50% –pudiendo en esta situación implantarse el electrodo en la carotídea contralateral– o placas ulceradas.

Caso clínico 1

Varón de 59 años con HTAR de 20 años de evolución. Tras amplio despistaje de causa secundaria, se diagnostica HTAR de etiología multifactorial –entre otras causas, desregulación del sistema autónomo y activación del SNS–. A pesar de recibir tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos, presenta un mal control de la HTA, por lo que es sometido a una denervación de ambas arterias renales en noviembre de 2014. Transcurridos 24 meses desde la intervención, el paciente presenta unas cifras de PA de 190/105 mmHg.

Entre otras comorbilidades, el paciente presenta cardiopatía isquémica crónica y un historial de cuatro infartos agudos de miocardio; hipercolesterolemia familiar heterocigota; y síndrome de apneas-hipopneas del sueño leve. El último cateterismo coronario realizado data de octubre de 2017 con una coronaria derecha proximal con una obstrucción del 90% y circunfleja ocluida en descendente posterior, por lo que se prescribe tratamiento antiagregante. Además, el paciente presenta insuficiencia cardiaca (IC) clase III de la NYHA, con FEVI < 30% de origen isquémico e hipertensivo, por lo que se decide implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) transvenoso.

El último MAPA muestra una PA media de 24 horas de 173/105 mmHg, una frecuencia cardiaca (FC) de 88 latidos por minuto (lpm) y un patrón non dipper. Como refiere el Dr. Fernando Jaén Águila, de la Unidad de HTA y Riesgo Vascular del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, “los resultados indican una sobreestimulación del sistema nervioso autónomo. Además, la respuesta parcial de la denervación sugiere que el tono simpático tenía un papel fundamental en la refractariedad. Por ello, nos planteamos la BAT. De hecho, una de las indicaciones de esta terapia es que la denervación previa no haya sido eficaz”.

El paciente es sometido en noviembre de 2018 a la implantación de Barostim Neo™ con doble indicación de IC y HTAR –primer caso en España–. La estimulación induce un descenso de la PA –206/126 mmHg– y de la FC –107 lpm– basales hasta unas cifras de 137/81 mmHg y 74 lpm, “unos resultados –indica el Dr. Jaén– que nos muestran una respuesta real, con una reducción de más del 12% en la FC y de más de 20 mmHg en la PA”.

El paciente portaba un DAI, por lo que se evaluó el posible riesgo de interferencia con el dispositivo Barostim Neo™: aumento de la sensibilidad del DAI, lo que permitió la detección de un sensado, sobre todo en el electrograma monopolar, que no interfería con la estimulación del BAT. Por tanto, ambos dispositivos son totalmente compatibles y seguros.

Finalmente, el dispositivo Barostim Neo™ se activa en consulta a los 10 días de la intervención, momento en el que la lesión quirúrgica ya ha cicatrizado. Un dispositivo cuyo programa permite aumentar progresivamente la estimulación de los barorreceptores hasta lograr unos objetivos de PA y FC adecuados sin que el paciente experimente ninguna molestia. El resultado es que partiendo de una PA de 184/128 mmHg y 94 lpm, el paciente abandona la consulta con unas cifras de 161/112 mmHg y 89 lpm y una reducción de su medicación antihipertensiva.

En definitiva, y como han constatado los estudios, el empleo de Barostim Neo™ es seguro en el abordaje de la IC y la HTAR y mejoran la calidad de vida de los pacientes[8-10]. Tal es así que, como destaca el Dr. Jaén, “las guías indican que estos dispositivos, si bien no pueden emplearse de forma rutinaria y no van a inducir una curación de los pacientes, constituyen unas herramientas fundamentales para ofrecer un control adecuado de la PA y una reducción de la medicación en pacientes complejos”.

Caso clínico 2

Mujer 39 años con alergia a látex y polen, asma extrínseca sin reagudizaciones en los últimos 5 años, hiperreactividad bronquial con atenolol e intolerancia a hidralicina y moxonidina que desarrolló diabetes gestacional en 2014 sin HTA gestacional. Sin antecedentes familiares de HTA y normotensa, sufre en diciembre de 2015 un traumatismo craneoencefálico con síncope que deriva en una elevación de la PA controlable con monoterapia. Sin embargo, al cabo de 12 meses, y a raíz de un proceso gripal, presenta una PA de 220/150 mmHg y taquicardia sinusal de 140-170 lpm sin descompensación hemodinámica. El MAPA muestra una PA media de 24 horas de 170/120 mmHg y un patrón no dipper.

Las pruebas complementarias de despistaje de HTA secundaria ofrecen resultados normales. Tras el hallazgo de dos episodios de hipokalemia asociados a altas dosis de diuréticos, se hace una determinación de renina y aldosterona y se detectan niveles elevados de renina y bajos de aldosterona –CAR: 0,38–. La resonancia abdominal muestra un leve engrosamiento de la vena adrenal izquierda, si bien los valores de cortisol y aldosterona son normales.

La paciente es sometida en febrero de 2018 a una denervación renal por ablación con radiofrecuencia bilateral sin resultados satisfactorios. Se detecta un microadenoma hipofisario en lado izquierdo de aspecto mixto con focos quísticos de dudosa funcionalidad; se descarta patología del bulo raquídeo y del polígono de Willis.

El tratamiento con antihipertensivos a altas dosis, paroxetina y bromazepam resulta en una PA de 170/110 mmHg y una FC de 140 lpm. La adición de Ameride® se asocia a un descenso de la PA –150/106 mmHg– y la FC –110 lpm–, por lo que se suspende el Trandate® y el Elecor® sin que se produzca ningún efecto sobre las cifras de PA.

Finalmente, y tras alcanzar la dosis máxima de Ameride® y observarse una falta de control de la PA, se decide recurrir a la terapia de estimulación de BAT. Como destaca la Dra. Martell, “tras la segunda titulación de intensidad con Barostim Neo™, la paciente presenta unas cifras de PA de 135/80 mmHg y una FC de 85 lpm. Además, el dispositivo no solo indujo, junto al Ameride®, un descenso de la PA, sino que permitió corregir la gran taquicardia sinusal de la paciente, por lo que puede concluirse que la respuesta al tratamiento ha sido muy satisfactoria”.

Cirugía

El sistema Barostim Neo™ consiste en un pequeño electrodo conectado mediante un cable a una batería de pequeño tamaño que se sitúa debajo de la piel. Un sistema, además, que se maneja desde el software de un ordenador, por lo que como explica la Dra. María Teresa Reina Gutiérrez, jefa de Sección del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos, “se trata de una técnica que, si bien requiere de un total de 10 pasos, no resulta nada compleja. De hecho, el único requisito es que la disección de la bifurcación carotidea, dado que se realiza en una zona altamente inervada, sea realizada por un experto”.

Asimismo, y por lo que respecta al mapeo para búsqueda de barorreceptores, se recomienda realizar un marcaje ecográfico previo de la bifurcación carotidea, lo que facilita que la incisión sea, además de superficial, mínima, resultando este aspecto fundamental para preservar la inervación intrínseca de la carótida. Así, y localizados los barorreceptores, se evalúa con el electrodo si la estimulación induce un descenso de la PA y la FC, procediéndose en caso positivo a la fijación del electrodo y la sutura de la arteria.

Finalmente, y una vez colocado el electrodo, se desconecta el cable y se realiza un bolsillo en la cara anterior del tórax de modo subcutáneo o subfascial, tras lo cual se conecta de nuevo el cable a través de un túnel subcutáneo o por detrás del músculo esternocleidomastoideo y se cierran las incisiones. En palabras de la Dra. Reina, “se trata de un proceso técnicamente sencillo para el especialista con cierta experiencia en la bifurcación carotidea, pero algo complejo para el anestesista, pues los anestésicos habituales pueden bloquear la acción del estimulador. En consecuencia, y además de con las medicaciones antiagregante y anticoagulante ya retiradas, el paciente debe llegar al quirófano con antihipertensivos que no induzcan un bloqueo del sistema simpático-parasimpático”.

El procedimiento requiere anestesia general para evitar el dolor y garantizar un estado hemodinámico estable. Como concluye la Dra. Reina, “la cirugía de cuello es bastante confortable. En general, los pacientes se recuperan muy pronto, con muy poco dolor”.

Conclusiones

• Las indicaciones, la implantación y la atención posterior del BAT deben realizarse en centros especializados.
• La implantación debe ir precedida de una evaluación estructurada de los pacientes.
• Los estudios han demostrado la eficacia de la BAT a la hora de reducir la PA periférica, la presión central, el índice de aumento y la velocidad de onda de pulso en pacientes con HTAR, sugiriendo un fuerte potencial para disminuir su riesgo cardiovascular.
• Las guías indican que este tipo de dispositivo constituye una herramienta fundamental para ofrecer un control adecuado de la PA y una reducción de la medicación en pacientes complejos.

Acceda, clicando sobre cada uno de los nombres, a las entrevistas con:

a) Dr. Fernando Jaén b) Dra. Nieves Martell

Bibliografía
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2. Mancia G. Björn Folkow Award Lecture. The sympathetic nervous system in hypertension. J Hypertens. 1997 Dec; 15(12 Pt 2): 1553-65.
3. Lohmeier TE, Irwin ED, Rossing MA, Serdar DJ, Kieval RS. Prolonged activation of the baroreflex produces sustained hypotension. Hypertension. 2004 Feb; 43(2): 306-11. Epub 2004 Jan 5.
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5. Heusser K, Tank J, Engeli S, Diedrich A, Menne J, Eckert S, Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients. Hypertension. 2010 Mar; 55(3): 619-26. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.140665. Epub 2010 Jan 25.
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