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Especialidades / Cáncer / Renal

Fecha de publicación: 3 julio, 2017 / Fecha de Modificación: 28 agosto, 2017

Avanzando en la personalización del tratamiento del cáncer renal

Doctor Daniel Castellano, oncólogo médico del Hospital Doce de Octubre de Madrid

Redacción Farmacosalud.com

El tratamiento del cáncer renal ha dado un vuelco significativo en los últimos 10-12 años, sobre todo con la llegada de los nuevos fármacos antiangiogénicos, entre los que destacan especialmente los inhibidores de tirosina-kinasa. “Fundamentalmente, hemos conseguido un aumento significativo de la supervivencia libre de progresión que, con el tiempo, entendemos que ha dado paso a una mayor supervivencia global en la mayoría de nuestros pacientes”, sostiene el doctor Daniel Castellano, oncólogo médico del Hospital Doce de Octubre de Madrid, quien no esconde su optimismo a la hora de valorar los recursos farmacológicos de los que se dispone actualmente frente al tumor maligno de riñón. De hecho, “hoy en día contamos con la posibilidad de hacer una secuencia terapéutica” es decir, “vamos utilizando fármacos según fracasan algunos de ellos” (se enlaza un fármaco detrás de otro tras un fallo terapéutico), precisa.

La terapia personalizada en cáncer renal está muy vinculada a la angiogénesis tumoral. A pesar de la inexistencia de biomarcadores específicos que permitan hacer una selección exclusiva de acuerdo a alguna mutación o alteración molecular, sí se sabe que estos pacientes tienen mutada la vía angiogénica, y en este sentido “los antiangiogénicos han funcionado de forma brillante”, asegura el doctor Castellano.

Varios medicamentos aprobados en los últimos años
En los últimos 10 años destaca la aprobación de varios fármacos para el tratamiento del tumor renal:

-Sorafenib, sunitinib, pazopanib
-Temsirolimus, everolimus (inhibidores de la vía mTOR)
-Bevacizumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el VEGF)

Usar todos estos fármacos de una manera secuencial ha permitido, en general, “personalizar un tratamiento -señala el doctor-. Esto, al fin y al cabo, impacta obviamente en la supervivencia global y hoy en día vemos en nuestras consultas a pacientes que son largo-respondedores a muchos de estos fármacos”.

Los tratamientos en primera y segunda línea
A modo de tratamiento en primera línea para el cáncer de riñón, figuran sunitinib y pazopanib. También tiene aprobación bevacizumab, en este caso asociado a interferón, si bien “interferón añadía su mayor perfil de toxicidad y probablemente generaba un coste adicional”, lo que comportó que “fuese una opción terapéutica no muy válida”, aduce el experto. Según Castellano, la elección entre los dos primeros fármacos dependerá del perfil de los enfermos o bien del “feeling” que el investigador tenga por cada uno de esos medicamentos. En la práctica clínica actual, el porcentaje de uso de sunitinib ronda el 60%, mientras que el de pazopanib oscila entre el 30 y el 40%.

En lo concerniente a la segunda línea de tratamiento para el cáncer de riñón, hasta ahora se contaba con axitinib, un inhibidor del factor de crecimiento vascular, y everolimus, un inhibidor de mTOR. Pero los dos últimos años han sido terreno abonado para los avances terapéuticos en este ámbito, tal y como lo demuestra la aparición de dos estudios randomizados que presentan “una evidencia científica muy sólida”, hasta el extremo de que uno “incluso abre una puerta a nuevas terapias como es la inmunología”, resalta el oncólogo: “Nivolumab es un fármaco que ya tiene un camino y un desarrollo en otros tumores sólidos, pero en cáncer renal ahora ha demostrado beneficio en segunda línea tras fallo a un TKI previo. ¿Por qué hablamos de beneficio? Porque probablemente es el primer estudio que llega a este escenario y que demuestra beneficios en supervivencia global”.

La otra investigación se centra en un TKI (inhibidor de la tirosina-kinasa) llamado cabozantinib, un fármaco más selectivo y diferenciado de los TKI usados en primera línea. En concreto, cabozantinib es un inhibidor dual de c-MET y VEGFR “y eso probablemente le da ese plus que ha permitido que este estudio también demuestre beneficios en supervivencia global en segunda línea”, indica. El especialista, asimismo, apunta como novedad a lenvatinib, un TKI que también es dual al inhibir por una parte VEGFR y por otra el factor de crecimiento fibroblástico.

Las grandes ventajas de la inmunoterapia
La inmunoterapia ha evidenciado una mayor supervivencia en los pacientes con tumor renal. El estudio CheckMate 025  -en el que se comparaba nivolumab frente a everolimus- ha permitido dar a nivolumab la indicación de tratamiento en segunda línea. Esta terapia inmunológica presenta tres ventajas:

a) Beneficios en supervivencia global que hasta ahora no se habían visto.
b) Buena tolerancia, ya que la ‘inmuno’ se basa en la acción de anticuerpos monoclonales de administración intravenosa que no generan problemas locales de administración, y además son fármacos muy bien tolerados.
c) Mayor aporte de calidad de vida para el enfermo

Si tenemos en cuenta “el escenario en el que nos movíamos” con respecto a “los inhibidores de tirosina-kinasa, que mal que mal tenían un porcentaje no muy significativo pero sí de cierta toxicidad”, la irrupción de la inmunoterapia “ha traído cierto alivio -por llamarlo así- a nuestros pacientes”, en tanto que pueden “recibir una terapia eficaz, tolerante y que aporta esencialmente calidad de vida”, describe el doctor Castellano. “Esto, obviamente, ha encendido un mecanismo de desarrollo de fármacos de inmunoterapia que, como suele ocurrir en la investigación clínica, es fácilmente trasladable a fases más tempranas de la enfermedad”, añade.

La ‘inmuno’ presenta también grandes expectativas
Según el facultativo, hoy en día ya hay en marcha unos 5-6 estudios que están evaluando la inmunoterapia en primera línea. Uno de ellos compara la combinación de dos nuevos inmunoterápicos, en este caso nivolumab -un anti PD-1- más ipilimumab -un anti CTLA-4-. Ipilimumab ya tiene también indicación en otros tumores sólidos. “Parece que esta combinación aportaría mayor eficacia. Esto hoy en día se está comparando, obviamente, con el estándar, que en este caso es sunitinib”, refiere el oncólogo, para quien este estudio podría posicionar la inmunoterapia “más tempranamente”, o sea, “en primera línea”, lo que podría aportar “todavía mayor supervivencia a los pacientes”.

¿Así pues, estas nuevas terapias permitirán cronificar el cáncer renal? El doctor Castellano contesta que, lógicamente, sería mucho más preferible “curar que cronificar”, pero también es cierto que por el momento ya “es muy válido poder tratar a los pacientes con el mayor arsenal terapéutico posible” y que ello “les permita vivir el mayor tiempo posible”. El experto piensa que la investigación que se dedica y que se dedicará a la ‘inmuno’ servirá para intentar descifrar aquel “porcentaje pequeño, por llamarlo así, pero yo creo que importante de pacientes que podríamos pensar que pueden curarse”.

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