Redacción Farmacosalud.com

Los responsables de Unidades de Retina de 11 hospitales españoles han elaborado un consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con edema macular diabético (EMD) con el fin de proporcionar a los oftalmólogos unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y en su propia experiencia clínica. En el nuevo documento, titulado ‘Challenges in Diabetic Macular Edema Management: An Expert Consensus Report’, se destacan una serie de biomarcadores inflamatorios que han demostrado valor predictivo y pronóstico sobre la respuesta al tratamiento en el paciente que sufre EMD, por lo que se recomienda su utilización. Entre esos indicadores estarían los quistes en la retina, fluido subretiniano, presencia de edemas con más volumen y/o grosor y puntos hiperreflectivos.

Un biomarcador es cualquier factor o característica que pueda ser objetivamente medible y que sea indicador de un proceso biológico, patológico o respuesta a un tratamiento. En el manejo del EMD, la herramienta más usada para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes es la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), que proporciona imágenes de alta calidad en muy poco tiempo. Por este motivo, lo ideal es encontrar biomarcadores relacionados con las imágenes obtenidas en este tipo de pruebas, presentes en la práctica clínica habitual y cuya realización está al alcance de todos los centros oftalmológicos.

Indicadores pronósticos y predictivos
Los biomarcadores son de dos tipos: los pronósticos y los predictivos. “Los pronósticos están relacionados con la evolución natural de la enfermedad y nos indican, por ejemplo, la capacidad de la mácula de recuperar visión o no, según sea su estado en el momento de su evaluación. Los predictivos se relacionan con una posible respuesta a un tratamiento en particular”, detalla la Dra. Patricia Udaondo, coautora del consenso y facultativa del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe y de la Clínica Aiken (Valencia).

Los biomarcadores pronósticos más importantes se vinculan con el daño estructural de la mácula, como puede ser la alteración de la capa de los fotorreceptores o las capas internas de la retina (esta última conocida como DRIL por sus siglas en inglés).

Por otro lado, cabe precisar que el tratamiento principal para el edema macular diabético se lleva a cabo mediante inyecciones intravítreas de medicamentos. Dentro de esos fármacos hay dos familias: los fármacos inhibidores del factor vascular endotelial (VEGF) y los corticoides. Dado que la diabetes y el EMD tienen un componente inflamatorio importante -expone la facultativa-, “por el momento los biomarcadores de OCT más importantes” son los asociados con aquel predominio del componente inflamatorio que orientaría hacia una terapia con corticoides, por ser la que permitiría lograr “una mejor respuesta en términos de eficacia” si se la compara con los inhibidores del VEGF. “Entre estos biomarcadores destacamos la presencia del fluido subretiniano, la presencia de quistes en la retina (sobre todo si contienen material hiperreflectivo en su interior), los edemas con más volumen y/o grosor y la presencia de puntos hiperreflectivos, que se cree que se vinculan con la activación de la microglia. Estos biomarcadores se han correlacionado con la mayor expresión y presencia de citoquinas inflamatorias como el ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular), y IL-6 (interleukina 6)”, señala la Dra. Udaondo.

Hallazgos en la OCT, edad y estado del cristalino
Con todo esto, y según los hallazgos (biomarcadores) obtenidos en la OCT de un paciente, se puede sospechar o confirmar -en el peor de los casos- si hay un mal pronóstico por haber un daño estructural en la retina. También se puede determinar si un tratamiento puede ser más eficaz que otro en caso de que predomine el componente inflamatorio.

“Si bien es cierto que, aparte de los hallazgos en la OCT, se deben tener en cuenta otros factores como la edad o el estado del cristalino para indicar finalmente un tratamiento u otro, los biomarcadores son muy útiles para el manejo del EMD y, por ello, esperamos que aparezcan nuevos indicadores de este tipo que nos ayuden a perfilar aún más y a personalizar las terapias en cada caso, con el fin de obtener los máximos resultados posibles en cualquier intervención que hagamos”, sostiene la experta.

VII edición del Simposio Readyt
Así las cosas, la VII edición del Simposio Readyt -evento referente en oftalmología organizado por Allergan an AbbVie Company- ha reunido recientemente a más de 200 especialistas en retina para intercambiar conocimientos y nuevas fórmulas con los que mejorar la atención de los pacientes con patologías como el edema macular diabético, una de las principales causas de ceguera irreversible¹. Los participantes en la reunión han coincidido con la Dra. Udaondo a la hora de resaltar la importancia de los biomarcadores inflamatorios en el proceso de selección de la estrategia terapéutica más adecuada, ya que han demostrado su valor predictivo y pronóstico sobre la respuesta al tratamiento por parte del enfermo^2,3. En el encuentro, asimismo, se ha llegado a la conclusión de que la combinación de las prácticas de sala ‘limpia’ y acto único, junto con el uso de fármacos de mayor duración que logran reducir el número de inyecciones y visitas, son claves para los sujetos con EMD y los servicios de oftalmología⁴.

“Estamos comprometidos en mejorar la calidad de vida de las personas que sufren enfermedades oculares. Por ello, promovemos reuniones como Readyt, que ofrece una oportunidad para que especialistas en retina intercambien conocimientos, retos e ideas que permitan reducir el impacto de las enfermedades de la retina, como el edema macular diabético”, remarca Belén López, directora de Comunicación y Pacientes de AbbVie España.

Actualmente, cerca del 7% de las personas con diabetes sufren EMD en España⁵. “Es conocida la causalidad multifactorial de la retinopatía diabética y en concreto del edema macular diabético, en donde el componente inflamatorio juega un papel muy importante”, aduce el Dr. Enrique Cervera, jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital General de Valencia. Las lesiones que provoca esta afección inflamatoria en la visión pueden ser irreversibles, siendo por ello necesario implementar un tratamiento con la mayor prontitud para evitar en la medida de lo posible la pérdida de visión, y conseguir en paralelo ganar años de salud visual. El tratamiento de referencia del EMD es la terapia intravítrea, una técnica a base de inyecciones que busca disminuir el nivel de edema y prevenir la afectación en la visión.

Un 40% de individuos no respondedores o respondedores subóptimos
El avance en las técnicas de imagen ha permitido conocer mejor el mecanismo de acción y los mediadores implicados en cada paciente en concreto, lo que facilita poder individualizar el tratamiento. Hay cerca de un 40% de individuos no respondedores o que son respondedores subóptimos a la terapia basada en antiangiogénicos, por lo que es necesario enfocarse en la individualización del tratamiento para ofrecer una adecuada solución que posibilite lograr los mejores resultados y evitar una pérdida de visión irreversible en las personas afectas de edema macular diabético⁶. Por ello, analizar la presencia de biomarcadores inflamatorios cuando se revisa la OCT de los pacientes podría permitir la individualización del abordaje terapéutico y seleccionar el tratamiento con el implante intravítreo de dexametasona (OZURDEX)⁷.

“Puede haber factores que nos indiquen que el tratamiento con corticoides puede ser más beneficioso si se emplea desde fases muy precoces de la enfermedad”, manifiesta el Dr. Javier Zarranz-Ventura, especialista sénior en Oftalmología en el Hospital Clinic de Barcelona e Investigador R3A en el IDIBAPS (Instituto de Investigaciones Biomédicas). “Por ello, es esencial realizar un análisis de biomarcadores inflamatorios a través de la OCT que permita determinar cuál es el tratamiento más adecuado para cada paciente”. Además del tipo de edema macular, la personalización de la terapia también recoge aspectos como la seguridad sistémica, el concepto de ‘otras características oculares’ y la adherencia a la terapia intravítrea.

“Las guías de práctica clínica y los protocolos de tratamiento internacionales nos indican qué tratamientos hay que utilizar en cada caso. Lo que ocurre es que luego está la práctica en la vida real, donde, por ejemplo, te encuentras a pacientes que no responden adecuadamente a la medicación o que no pueden venir a las consultas con regularidad, resultando clave, por esta razón, individualizar la terapia. Se debe contar con distintas opciones terapéuticas. Esto nos permite elegir la terapia que ofrezca al paciente el menor número de inyecciones posible y con la mejor ganancia visual posible, sin perjuicio de su seguridad," relata Zarranz-Ventura.

Apuesta por la sala ‘limpia’ y el acto único
Los oftalmólogos recomiendan la implementación de la sala limpia y el acto único para aliviar el impacto de la administración del tratamiento en los pacientes. En este sentido, la combinación de estos dos recursos, junto con el uso de fármacos de mayor duración que logren reducir el número de inyecciones y visitas, son claves para los enfermos y los servicios de oftalmología, los segundos servicios más saturados^8,9. Este hecho cobra más relevancia en los últimos años, en los que la saturación asistencial en Atención Primaria ha supuesto un reto para el sistema sanitario¹⁰.

La sala limpia es una estancia acondicionada que garantiza un espacio totalmente adaptado y seguro para aplicar la terapia intravítrea, práctica que evita la entrada en quirófano. Administrar en este tipo de sala todo el tratamiento intravítreo, tanto anti-VEGF como implante IV de dexametasona, cumpliendo las medidas de esterilidad, es un procedimiento tan seguro como realizarlo en un quirófano^11,12. Según el Dr. Cervera, “la sala limpia ofrece innumerables ventajas, entre las que se incluyen mayor rapidez, comodidad y eficiencia, lo que conlleva menores esperas para el paciente y por tanto menor ansiedad y estrés”.

Para manejar eficazmente el proceso asistencial en este espacio deben implementarse fórmulas de gestión y atención a los enfermos que sean ágiles y eficaces como, por ejemplo, el acto único. El acto único es una nueva manera de gestionar la consulta con el sujeto aquejado de edema macular diabético. Consiste en atenderle en una única visita. El objetivo es ofrecer una visita integral en la que se realice el seguimiento de estos pacientes, incluyendo una evaluación exhaustiva de la evolución de la enfermedad y la respuesta a la terapia intravítrea que dé lugar a una toma de decisión rápida en relación a la individualización del tratamiento. Un proceso que antes requería de varias visitas y que ahora permite reducir tanto los traslados del paciente y sus familiares o acompañantes, como el número de citas totales.

Todo ello posibilita realizar un seguimiento estrecho de los diabéticos, quienes ven mejorada su calidad de vida al tiempo que pueden mantener un estilo de vida activo. Asimismo, se favorece la adherencia al tratamiento y se optimiza “el flujo de atención de pacientes en los servicios de oftalmología”, agrega el Dr. Cervera.

Referencias
1. IDF (International Diabetes Federation) - The diabetic Retinopathy Barometer Report: Global Findings (www.drbarometer.com)
2. Haritoglou C, Maier M, Neubauer AS, Agustín AJ, Current concepts of pharcotherapy of diabetic macular edema. Expert Opin Pharmacother. 2021;21(4)467-475 doi:10.1080/14656566.2020.1713093
3. Udaondo P, Adan A, Arias-Barquet L, et al. Challenges in diabetic macular edemamanagement: an expert consensus report. Clinical Ophtalmology 2021:15 3183-3195
4.Sivaprasad S et al. Impact of injection therapy on retinal patients with diabetic macular edema or retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2016;10:939–946
5. Fundación Retina Plus. Informe sobre la Ceguera en España. 2012. Disponible en: https://www.seeof.es/archivos/articulos/adjunto_20_1.pdf Último acceso: marzo 2022
6. Gonzalez VH. et al. Early and Long-Term Responses to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy in Diabetic Macular Edema: Analysis of Protocol I Data. Am J Ophthalmol. 2016;172:72-79
7. Cervera E, Ándres-Nogales F, Armada F, Arias L, Oyaquez I, Martínez C. Análisis de impacto presupuestario del implante intravítreo de dexametasona para el tratamiento del edema macular diabético. Farmacia Hospitalaria 2018. Vol. 42 Nº 6 244 – 250
8. Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS). Sistema información de Atención Especializada (SIAE)
9. Ministerio de Sanidad “Sistema de Información sobre Listas de Espera en el Sistema Nacional de Salud” 2020
10. Batalla Martinez C, Gené Badiaa J, Mascort Roca J ¿Y la Atención Primaria durante la pandemia? Aten Primaria. 2020; 52(9):598-599
11. María del Pino Cidad-Betegón, Félix Armadá-Maresca, Gloria Amorena- Santesteban, Javier Coca-Robinot, Oriana D'Anna-Mardero, Irene de la Rosa-Pérez, Beatriz Manzano-Muñoz, Jesús García-Martínez, Mónica Asencio-Durán & Gema Casado-Abad (2020) Can the dexamethasone intravitreal implant Ozurdex be safely administered in an out-of-operating room setting?, Journal of Drug Assessment, 9:1, 66-71, DOI: 10.1080/21556660.2020.1742723.
12. Tarragó R, Olea JL, Ramírez C, Escudero L. Endophthalmitis after intravitreal injections. Incidence, management and prognosis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017 Mar;92(3):107-111. English, Spanish. doi: 10.1016/j.oftal.2016.09.006. Epub 2016 Nov 7. PMID: 27832911.