Redacción Farmacosalud.com

La importancia del diagnóstico precoz del primer episodio depresivo para el mejor pronóstico de la enfermedad, su evaluación y afrontar los síntomas cognitivos desde el primer momento y el manejo compartido de la depresión son los principales temas tratados en la presentación del texto ‘Abordaje compartido de la depresión. Documento multidisciplinar’, por parte de sus coordinadores científicos, los Drs. Miquel Roca, catedrático de Psiquiatría en la Universidad de las Islas Baleares, y Enric Aragonès, médico de atención primaria en el Centro Constantí de Tarragona, en colaboración con la compañía Lundbeck.

El abordaje compartido de la depresión implica el diseño conjunto de planes de tratamiento individualizados para cada paciente donde se establezcan objetivos y procedimientos comunes, se definan las responsabilidades de cada nivel asistencial y se facilite el acceso de los profesionales implicados a la información relevante sobre la salud y el proceso clínico del enfermo.

Facilitar psicoeducación al paciente y sus familiares
El reto está en situar al paciente en el centro del proceso y en integrar las diferentes formas de trabajo de los médicos de familia y los especialistas en psiquiatría. Como detalla el Prof. Miquel Roca, “se trata de coordinar las intervenciones de todos los profesionales implicados en el proceso asistencial, no solo ofreciendo tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, sino facilitando psicoeducación al paciente y sus familiares, involucrando al paciente en el seguimiento clínico, mejorando la adherencia al tratamiento y facilitando un mejor seguimiento del paciente”.

“En nuestro país existen desde hace tiempo diferentes aproximaciones a la coordinación entre atención primaria y salud mental, pero no se ha desarrollado de forma relevante el concepto de manejo clínico compartido y, en muchos casos, no logra superarse un abordaje superpuesto o compartimentado para llegar a un genuino abordaje ‘compartido’”, explica el Dr. Enric Aragonès, quien también afirma que “en un ámbito más científico que asistencial se han desarrollado modelos de atención colaborativa para la depresión donde, además del médico de familia y el psiquiatra, se introducen nuevos roles profesionales en el equipo terapéutico (por ejemplo, la enfermera actuando como care manager), y se potencia el papel del propio paciente en el manejo de su enfermedad. La eficacia de estos modelos está bien establecida en ensayos clínicos y cabría recomendar su implementación”.

Así, el abordaje compartido de la depresión es una intervención que ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento habitual para mejorar los resultados terapéuticos en los pacientes con depresión[1-4]. Desde una perspectiva biopsicosocial, la atención compartida proporciona a los pacientes el manejo integrado de la comorbilidad, la accesibilidad y la continuidad de la atención, que son elementos característicos de la atención primaria, combinadas con los beneficios de la atención especializada[5,6].

Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente en el manejo de su salud
“Los beneficios de un abordaje compartido para el paciente radican en que éste va a recibir la mejor atención por el profesional que mejor pueda responder a sus necesidades en cada momento, recibirá una atención integral para sus problemas de salud (para la depresión, por supuesto, y también para otros problemas físicos o sociales concomitantes), y se potenciará su autonomía y responsabilidad en el manejo de su salud. En un plano más concreto, se planificará un seguimiento sistemático de la evolución clínica y se ajustará el tratamiento en función de la respuesta obtenida, se promoverá la continuidad asistencial y la adherencia al tratamiento y se establecerán planes para prevenir las complicaciones de la depresión, como las recurrencias o la cronificación”, opina el médico de atención primaria Enric Aragonès.

El diagnóstico de un primer episodio depresivo, su caracterización precisa y la identificación de su gravedad es un elemento crucial de cara a establecer un plan de tratamiento individualizado que incluya el manejo compartido y un pronóstico a medio/largo plazo. Para el Prof. Roca, “el primer diagnóstico es también esencial en los trastornos afectivos. El estigma, las barreras a consultar por un cuadro psicopatológico, entre otras razones, retrasan en numerosas ocasiones este diagnóstico. Acostumbra a ser el médico de atención primaria quien lo detecta y trata en numerosos casos, salvo que existan comorbilidades, trastornos de personalidad, consumo de tóxicos o riesgo de suicidio, por poner algunos ejemplos, que puedan sugerir ya la necesidad de una interconsulta psiquiátrica”.

Diagnosticar la depresión puede ser complicado, reconocen los expertos, “especialmente en atención primaria, porque en muchos casos el cuadro depresivo es poco expresivo y difícil de diferenciar de situaciones de malestar emocional que no son estrictamente patológicas. Más aún, muchos pacientes con depresión manifiestan principalmente síntomas somáticos: dolor, fatiga, mareos, etc., mientras que los síntomas afectivos subyacen en un segundo plano”, explica Aragonès, también investigador en el IDIAP Jordi Gol en Barcelona. Sin embargo, tal y como manifiesta Roca, “sabemos que el diagnóstico y tratamiento precoz mejora el pronóstico y disminuye las complicaciones a medio y largo plazo, de ahí su importancia. Y es el médico de atención primaria quien mejor puede establecer su diagnóstico, el diagnóstico diferencial, y valorar la necesidad o no de una consulta psiquiátrica, por lo que es necesario incrementar los recursos de primaria”.

Objetivo terapéutico: remisión y recuperación funcional
La remisión es el objetivo primario del tratamiento de la depresión, es decir, lograr la desaparición de los síntomas depresivos y la recuperación del funcionamiento del sujeto afectado en el ámbito personal, familiar, laboral… “Esto es importante por dos motivos: primero, porque sin remisión persiste el impacto negativo de la depresión en la vida del paciente, y segundo, porque aun consiguiendo mejoras significativas, si persisten síntomas residuales o limitaciones funcionales, aumenta el riesgo de recaídas, recurrencias y cronificación”, asegura el Dr. Aragonès.

“A pesar de ello, en un primer intento de tratamiento con un antidepresivo de primera línea se suele alcanzar la remisión en un tercio de los pacientes aproximadamente, cifra que puede llegar hasta el 70% tras una estrategia proactiva de monitorización de la evolución y ajuste del tratamiento en función de la respuesta”, puntualiza Aragonès, miembro a su vez del Grupo Semfyc de Salud Mental. Por tanto, el tratamiento precoz optimizado, centrado en las necesidades particulares de la persona, es esencial para conseguir los mejores resultados en cada paciente.

Síntomas cognitivos, parte nuclear de la depresión
En la depresión no solo aparece sintomatología afectiva o física, sino que entre un 20 y un 60% de los pacientes muestran diferentes alteraciones en las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, entre otros dominios cognitivos. Existen alteraciones cognitivas en la mitad de las muestras de pacientes con primeros episodios y algunas de estas alteraciones persisten al alcanzar la remisión clínica[7-9].

La evaluación de los trastornos afectivos, hasta hace años, ha priorizado las alteraciones del estado de ánimo o la anhedonia, síntomas cruciales en el problema depresivo, como son la disminución del umbral al dolor, las alteraciones del sueño o del apetito, etc. “De manera progresiva hemos visto como los pacientes, muchas veces con buena respuesta a los tratamientos, se quejaban de problemas de concentración, de memoria, de pensamiento enlentecido… La cognición ha acabado por convertirse en un síntoma nuclear de la depresión por su mejor detección por parte de los profesionales y por la propia insistencia de los pacientes en que, incluso con mejoría clínica, los síntomas de la cognición seguían presentes”, explica el Prof. Miquel Roca, miembro de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (Rediapp).

Los síntomas cognitivos están presentes hasta en un 85-94% durante la duración del episodio depresivo y en un 39-44% durante los períodos de remisión, según algunos estudios[10], y tienen un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes. Los síntomas cognitivos que los afectados refieren como los de mayor impacto en su calidad de vida son “frecuentes olvidos, dificultad de concentración, menor rapidez de respuesta, indecisión... Es fácil deducir que, si estos son los síntomas, su repercusión en numerosísimas actividades tiene un impacto enorme no solo en la calidad de vida sino también en el ámbito profesional y laboral”, sostiene Roca.

Realizar preguntas orientativas sobre las funciones cognitivas
Además, diversos trabajos parecen indicar que con cada episodio se da una disminución progresiva de la función cognitiva y que el nivel de funcionamiento cognitivo se relaciona con el número de episodios depresivos previos[11,12]. Los signos cognitivos constituyen los síntomas residuales más comunes, y la respuesta y la remisión clínica no evitan su presencia[10]. Para la correcta identificación de los síntomas cognitivos, “se pueden realizar preguntas orientativas sobre las funciones cognitivas, y la mayoría de profesionales ahora las realizan. Sucede que una evaluación cognitiva que permita perfilar de manera más estricta cuáles son estas alteraciones requiere una evaluación neuropsicológica compleja, que consume mucho tiempo y una cierta especialización en la administración de estos cuestionarios. Este es el factor que menos facilita la identificación”, asegura el Prof. Roca, también vinculado al Hospital Juan March de Palma de Mallorca.

‘Abordaje compartido de la depresión’ es un documento multidisciplinar que cuenta con el apoyo e involucración de seis sociedades científicas, tanto especializadas en Psiquiatría como de Atención Primaria: Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG), Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

Referencias
1. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Galicia (avalia-t); 2014.
2. Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD006525.
3. Aragonès E, Piñol JL, Caballero A, López-Cortacans G, Casaus P, Hernández JM, et al. Effectiveness of a multi-component programme for managing depression in primary care: a cluster randomized trial. The INDI project. J Affect Disord 2012;142:297-305.
4. Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E, Piñol JL, Caballero A, Salvador-Carulla L, et al. Costeffectiveness analysis of a collaborative care programme for depression in primary care. J Affect Disord 2014;159:85-93.
5. Byng R, Norman I, Redfern S, Jones R. Exposing the key functions of a complex intervention for shared care in mental health: case study of a process evaluation. BMC Health Serv Res 2008;8:274.
6. Jayabarathan A. Shared mental health care. Bringing family physicians and psychiatrists together. Can Fam Physician 2004;50:341-6.
7. Roca M, Monzón S, Vives M, López-Navarro E, García-Toro M, Vicens C, et al. Cognitive function after clinical remission in patients with melancholic and non-melancholic depression: a 6 month followup study. J Affect Disord 2015;171:85-92.
8. Ahern E, Semkovska S. Cognitive functioning in the First Episode of Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Neuropsychology 2017;31(1):52-72.
9. Lee RS, Hermens DF, Porter MA, Redoblado-Hodge MA. A meta-analysis of cognitive deficits in first – episode Major Depressive Disorder. J Affect Disord 2011;140:113-24.
10. Conradi HJ, Ormel J, De Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med 2011;41:1165-74.
11. Sweeney JA, Kmiec JA, Kupfer DJ. Neuropsychologic impairments in bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitive battery. Biol Psychiatry 2000;48:674-84.
12. Gonda X, Pompili M, Serafini G, Carvalho AF, Rihmer Z, Dome P. The role of cognitive dysfunction in the symptoms and remission from depression. Ann Gen Psychiatry 2015;14:27.