Redacción Farmacosalud.com

Números cantan. El primer gran estudio de evidencias basadas en la práctica clínica real en el que se evalúa el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa en personas con diabetes tipo 2 tratadas con los novedosos iSGLT-2, revela que estos fármacos reducen un 51% todas las causas de mortalidad y un 39% el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. El doctor Dídac Mauricio, médico del Servicio de Endocrinología y Nutrición y CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona, en Barcelona), cree que “sería muy atrevido" por su parte afirmar que estos datos consagran definitivamente a los iSGLT-2 como el gran descubrimiento farmacológico del siglo XXI contra la diabetes tipo 2, sobre todo “teniendo en cuenta que sólo han transcurrido 17 años de este siglo”. A su juicio, “es muy probable que durante este siglo se produzcan avances tanto o más importantes como los que nos ocupan en este momento en el campo de la diabetes mellitus. Sin embargo, los resultados que se están obteniendo con este grupo de fármacos en ensayos y con este estudio de práctica real son realmente muy impactantes. Por ello, al menos, podemos afirmar que se trata del grupo de fármacos hipoglucemiantes con mayor proyección de futuro en cuanto a la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus tipo 2. Debemos recordar que éstas son la causa principal de la mortalidad precoz e incrementada que presentan las personas afectadas”.

La compañía AstraZeneca ha dado a conocer los resultados de CVD-REAL, el primer gran estudio de evidencias basadas en la práctica clínica real (Real World Evidence, RWE por sus siglas en inglés) en el que se evalúa el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tratados con una nueva clase de medicamentos para la diabetes, los denominados inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (más conocidos como iSGLT-2, por sus siglas en inglés)[1]. El estudio se ha presentado en el marco del 66º Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado en Washington (Estados Unidos).

“Los datos de CVD-Real revelan estos resultados tan destacables”
CVD-REAL evalúa los datos de más de 300.000 pacientes, de los cuales el 87% no tenían antecedentes previos de enfermedad cardiovascular. Los datos han demostrado que, en esta amplia población de pacientes con DM2, el tratamiento con iSGLT-2 -Forxiga (dapagliflozina), canagliflozina, empagliflozina- reduce las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 39% (p<0,001) y de muerte por cualquier causa en un 51% (p<0,001) en comparación con otros medicamentos para la diabetes tipo 2. En el criterio de valoración combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa, la reducción fue de un 46% (p<0,001)[1].

“Los datos del estudio CVD-Real revelan estos resultados tan destacables. El estudio comparó más de 150.000 pacientes con diabetes tipo 2 tratados con este grupo de fármacos con otro grupo de igual número en tratamiento con otros fármacos hipoglucemiantes. Se trataba de pacientes cuyos datos se obtuvieron de bases de datos de práctica real de varios países. Se comprobó que los enfermos tratados con los 3 fármacos iSGLT-2 disponibles (dapagliflozina, empagliflozina o canagliflozina) presentaban en el seguimiento menor frecuencia de muerte por cualquier causa, y también de hospitalización por insuficiencia cardíaca con la magnitud de reducción que ustedes mencionan”, señala el doctor Mauricio.

“Se debe destacar también -argumenta el experto- que el diseño del estudio es muy adecuado para responder a la cuestión, ya que los dos grupos de pacientes eran comparables en términos de características, tanto individuales como de la enfermedad. Este trabajo viene a reforzar los resultados del reciente ensayo clínico EMPA-REG, que demostró para empagliflozina -uno de los fármacos de la familia iSGLT2- unas reducciones de mortalidad total, cardiovascular y también de hospitalización por insuficiencia cardíaca muy notables”.

1 de cada 10 adultos podría padecer diabetes en el año 2040
La diabetes afecta a cerca de 415 millones de adultos a nivel mundial, y se estima que esta cifra aumente hasta los 642 millones en 2040 (1 de cada 10 adultos)[2]. Las personas con DM2 tienen 2-3 veces más riesgo de padecer insuficiencia cardíaca y presentan riesgo incrementado de sufrir un infarto de miocardio o ictus. Además, aproximadamente el 50% de las muertes de personas con DM2 están causadas por enfermedades cardiovasculares[3-5].

El análisis de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca realizado en el marco del estudio CVD-REAL se llevó a cabo usando los datos anonimizados de pacientes de Dinamarca, Alemania, Noruega, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos. De los datos revisados, un 41,8% de los enfermos eran tratados con dapagliflozina, un 52,7% con canagliflozina y un 5,5% con empagliflozina. Por otro lado, la evaluación de los resultados de defunción por cualquier causa se realizó con los datos anonimizados de pacientes de Dinamarca, Noruega, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos. De los datos revisados, un 51,0% de los pacientes recibían dapagliflozina, un 42,3% canagliflozina y un 6,7% empagliflozina.

Este es el primero de una serie de análisis comparativos del estudio CVD-REAL. La recopilación de evidencias de la práctica clínica real actualmente sigue en marcha y se prevé que en el futuro se realicen análisis adicionales utilizando este conjunto de datos, así como aquellos procedentes de otros países. Todas las cifras de este estudio se obtuvieron de fuentes anonimizadas de  práctica clínica real, incluyendo registros médicos, bases de datos y registros nacionales. El análisis fue validado por el grupo académico independiente de estadística del Instituto St. Luke’s Mid America Heart de Kansas City (Estados Unidos).

Dapagliflozina (comercializado en Europa como Forxiga® y en Estados Unidos como Farxiga®) forma parte de una clase de medicamentos denominados inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (iSGLT-2) que se emplean para tratar la DM2, ya que eliminan la glucosa a través de los riñones. Dapaglifozina está indicada en adultos de 18 años de edad o mayores con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico en monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no logran un control glucémico adecuado en enfermos en los que no se considere adecuado el uso de la metformina debido a intolerancia, y como tratamiento adicional en combinación con otros medicamentos hipoglucemiantes incluyendo insulina, cuando éstos, junto con dieta y ejercicio, no logren un control glucémico adecuado[6]. Dapagliflozina no está indicada para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Varios ensayos en marcha
En la actualidad se están llevando a cabo tres ensayos de outcomes con dapagliflozina. DECLARE es un sólido ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo que analiza los datos en el área cardiovascular de más de 17.000 pacientes de todo el mundo. El estudio está diseñado para evaluar los resultados cardiovasculares de dapagliflozina en comparación con placebo junto a la terapia estándar, en adultos con DM2 y alto riesgo de enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiovascular establecida o con múltiples factores de riesgo cardiovascular). El estudio DECLARE se está llevando a cabo actualmente y se espera disponer de datos en 2019 como máximo.

Además de DECLARE, AstraZeneca ha iniciado dos ensayos de outcomes, los ensayos DAPA-HF y DAPA-CKD, con el fin de contribuir a definir el potencial papel de dapagliflozina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica y de la enfermedad renal crónica, respectivamente, en personas con y sin DM2. Dapagliflozina no está indicada para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, muerte, insuficiencia cardíaca o progresión de la enfermedad renal crónica.

“Existen diferentes estudios ya en marcha para demostrar el papel de estos fármacos en la insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica tanto en pacientes con y sin diabetes tipo 2. Efectivamente, el inicio de los ensayos clínicos DAPA-HF y DAPA-CKD pretende demostrar la eficacia de dapagliflozina en los contextos clínicos de estas dos condiciones crónicas. Como hemos comentado, disponemos de los resultados de un ensayo clínico y del estudio CVD-REAL que indican la eficacia de los iSGLT-2 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, los resultados de los mismos estudios y los meta-análisis de este tipo de fármacos muestran un efecto de protección sobre la pérdida de función renal y la progresión de la albuminuria en el marco de la enfermedad renal crónica de la diabetes mellitus tipo 2”, resalta Mauricio.

“Dicho efecto de protección es, como mínimo, tan importante como en su momento se demostró para otros fármacos, como los que actúan sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona, en la enfermedad renal crónica de la diabetes mellitus. La eficacia de los iSGLT2 se evaluará no sólo en términos de eficacia sobre la progresión de la enfermedad renal crónica y la hospitalización por insuficiencia cardíaca crónica, sino también con el objetivo de demostrar de nuevo la eficacia sobre la mortalidad cardiovascular asociada a la diabetes mellitus tipo 2”, comenta.

Con prudencia, pero con optimismo, acerca del posible efecto en los no diabéticos
En cuanto al uso de dapagliflozina como tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad renal crónica en personas no diabéticas, el endocrinólogo se muestra, obviamente, muy prudente: “Hasta donde llega mi conocimiento, no disponemos aún de resultados sólidos de la eficacia de los iSGLT2 en personas sin diabetes afectadas por estas dos condiciones crónicas. Indudablemente, con el envejecimiento de la población estas dos condiciones son cada vez más importantes tanto en pacientes con y sin diabetes. Los dos estudios mencionados en mis comentarios previos, añadidos a otros estudios en marcha con otros medicamentos de esa familia farmacológica, responderán a la pregunta de si los iSGLT2 pueden ser útiles en los no diabéticos. Siempre es arriesgado afirmar que se cumplirán las expectativas también en pacientes sin diabetes, ya que las complicaciones de la diabetes presentan características específicas y podría ocurrir que los resultados no se replicasen en personas no diabéticas”.

“Sin embargo, los mecanismos propuestos por los que se piensa que este grupo de fármacos actúa, como el efecto natriurético y la reducción de la hiperfiltración renal y la presión intraglomerular, indican que es probable que la eficacia sea también análoga en la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal crónica en personas no diabéticas”, deduce el doctor Mauricio.

Referencias
1. The CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization for Heart Failure in New Users of SGLT-2 Inhibitors Versus Other Glucose Lowering Drugs — Real-World Data From Four Countries and More Than 360,000 Patients; presented 19 March at ACC 2017
2. International Diabetes Federation. Facts and Figures. Accessed 15 March 2017 http://www.idf.org/WDD15-guide/facts-and-figures.html
3. Nwaneri C, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2013;13(4):192-207
4. Morrish NJ, et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia. 2001;44 Suppl 2:S14-21.
5. World Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available from: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/
6. Ficha técnica de Forxiga: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002322/WC500136026.pdf