Redacción Farmacosalud.com

Según el doctor Raúl Andrade Bellido, responsable del Comité Científico de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y director de la Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo y Hepatología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga), además de catedrático de la Universidad de Málaga (UMA), la toxicidad hepática que más muertes causa es la originada por “productos de herboristería”, que incluyen a ciertos suplementos dietéticos. “La gravedad de la toxicidad hepática producida por hierbas es mayor que la causada por medicamentos convencionales, y además comporta un mayor requerimiento de trasplantes de hígado…. nosotros tenemos datos publicados sobre eso y otros grupos de trabajo también han publicado esa experiencia”, refiere el doctor.

Los medicamentos convencionales también pueden generar daños en el hígado, si bien es algo que ocurre “con muy poca frecuencia. Pueden provocarlos ocasionalmente cuando se dan una serie de circunstancias que todavía hoy no conocemos bien; eso es lo que estamos investigando y tratando de dilucidar”, aclara Andrade a través de www.farmacosalud.com.

La hepatoxicidad asociada al consumo de hormonas, la más habitual
El doctor comenta que la hepatoxicidad asociada a la toma de hormonas por parte de determinados usuarios de gimnasios es la que, probablemente, se da con más frecuencia. “El problema es que no tenemos datos oficiales, o sea, conocemos los casos pero no conocemos la población expuesta. Sabemos el número de personas afectadas de hepatitis con ictericia -el paciente se pone amarillo, pudiendo estar así durante meses- originada por este tipo de sustancias anabolizantes, pero no conocemos lo que se llama el denominador de la ecuación”, señala.

La toxicidad hepática ha sido uno de los temas abordados en el LXXVII Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), celebrado en Valencia entre el 21-23 de junio. De hecho, en la cita congresual se ha puesto de manifiesto que algunos productos que se comportan como medicamentos pueden ser dañinos para el hígado, como son los procedentes de herboristería, suplementos dietéticos y hormonas consumidas por usuarios de gimnasios. De acuerdo con el responsable del Comité Científico de la SEPD, esa posible hepatoxicidad no se explicaría por el efecto de un único factor, sino más bien por la suma de varios de ellos -dosis o cantidad ingerida o recibida, composición del propio producto en sí, predisposición genética del individuo a ser más susceptible o sensible a una sustancia, etc-.

Según el doctor Andrade, ese tipo de productos son “más hepatotóxicos, es decir, tienen un potencial alto de hepatotoxicidad”. Para ser más concretos, el facultativo se refiere, por un lado, a las hormonas anabolizantes, aquellos derivados de la testosterona de procedencia completamente clandestina y comercio ilegal que ciertos usuarios de gimnasios utilizan para desarrollar la musculatura, y por otro lado a determinadas hierbas “que se consumen como infusión o que se consumen como parte de suplementos preparados y que se venden en parafarmacias, mercadillos o por internet, bajo la promesa de que son buenas para muchas cosas: para mejorar el estado de salud, el bienestar del sujeto, la gota, estreñimiento… son como remedios mágicos… de ellos hay muchísima publicidad en internet, pero también se venden en establecimientos autorizados. El problema es que, en ocasiones, en su composición llevan derivados de hierbas mezclados con otro tipo de sustancias como hormonas e incluso estimulantes. Muchas personas los toman para perder el apetito y, de esta manera, perder también peso. Al final, estos suplementos dietéticos son un conglomerado de principios activos que tienen mucho más riesgo de producir toxicidad que un único medicamento”.

Desconocimiento sobre las dosis de seguridad
De acuerdo con Andrade, otro de los problemas asociados a los productos de herboristería es que existe un desconocimiento sobre las dosis de seguridad, lo que abona el terreno a los consumos abusivos: “No se sabe nunca la dosis de seguridad de ese tipo de productos porque no se han hecho estudios, o sea, no existen estudios sólidos que demuestren que hay una dosis que sea relativamente más segura”.

“Si usted vende un producto para una enfermedad concreta, tiene que someterlo al proceso de desarrollo que siguen los medicamentos, pero si usted lo vende para mejorar el estado de salud o cosas así muy ambiguas (sentirse mejor, con más energía, perder peso, etc), pues no se requiere una regulación estricta, de manera que la regulación en todos los países es mucho más laxa. Y cuando se trata de perder peso, la gente dice ‘bueno, pues mejor que tomarme una pastilla tres veces al día, me voy a tomar tres pastillas tres veces al día, como es un producto natural…’, y entonces con mucha frecuencia se abusa de este tipo de sustancias”, afirma el experto.

Lo ‘natural’ también puede resultar nocivo
Y es que, según el director de la Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo y Hepatología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, hay una idea errónea, muy extendida, de que los productos de la ‘naturaleza’ (tipo plantas medicinales) tienen efectos únicamente beneficiosos y no son tóxicos. Esta es una idea, expone el especialista, muy difícil de combatir, incluso entre niveles socioculturales elevados. Andrade admite desconocer el porqué de esa fe tan arraigada en los derivados naturales, por lo que prefiere atribuir su persistencia al hecho de que, “por alguna razón, el ser humano tiende a pensar que lo que proviene de la naturaleza vegetal es algo que va a ser siempre ‘natural’, y como natural que es va a ser inocuo, no va a ser dañino para el organismo, e incluso podrá ser beneficioso. En cambio, una pastilla la consideramos un producto químico, algo ajeno al organismo, algo extraño, y por tanto se tiene una especie de desconfianza, diríamos generalizada, hacia la posible toxicidad que puede producir una pastilla o cualquier tipo de medicamento químico”.

De todos modos, el profesor de la Universidad de Málaga recuerda que las hierbas también contienen principios químicos, por lo que son sustancias que el organismo tiene que manejar exactamente igual que en el caso de un medicamento.

Otro tema no explorado: el riesgo de interacción entre planta y fármaco
Por otro lado, el doctor Andrade destaca el riesgo de las interacciones de los productos naturales con los fármacos convencionales. Por ejemplo, supongamos que un paciente está medicándose con un fármaco recetado y ese mismo paciente, por libre, se toma una planta medicinal obtenida en una herboristería para complementar el tratamiento (en cierto modo, se automedica parcialmente) o bien para intentar reducir los efectos secundarios del medicamento recetado. Lo que puede pasar en esos casos, explica el experto, es que se pueden producir “interacciones que desconocemos; el problema es que nada de esto se ha estudiado y puede ocurrir de todo, es decir, estamos ante una caja continua de sorpresas… puede que la hierba interaccione con el medicamento y eso potencie la toxicidad o bien del medicamento o bien de la hierba. Nada de eso está estudiado y por tanto el mensaje que hay que transmitir a la población es que no hay seguridad cuando se toman productos que no están estudiados y de los que no se sabe bien su composición”.

A pesar de todo ello, “podría llegar a ser recomendable” que una persona quisiera tomar un fármaco prescrito y en paralelo una planta medicinal, ya que “hay algunas hierbas, muy pocas, que han sido estudiadas para enfermedades concretas y sobre las que existe información científica”, señala Andrade. Ahora bien, en la “inmensa mayoría” de los casos “no se han hecho estudios”, matiza a renglón seguido. El facultativo está a favor de que el paciente consulte siempre con un médico la ingesta complementaria de una planta medicinal en paralelo a la toma de un medicamento recetado, si bien “el médico, normalmente, deberá recomendarle que se abstenga” de recurrir a esa fórmula “porque no existe información” al respecto, y sin información no se dan las condiciones para proporcionar “una recomendación fiable”.

Los productos más preocupantes, al descubierto
Los plantas medicinales o productos de herboristería que preocupan más por el posible riesgo de hepatoxicidad remiten a aquellos vegetales que han sido utilizados tradicionalmente por el saber popular para combatir el estreñimiento o los dolores abdominales, habiéndose empleado incluso con finalidades abortivas. Son plantas que contienen alcaloides de la pirrolizidina, como la crotalaria (a veces se conocen por otros nombres, en función del lenguaje popular o del área geográfica del uso), y se caracterizan por tener capacidad para obstruir las venas en el interior del hígado. “Afortunadamente, cada vez se ven menos casos” de toxicidad asociada a estas sustancias, enfatiza con alivio Andrade.

Según el doctor, hay una segunda planta ‘preocupante’: la Camellia sinensis, de la que procede el té verde. Las infusiones habituales de té verde presentan una concentración muy baja de epigalocatequinas, un principio activo que, a dosis muy altas, es tóxico para el hígado. En paralelo, hay que tener también una cierta susceptibilidad a la hora de poder desarrollar tal toxicidad. “La Camellia sinensis se toma como té verde mediante infusión y ahí es donde hay el menor riesgo -precisa el doctor-, pero el problema es que se hacen extractos de Camellia sinensis y se introducen en todo tipo de suplementos dietéticos: se venden como anorexígenos para perder el apetito y perder peso, como antioxidantes para múltiples aplicaciones… es entonces cuando presentan una alta concentración de epigalocatequinas y pueden resultar muy tóxicos”.

Sin ir más lejos, Andrade ha participado recientemente en un grupo de trabajo de la European Food Safety Authority (EFSA), una agencia de seguridad alimentaria dependiente de la Unión Europea, ante la alerta creada en dos países escandinavos por el consumo abusivo de té verde. “Hemos analizado la situación para dar recomendaciones. Y la recomendación, lógicamente, es que este producto no se debe consumir en pastillas o en extractos y, por supuesto, sin control médico”, asevera.

Ciertos suplementos dietéticos utilizados para adelgazar han llegado a generar “epidemias de hepatotoxicidad… mini-epidemias, diríamos… pero se han reportado casos en la literatura científica. Son productos que se venden con la promesa de perder peso rápidamente. Hay que desconfiar mucho de ellos porque, habitualmente, llevan compuestos químicos -a menudo anfetaminas- y sustancias que son totalmente perniciosas para la salud y que no están registradas para uso médico”, advierte el galeno.

Sin pruebas específicas para diagnosticar la hepatoxicidad

En otro orden de cosas, cabe destacar que actualmente no existen pruebas específicas para diagnosticar episodios de toxicidad hepática, puesto que el diagnóstico de la hepatotoxicidad se basa fundamentalmente en la exclusión de otra lesión hepática. No obstante, los especialistas ya están analizando paneles de biomarcadores diagnósticos y pronósticos para poder distinguir el daño hepático derivado de un efecto tóxico del provocado por otras causas, como las hepatitis por virus, con las que se confunde a menudo.

“La hepatotoxicidad idiosincrásica es difícil de diagnosticar y su detección requiere de una experiencia clínica amplia, pues sus signos pueden confundirse con los de otras enfermedades hepáticas. Además, pueden ser de gran severidad y manifestar una evolución muy variable. En la actualidad no hay herramientas específicas para diagnosticar con éxito esta enfermedad, a la que se llega a determinar tras descartar otras patologías hepáticas”, explica la Dra. Miren García-Cortés, miembro de la SEPD y especialista en Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Victoria.

Amoxicilina/ácido clavulánico: encabeza el ranking farmacológico de riesgo hepatotóxico
La hepatotoxicidad es poco frecuente pero potencialmente grave. Entre un 7% y un 15% de los casos de hepatotoxicidad idiosincrásica se relacionan con un fallo hepático agudo del hígado que podría derivar en la necesidad de un trasplante urgente o, incluso, en la muerte del paciente. Se ha estimado que la incidencia de la hepatotoxicidad aguda es de entre un 2,9 y 19 casos por 100.000 habitantes. Este último dato -19 casos por 100.000 habitantes- es fruto del estudio de incidencia más completo realizado hasta ahora, efectuado en Islandia durante dos años, donde se conoce bien el número de prescripciones de medicamentos, según informa la Dra. García.

“Los problemas de toxicidad hepática de los medicamentos constituyen una preocupación en la fase de desarrollo clínico de los medicamentos que continúa una vez que se han comercializado”, remarca Andrade en un comunicado difundido por la SEPD. A lo que agrega: “No obstante, esto no impide que haya algunos medicamentos que tengan mayor potencial para provocar esta toxicidad hepática. Es el caso de algunos tan prescritos como la amoxicilina/ácido clavulánico (que es el que causa más casos de toxicidad hepática, en uno de cada 2.300 sujetos que toman el tratamiento). Aunque esto ocurre con una frecuencia baja, el paciente que lo sufre puede tener un fallo hepático agudo grave.”

No hay un perfil de riesgo claro para el desarrollo de la hepatotoxicidad
“Si supiéramos el perfil de riesgo que puede conducir a la hepatotoxicidad, se podrían evitar muchos casos. A día de hoy, no disponemos de un perfil de riesgo claro para el desarrollo de la hepatotoxicidad. Conocer este perfil de riesgo forma parte de lo que llamamos medicina personalizada y nos permitiría evitar los fármacos que podrían provocar hepatotoxicidad en un sujeto,”, subraya Andrade.

“Sólo estamos empezando a averiguar cuáles son estos factores de riesgo que pueden llevar a esta toxicidad del hígado. Aún se trata de un cálculo de riesgo más estimativo que real. Por ejemplo, ciertas variantes genéticas incrementan el riesgo de sufrir hepatotoxicidad cuando el portador de la misma se expone al medicamento en cuestión, pero esto ocurre en todo caso en, por ejemplo, 1 de cada 1.000 sujetos que poseen la variante frente a sólo 1 de cada 3.000 sujetos que no tienen dicha variante. Es decir, existen factores que pueden aumentar el riesgo de hepatotoxicidad, pero aún no somos capaces de predecir con certeza qué personas la van a sufrir”, detalla Andrade. “Suponemos que en el futuro habrá grupos o paneles de biomarcadores que permitirán llegar a su diagnóstico o determinar el pronóstico de la enfermedad”, comenta al respecto la Dra. García.

“Se abren ahora nuevos desafíos, porque se están comercializando fármacos muy efectivos que son una novedad terapéutica en tumores -como la inmunoterapia, que actúa estimulando la inmunidad del sujeto- pero que tienen como efecto adverso que pueden provocar una hepatitis de carácter inmune, que es una enfermedad también grave. En pacientes en los que estos medicamentos son efectivos les prolongan la vida, por lo que merecería la pena correr este riesgo”, señala Andrade respecto a los dilemas que se le plantean al médico. Precisamente, el gran reto de futuro que tienen los especialistas es mejorar la sospecha diagnóstica de la hepatotoxicidad medicamentosa. Hay que tener en cuenta que es un diagnóstico poco frecuente, sin marcadores propios, y con manifestaciones y síntomas parecidos o comunes a otras enfermedades del hígado.