Redacción Farmacosalud.com

El Robot Da Vinci va camino de convertirse en el mejor amigo del cirujano… y, por supuesto, del paciente. Ahora, el revolucionario dispositivo ha entrado de lleno en la prevención profiláctica del cáncer gástrico. El Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario HM Sanchinarro (Madrid), dirigido por los doctores Emilio Vicente y Yolanda Quijano, ha realizado dos gastrectomías profilácticas con el soporte robótico del Robot Da Vinci, convirtiéndose en los primeros casos de cáncer gástrico hereditario difuso (CGHD) en el mundo tratados con esta técnica. Los dos pacientes eran una madre y una hija con unas enormes posibilidades de desarrollar un tumor maligno de estómago.

Según informa HM Hospitales, madre e hija padecían CGHD, que se define como un síndrome de predisposición heredada al cáncer con un patrón de herencia autosómico dominante. Vicente y Quijano explican que el síndrome “está causado por una mutación germinal en el gen CDH1. Las mutaciones de este gen tienen una alta penetrabilidad (más del 80%), de tal forma que los individuos portadores de esta mutación patológica tienen un riesgo de desarrollar cáncer gástrico mayor del 80% y también para desarrollar cáncer de mama del tipo lobulillar”. De hecho, en el entorno familiar más próximo de estas pacientes existían diferentes familiares que habían desarrollado en distintas etapas de la vida un cáncer gástrico, algunos de ellos en edades muy tempranas.

Hasta el 5% de tumores aparecen por una alteración genética heredada
Actualmente, se sabe que no sólo los factores ‘ambientales’ como el tabaco, el alcohol o una dieta inadecuada contribuyen a la aparición del cáncer, sino que la herencia genética es fundamental en el desarrollo de muchos tumores. Concretamente, hasta el 5% de los tumores aparece por una alteración genética heredada concreta. El cáncer gástrico, como el resto de los tumores malignos, no se hereda, pero sí la predisposición a padecerlo. Los doctores Vicente y Quijano señalan que “se han descrito una serie de características generales típicas de los casos de cáncer familiar. Estas características son ‘pistas’ que pueden alertarnos sobre la predisposición de una familia a desarrollar cáncer. Sin embargo, sólo una revisión exhaustiva de la historia familiar en una consulta específica nos permitirá confirmar o descartar nuestra sospecha”. Estas características son:

-Elevado número de casos de cáncer en una familia.
-Presencia de un mismo tipo de cáncer en múltiples miembros de la misma familia.
-Aparición de tumores a edad temprana (menos de 40 años).
-Aparición de varios cánceres en una misma persona, especialmente de tipo gástrico.
-Asociación de casos de cáncer con alguna anomalía congénita (desde el nacimiento).

El estudio genético, imprescindible
En este proceso ha tenido un papel imprescindible el estudio genético llevado a cabo en la Consulta de Cáncer Familiar por las doctoras Nuria Romero y Elena Castro. Existen familias con mayor predisposición a padecer cáncer y el número de familiares que han desarrollado una enfermedad tumoral puede multiplicar las posibilidades de una persona de tener esta enfermedad. La Consulta de Cáncer Familiar pretende asesorar a estas personas y ofrecerles, en los casos en que esté médicamente indicado, la realización de test genéticos y la elaboración de estrategias de prevención y diagnóstico precoz que permitan reducir el riesgo de desarrollar cáncer o, al menos, detectarlo en fases iniciales, cuando las posibilidades de tratamiento son mayores. Actualmente existen programas de diagnóstico precoz y prevención para personas con un mayor riesgo de padecer esta enfermedad que pueden permitir atajarla en sus fases iniciales o incluso evitar que aparezca.

La tasa tan elevada de peligro de cáncer gástrico en este tipo de enfermos demanda estrategias de prevención eficaces, lo cual sigue siendo el mayor problema en el manejo de familias con CGHD. “Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado la utilidad de diferentes técnicas de imagen en la vigilancia de estos pacientes: endoscopia digestiva alta con múltiples biopsias, endoscopia de alta definición, cromoendoscopia, ultrasonografía endoscópica, tomografía computarizada abdominal y tomografía por emisión de positrones”, aseguran Vicente y Quijano. El manejo clínico del CGHD es complejo, por eso es importante hacer especial hincapié́ en la necesidad de que los pacientes con sospecha de CGHD sean vigilados por equipos multidisciplinares que incluyan cirujanos, endoscopistas y patólogos con experiencia en este síndrome.

Además, se recomienda la realización de test genéticos y practicar una resección completa del estómago (gastrectomía total), en este caso profiláctica, a los portadores asintomáticos de mutaciones patológicas debido a la presencia prácticamente universal de focos microscópicos de tumor en estos individuos. Se efectúa de forma profiláctica, dado que no se visualiza enfermedad tumoral en el estómago en las diferentes pruebas efectuadas, pero existe un elevadísimo riesgo de padecerla.

Sin necesidad de convencer a los pacientes sobre la idoneidad de esta cirugía radical
Así pues, a las ya mencionadas madre e hija se las operó como método de prevención, sin que se hubiera declarado el cáncer. Según ambos facultativos, “en estos enfermos no existe necesidad de convencerles para efectuar una cirugía radical. Los antecedentes que existen en la familia son tan evidentes y de tal consistencia, que ellos mismos son los que proponen buscar una solución a un problema médico que en algún momento de su vida va a aparecer. Por supuesto, el dato que justifica el procedimiento es la alteración genética existente. Por otra parte, la ausencia de diagnóstico de cáncer en el estómago en el momento de la cirugía no significa que no exista. La casi totalidad de los enfermos a los que se les realiza el procedimiento tienen múltiples focos tumorales microscópicos no invasivos en el estómago resecado”.

Ambos doctores ensalzan, en declaraciones a www.farmacosalud.com, la fiabilidad del Robot Da Vinci a la hora de proceder a una gastrectomía profiláctica apoyada en el sistema robótico como tratamiento del cáncer gástrico: “En la actualidad, aunque existen diferentes modelos de robot en fase de desarrollo, el único existente que posee una probada evidencia científica y tecnológica es el sistema robótico Da Vinci. La calidad del mismo y la precisión de su tecnología hacen difícil que pueda aparecer, a corto plazo, un modelo de similares características. La experiencia de gastrectomías profilácticas -agregan- con cirugía mínimamente invasiva existía solo con técnica laparoscópica. Aun así, la experiencia en el mundo con este procedimiento es muy limitada, solamente 6 casos. Los dos casos que hemos realizado con cirugía robótica son los primeros descritos en el mundo. Las ventajas de la cirugía robótica son: la calidad de la visión tridimensional, sus características ergonómicas, la posibilidad de utilizar un instrumental ‘articulado’ en su porción más distal que, con su libertad de movimientos, recuerda totalmente el movimiento de la ‘muñeca humana’, y finalmente la eliminación del temblor. Todo ello le da a la cirugía robótica una máxima precisión que no se obtiene con la cirugía laparoscópica”.

“La cirugía robótica mejora todas las limitaciones de la cirugía laparoscópica”
A juicio de ambos expertos, desde un punto de vista médico el uso del sistema robótico no presenta ningún inconveniente con respecto a la vía laparoscópica: “La cirugía robótica ocupa un lugar de privilegio dentro de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva. Mejora todas las limitaciones de la cirugía laparoscópica. Con la cirugía robótica se pueden efectuar procedimientos complejos con una curva de aprendizaje reducida, muy inferior a la necesaria en cirugía laparoscópica”.

De acuerdo con Vicente y Quijano, “hasta la fecha hay descritos 6 casos de gastrectomía profiláctica por vía laparoscópica, siendo uno de ellos por vía laparoscópica asistida, pero con cirugía robótica no existía ninguna experiencia; el nuestro es el primer caso descrito en el mundo. Pero para ello es necesario contar con equipos multidisciplinares con experiencia en esta enfermedad y en cirugía robótica. Asimismo, han participado expertos de Anestesiología y Reanimación, del Programa de Tumores Digestivos y Sarcomas, de la Unidad de Ensayos Clínicos fase I y del Servicio de Aparato Digestivo”. Esta importante novedad ha sido presentada en el Congreso Mundial de Cirugía Robótica del pasado año y en el Congreso Clínico Anual del Colegio Americano de Cirujanos.

Las dos pacientes anteriormente descritas (madre e hija) se han sometido a una gastrectomía total con soporte robótico sin linfadenectomía utilizando cinco trocares, y reconstrucción intracorpórea mediante anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux. Los márgenes de sección incluían tejido esofágico y duodenal necesario para confirmar la extirpación completa de la mucosa gástrica. El procedimiento duró 350 minutos y no precisó transfusión de hemoderivados. A los 6 días se realizó control radiológico que confirmó el buen estado de ambas mujeres, que fueron dadas de alta con buen estado general y una buena tolerancia oral. Actualmente se encuentran con una buena situación clínica a los 18 y 24 meses de la intervención realizada. “El aspecto más interesante de la cirugía efectuada es haber podido asociar dos conceptos modernos que han revolucionado la medicina en general y la cirugía en particular: la cirugía preventiva y la cirugía mínimamente invasiva, donde la cirugía robótica es el más importante exponente”, afirman los cirujanos.

Tras una gastrectomía total, en principio se puede tener una alimentación normal
“La técnica efectuada es una gastrectomía total, es decir, la resección de todo el estómago. No debe de quedar ninguna porción del mismo, por pequeño que este sea, dado que podría ser la causa de la aparición de un cáncer gástrico invasivo. Por ello, la resección completa gástrica incluye una pequeña porción de esófago distal y otra de duodeno proximal”, exponen. La reconstrucción se efectúa con un asa de yeyuno desfuncionalizada de aproximadamente 60 cm anastomosada al esófago distal, a efectos de evitar el reflujo bilio-pancreático sobre la anastomosis esofago-yeyunal, reflujo que en ocasiones puede provocar una importante sintomatología clínica.

“La gastrectomía total es una técnica considerada como estándar en el tratamiento quirúrgico del cáncer de estómago. Es por ello que la experiencia acumulada con esta técnica en el mundo es muy importante. Nuestro grupo no está alejado de esta experiencia, dado que el cáncer gástrico es un proceso muy comúnmente diagnosticado en nuestro medio hospitalario. Las consecuencias nutricionales de esta cirugía radical son mínimas. No existe ninguna circunstancia, salvo las derivadas de posibles complicaciones técnicas existentes, que limite al enfermo para tener una alimentación normal. Es lógico que esta notable mutilación quirúrgica precise de un periodo de recuperación que puede durar, según cada enfermo, entre cuatro y seis semanas. Tras este periodo de tiempo los pacientes no tienen ninguna restricción alimenticia, ni en cantidad ni en el tipo de alimentos ingeridos. Mantienen su peso habitual”, detallan Vicente y Quijano.

El estómago juega un papel importante en la absorción de algunas vitaminas, como la vitamina B12. Por lo tanto, la eliminación del estómago coloca al paciente en un riesgo mayor de desarrollar deficiencia de vitamina B12. Esto se manifiesta como un tipo de anemia conocida como la anemia megaloblástica (concentración de hemoglobina reducida en la sangre, pero con las células rojas de la sangre más grandes de lo normal). “Los pacientes que se someten a la extirpación del estómago se colocan también en un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D y de hierro, determinaciones que deberán ser añoradas de forma periódica”, comentan. Hay que llevar a cabo, pues, un seguimiento para evitar tales déficits.

Por último, cabe destacar que la anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux es una técnica diferente a la utilizada para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. “Determinados enfermos con obesidad mórbida deben de ser sometidos a cirugía en un intento de disminuir su peso. Para ello existen técnicas quirúrgicas denominadas ‘mixtas’, en las que se combina un procedimiento restrictivo con otro malabsortivo. De ellas la más comúnmente usada es el bypass gástrico, bypass que se puede realizar con cirugía abierta o con técnica laparoscópica. En ella, se confecciona un reservorio gástrico de aproximadamente 20-30 cc. La reconstrucción se efectúa con una anastomosis entre el citado reservorio gástrico y el primer asa yeyunal ascendida en una longitud de 100 cm. Este procedimiento y la gastrectomía total son técnicas diferentes, que se efectúan con distintos objetivos. La  principal diferencia radica en la resección total o parcial del estómago, resección que viene condicionada por las características del proceso que obliga al tratamiento quirúrgico”, observan los cirujanos.