Coordinadora científica: Dra. Elena Català.

Directora de la Unidad del Dolor Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

En 1994, la International Association for the Study of Pain (IASP) introdujo el término de dolor neuropático (DN) como un espectro de enfermedad neurológica, asumiendo la existencia de dos categorías muy amplias de dolor de diferente origen: el dolor nociceptivo y el dolor neuropático, siendo éste último un “dolor iniciado o causado por una lesión primaria o por una disfunción del sistema nervioso”(1) . Recientemente, en el año 2008, el DN se redefinió como un “dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial” (2). En esta nueva definición, el término “enfermedad” se refiere a procesos patológicos específicos como por ejemplo inflamación o enfermedades autoinmunes, y en cambio la palabra “lesión” se refiere a un daño macro o microscópicamente identificable (3-4). Mientras que el dolor nociceptivo ocurre como resultado de una lesión o enfermedad tisular en presencia de un sistema nerviosos intacto, el DN es consecuencia de una lesión del sistema nervioso por sí solo (5).

El DN puede originarse secundario a una lesión de las vías nerviosas en cualquier punto desde las terminales nerviosas de los nociceptores periféricos, a las neuronas corticales del cerebro, siendo así clasificado como central, cuando afecta al cerebro o médula espinal, y periférico cuando se origina en el nervio periférico, plexo, ganglio dorsal o raíces espinales (6). Según su distribución, el DN se clasifica en Localizado o Difuso. El DN también puede clasificarse en base a la etiología del daño o lesión del sistema nervioso (Tabla 1).

Prevalencia

La prevalencia exacta del DN no está bien definida. Sin embargo, se acepta que en la población general un gran número de pacientes con lesiones o enfermedades heterogéneas del sistema nervioso experimentan DN, el cual tiene un impacto negativo con serias repercusiones en la funcionalidad del paciente y en su calidad de vida (7). Se estima que de un 2% a un 3% de la población de los países desarrollados puede desarrollar DN. Sin embargo, estudios recientes que utilizan cuestionarios específicos refieren una prevalencia mayor, de entre el 4 y el 8% de la población.

En el Plan Estratégico del Modelo de Atención al Dolor Crónico en Catalunya, publicado en el año 2010 por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, se considera que la prevalencia del DN en Asistencia Primaria se sitúa entre un 8-12% si se refiere a DN puro, y puede llegar a un 20% si se refiere a DN mixto (nociceptivo y neuropático), básicamente el ocasionado por la patología del raquis (8). En las consultas de Neurología, según el estudio PREVADOL realizado en España, el DN es el octavo motivo de consulta, representando un 4% de las consultas totales (8). Por otro lado, se estima que en el 25% de los pacientes con dolor crónico puede aparecer un componente neuropático. En una reciente revisión realizada en Europa, se calcula que el 19% de los adultos sufren dolor crónico valorado como moderado-severo. Estimando a su vez, que la población europea oscila alrededor de los 750 millones de personas, se puede concluir que 35 millones de europeos sufren alguna forma de DN. Y entre ellos, el 60% lo localizan en un área determinada (1,3,7) (Figura 1).

Definición

La identificación de un subgrupo de condiciones neuropáticas, en las cuales el dolor descrito está localizado en una zona determinada, ha conducido a la necesidad de una definición más concisa. Con el propósito de conseguir una definición de consenso del DN más localizado, se propusieron diferentes términos y frases que incluían “localizado”, “superficial”, “circunscrito”, “área bien definida de dolor”, “sensaciones anormales de la piel: sensaciones aumentadas o disminuidas”, “local”, “cutáneo”, “área significativa de dolor”, “constante en el tiempo”, “unilateral”, “bilateral”… (5) Finalmente, el Dolor Neuropático Localizado (DNL) ha sido definido por diferentes autores como un tipo de DN que se caracteriza por un área (o áreas) circunscrita de máximo dolor, asociado con signos sensitivos positivos o negativos, y/o sintomatología espontánea característica del DN.

Un grupo de expertos de la IASP5, reconocieron que esta definición tenía algún defecto:

-Los términos “consistente y máximo” describen la única área de dolor que es significativa para el paciente, y ¿es ésta el área óptima para la aplicación de un tratamiento tópico?

-¿Cuál es el límite superior para el tamaño de un área de DNL?

-¿Qué tipo de dolor, el dolor superficial o el dolor profundo, responde mejor a los tratamientos tópicos?

-¿Cuál es la relación entre una respuesta al tratamiento y el grado de la desaferenciación versus la preservación de las fibras aferentes, tanto finas como gruesas, en el área dolorosa?

-Y por último, ¿existen exclusiones a estas definiciones? Dichos autores hacen hincapié en que debido a la distribución del DNL los tratamientos tópicos se consideran habitualmente de utilidad en el tratamiento del DNL periférico, y no en el caso de las entidades dolorosas de origen central localizadas. En Marzo del 2013, un grupo de expertos italianos se reunieron en Roma para establecer las bases de un correcto diagnóstico de DNL, y el uso de los apósitos de lidocaína al 5% en este grupo de patologías. Los puntos básicos de las discusiones y sus conclusiones se exponen en la Tabla 2 (1). Casale y Mattia (1), con el objetivo de comprender la definición de esta entidad, puntualizan “5 cuestiones claves”:

1.- Lo primero es reconocer que el DN Periférico se describe en casi todas las enfermedades neurológicas que afectan al sistema nervioso periférico. Es muy difícil, pues, establecer la prevalencia exacta del DN Periférico. Millones de personas padecen neuropatía diabética, NPH o tienen dolor postraumático o postoperatorio. Incluso en estas entidades un componente de DNL es frecuente que se describa.

2.- El concepto más relevante es que el DNL es un subgrupo de DN y que su diagnóstico es, por ello, un perfeccionamiento y profundización en el diagnóstico del DN.

3.- La mejoría en la definición del DNL ofrece como dianas terapéuticas el uso de tratamientos tópicos en el área de la sintomatología neuropática y en su localización más superficial. Utópicamente, la racionalización de este concepto puede llevar a mejorar el diagnóstico y consecuentemente los índices terapéuticos de éxito.

4.- En grupos clínicos específicos, el tratamiento tópico con un apósito de lidocaína al 5% puede ofrecer un alto índice de éxitos con pocos efectos secundarios. Incluso, en casos de DN refractario, pueden utilizarse estos tratamientos tópicos simultáneamente con tratamientos sistémicos. 5.- La última consideración es que el apósito de lidocaína al 5% puede producir una modificación en la sensibilización central a la vez que suceden cambios periféricos en la excitabilidad y en el umbral del dolor, como puede ser el caso de las neuropatías compresivas. Etiología (Tabla 3) El DNL se ha descrito en diferentes entidades clínicas o sindrómicas:

-Neuropatía diabética dolorosa

-Herpes Zóster y Neuralgia Postherpética (NPH) (Ver Figura 1)

-Neuropatía periférica no diabética

-Lesiones Espinales

-Accidente Vásculocerebral

-Esclerosis Múltiple

-Cáncer

-Infección por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

-Neuromas

-Neuralgia del Trigémino

-Lesión postquemadura

-Lesión postamputación

-Plexopatía postirradiación

Y en situaciones más frecuentes como:

-Radiculopatía cervical o lumbar, y

-Lesiones nerviosas post quirúrgicas y pos traumáticas.

Entre todas ellas la Neuralgia Postherpética (NPH) y la Neuropatía Diabética son las entidades que han sido más estudiadas, debido a la elevada incidencia de dolor con el que cursan y a su alta prevalencia. Sin embargo, el interés en el DN Periférico secundario a lesiones nerviosas postquirúrgicas y postraumáticas está en auge debido al aumento del dolor crónico postquirúrgico (10). Aunque el DN bien localizado (DNL) se encuentra presente en muchos de nuestros pacientes con DN, su epidemiología no está bien descrita ni bien reconocida. Por tanto, una conceptualización y una clara definición ayudarán a un adecuado diagnóstico y posiblemente a un abordaje diferencial. En las últimas Guías Terapéuticas Farmacológicas para el tratamiento del DN consensuadas por el grupo de expertos en DN de la IASP (NeuPSIG of the IASP ) y publicadas en Febrero del 2015, se considera a los tratamientos tópicos como recomendados y como terapia de segunda línea, en el tratamiento del DN Periférico en aquellos casos con un presunto generador local de dolor, como es el caso de la NPH, de las neuropatías postraumáticas y de las polineuropatías dolorosas. No obstante, en el caso de pacientes ancianos, con comorbilidades o patología asociada, (pacientes frágiles), y en pacientes con intolerancia o efectos secundarios a los fármacos de primera línea, el tratamiento tópico podría ser considerado como fármaco de primera línea (11) (Tabla 4).

Conclusiones

• El Dolor Neuropático Localizado (DNL) es un subtipo de dolor neuropático (DN) , con una prevalencia estimada del 60% de los pacientes con DN, y que se define como un área circunscrita de máximo dolor, asociado con signos sensitivos positivos o negativos, y/o sintomatología espontánea neuropática característica del DN.

• La NPH, la neuropatía diabética y las neuropatías postraumáticas son las entidades clínicas que con más frecuencia cursan con DNL. Suelen responder bien a los tratamientos tópicos con bloqueadores de los canales del sodio, siendo más frecuentes en unos fenotipos que en otros.

Bibliografía

1.Casale R, Mattia C. Building a diagnostic algorithm on localized neuropathic pain (LNP) and tarjeted topical treatment: focus on 5% lidocaine-medicated plaster. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014; 10: 259-268

2.Treede RD, Jenssen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-1635.

3.Fernández R, Ahumada M, Muñoz R, Urra X, Yáñez MV, et al. Guía para Definición y Manejo del Dolor Neuropático Localizado (DNL) : Consenso Chileno. Revista El Dolor 2011; 55: 12-31

4.Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennet M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Review Article. Pain 2011; 152: 14-27

5.Mick G, Baron R, Finnerup N, Hans G, Kern KU et al. What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define a widely used term. Pain Manage 2012; 2: 71-77

6.Correa-Illanes G. Dolor Neuropático, clasificación y estrategias de manejo para médicos generales. Rev Med Clin Condes 2014; 25: 189-199

7.Mick G, Baron R, Correa- Illanes G, Hans G, Mayoral V, et al. Is an easy and reliable diagnosis of localized neuropathic pain (LNP) posible in general practice?. Development of a screening tool based on IASP criteria. Current Med Research & Opin 2014; 30:1357-1366.

8.http://salutweb.gencat. cat/web Model d’atenció als pacients afectes de dolor crònic a Catalunya. Maneig del pacient amb dolor neuropàtic a l’atenció primaria. Criteris de Planificació de les Unitats del Dolor. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Barcelona 2010:1-68

9.Vaegter HB; Andersen PG; Madsen MF; Handberg G; Enggard TP. Prevalence of Neuropathic Pain According to the IASP Grading System in patients with chronic non-malignant pain. Pain Med 2014; 15:120-127

10.Montes A, Roca G, Sabaté S, Lao JL, Navarro A, Cantillo J, Canet J.; GENDOLCAT Study Group. Genetic and Clinical Factors Associated with Chronic Postsurgical Pain after Hernia Repair, Hysterectomy, and Thoracotomy: A Two-year Multicenter Cohort Study. Anesthesiology 2015;122:1123-1141

11.Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain In adults: a systematic review and meta- analysis. The Lancet Neurology 2015;14:162-173