Redacción Farmacosalud.com

FORXIGA (dapagliflozina)¹ de AstraZeneca es el primer inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (iSGLT2) aprobado en España para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (ICFEr) en adultos con y sin diabetes tipo 2 (DM2)¹. Si bien los iSGLT2 son en origen fármacos antidiabéticos, cabe destacar que, frente a la ICFEr, son igual de eficaces tanto en personas con diabetes como en personas sin diabetes. “Su beneficio es exactamente el mismo, sin que haya ninguna connotación sobre si el paciente es diabético o no”, confirma en declaraciones a www.farmacosalud.com el Dr. Ramón Bover, cardiólogo del Hospital Clínico San Carlos (Madrid).

Dapagliflozina es el primer iSGLT2 que ha mostrado una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de muerte cardiovascular (CV) o empeoramiento de eventos de insuficiencia cardíaca (IC), incluida la hospitalización por esta última causa (definida como hospitalización por IC o visita urgente por IC precisando de inicio o intensificación del tratamiento específico de la IC). El ensayo fase III DAPA-HF² demostró que dapaglifozina, junto al tratamiento estándar, redujo el riesgo relativo del objetivo combinado frente al placebo en un 26% (CR 0,74 [IC del 95%: 0,65; 0,85], p < 0,0001). Durante el ensayo, se pudo evitar una muerte CV o ingreso por IC o una visita urgente asociada a IC por cada 21 pacientes tratados (95% CI, 15 a 38)².

Ese tratamiento estándar que ahora se combina con los iSGLT2 se configura a partir de los siguientes grupos de medicamentos:

-Terapia con diuréticos (para reducir la cantidad de líquido en el cuerpo). El abordaje terapéutico con diuréticos se aplica como tratamiento sintomático y no mejora el pronóstico cardiaco de los pacientes, a diferencia de los fármacos que se describen a continuación, que sí mejoran el pronóstico porque disminuyen la probabilidad de mortalidad por causa cardiovascular:

-Tratamiento con un IECA (inhibidores de la enzima angiotensina convertasa) o con sacubitrilo-valsartán (sustituto del IECA) + un betabloqueante + un antagonista del receptor mineralcorticoide (espironolactona o eplerenona)

“A estos tres tipos de tratamiento (IECA o sacubitrilo-valsartán + betabloqueante + antagonista del receptor mineralcorticoide) se les suma ahora un cuarto tratamiento, los iSGLT2 (como dapagliflozina). Las nuevas guías de práctica clínica recomiendan que todos los pacientes de ICFEr se sometan a estos 4 grupos terapéuticos, salvo contraindicación o intolerancia”, explica el Dr. Bover. Además, la terapia estándar contempla la toma de diuréticos a modo de tratamiento sintomático, tal y como ya se ha apuntado anteriormente.

Varios aspectos a vigilar
Con respecto a los eventos adversos asociados al uso de dapaglifozina en enfermos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, Bover especifica que hay que tener en cuenta varios aspectos:

• Aunque el medicamento ha demostrado no aumentar los episodios de hipoglucemia, ni tan siquiera en diabéticos, hay que vigilar la glucemia del paciente “porque, al fin y al cabo, es un fármaco hipoglucemiante” y, por lo tanto, “parece lógico que se vigilen las cifras de glucemia”, establece.

• También se debe vigilar la función renal porque este y todos los fármacos anteriormente descritos pueden alterar dicha función.

• Controlar el estado de volemia del paciente (son tratamientos en los que se pierde azúcar o glucosa y líquido por la orina) ante el posible riesgo de deshidratación.

• Estar atentos a posibles complicaciones como infecciones genitourinarias (el azúcar excretado por la orina favorece el crecimiento bacteriano en esa zona).

• Supervisar la tensión arterial porque son fármacos que pueden producir cierto grado de hipotensión.

• Existe experiencia limitada con dapagliflozina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).

El uso de dapaglifozina en pacientes con ICFEr está contraindicado en los siguientes supuestos:

◊ embarazo (porque no se dispone de datos) y durante la lactancia

◊ alergia al medicamento o a su excipiente

◊ hipotensión arterial sintomática o marcada

Dapagliflozina, con el nivel más alto de recomendación (Clase 1A)
“La tasa de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares supera con creces la del cáncer y otras enfermedades, lo que las convierte en una de las principales causas de muerte³. Los resultados del ensayo DAPA-HF y la aprobación de dapaglifozina suponen una novedosa herramienta para el tratamiento de los miles de pacientes que viven en España con IC, una enfermedad potencialmente mortal", apunta el Dr. Bover mediante un comunicado.

Dapagliflozina ha sido incluido en las Guías de Práctica Clínica que se presentaron en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología ESC 2021 con el nivel más alto de recomendación (Clase 1A), como tratamiento en primera línea para sujetos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (ICFEr) para reducir la mortalidad y la hospitalización por IC⁴. “A pesar de los avances significativos, la morbilidad y la mortalidad por IC siguen siendo altas: 9 de cada 10 pacientes siguen siendo sintomáticos y todavía están en riesgo de una hospitalización por IC o muerte. Por ello, esto (la nueva aprobación de dapagliflozina) supone un gran paso en el manejo de esta enfermedad, que afecta a 15 millones de personas en la Unión Europea (UE)”, destaca el cardiólogo.

Tres categorías de IC relacionadas con la fracción de eyección
La insuficiencia cardíaca (IC)⁵ es una dolencia crónica con una elevada mortalidad debido a un funcionamiento anormal del corazón, disfunción que impide que la sangre sea bombeada apropiadamente por todo el cuerpo. Esta alteración se manifiesta cuando el músculo del ventrículo izquierdo no es capaz de contraerse adecuadamente y, por lo tanto, no logra aportar suficiente sangre rica en oxígeno y nutrientes a todo el organismo⁵.

Hay tres categorías de IC relacionadas con la fracción de eyección (FE), que es la medida del porcentaje de sangre que sale del ventrículo izquierdo cada vez que se contrae: fracción de eyección ligeramente reducida (FEmr), reducida (FEr) y conservada (FEc). En el caso de la ICFEr (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida), la fracción de eyección es igual o menor al 40%^5,6.

La IC afecta a 15 millones de personas en la UE⁷ y al menos la mitad de los pacientes sufren IC con fracción de eyección reducida^6,8. En España, el Estudio Pathways-HF⁹ (el mayor estudio de base poblacional sobre insuficiencia cardíaca que se ha hecho a nivel nacional) actualizó los datos de la prevalencia de la IC: la sufre un 1,89% de la población de 18 años o más, alcanzando los 770.000 pacientes en España⁹; la incidencia de esta patología se sitúa en 2,78 casos por cada 1.000 personas y año⁹. Ambos indicadores, incidencia y prevalencia, se han mantenido bastante estables en los últimos años, mostrando un discreto incremento. Por tratarse de una afección de la tercera edad, su prevalencia en octogenarios alcanza el 9%⁹.

“Con la aprobación del uso de dapaglifozina en insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida se amplían las posibilidades de tratamiento para una patología que sufren miles de personas en España. Desde AstraZeneca estamos muy contentos de poder ofrecer nuevas alternativas a los profesionales sanitarios y al Sistema Nacional de Salud, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de estos pacientes con dapaglifozina, que viene respaldado por una gran evidencia científica”, sostiene Marta Moreno, directora de Asuntos Corporativos y Acceso al Mercado de AstraZeneca.

La insuficiencia cardíaca sigue siendo tan letal como algunos de los cánceres más comunes tanto en hombres (cánceres de próstata y vejiga) como en mujeres (cáncer de mama)¹⁰. Es la principal causa de hospitalización para las personas mayores de 65 años y representa una carga clínica y económica significativa¹¹.

Ensayo DAPA-HF: 4.744 pacientes²
DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-results in Heart Failure) es un ensayo internacional, multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado, doble ciego, con 4.744 pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (clase funcional II-IV de la New York Heart Association [NYHA]) con fracción de eyección reducida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] ≤ 40%)) , con y sin diabetes tipo 2 (DM2), diseñado para evaluar el efecto de dapagliflozina 10 mg en comparación con placebo, administrado una vez al día además del tratamiento estándar.

El criterio de valoración principal compuesto fue el tiempo transcurrido hasta la primera aparición de un episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (hospitalización o evento equivalente; es decir, una visita urgente por insuficiencia cardíaca) o muerte cardiovascular. La mediana de duración del seguimiento fue de 18,2 meses. DAPA-HF es parte de DapaCare, un sólido programa de ensayos clínicos para evaluar los posibles efectos renales y cardiovasculares de dapagliflozina.

Un medicamento de uso oral, una vez al día¹
Dapagliflozina es un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), primero en su clase, de uso oral una vez al día. Durante casi una década, dapagliflozina ha sido una monoterapia eficaz y parte de la terapia combinada, como complemento a la dieta y el ejercicio, para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes tipo 2 (DM2). Siguiendo los resultados del ensayo CV de fase III DECLARE-TIMI 58, está aprobado en adultos con DM2 para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) o muerte CV cuando se añade al tratamiento estándar. Dapagliflozina es también el primer inhibidor de SGLT2 aprobado para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (ICFEr) en pacientes adultos con y sin DM2.

Dapagliflozina avanza en la prevención cardiorrenal a medida que la ciencia continúa identificando los vínculos subyacentes entre el corazón, los riñones y el páncreas. El daño en uno de estos órganos puede hacer que los otros fallen, lo que contribuye a las principales causas de muerte en todo el mundo, incluidas la DM2, la IC y la enfermedad renal crónica (ERC).

Referencias
1. Forxiga, INN-dapagliflozin (europa.eu)
2. McMurray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.
3. Instituto Nacional de Estadística (INE): las quince causas de muerte más frecuentes en España. Disponible en: Libro de trabajo: CAUSAS_DE_MUERTE (tableau.com)
4. McDonagh T, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ( Directrices de la ESC 2021 para el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Eur Corazón J. 2021; 00:1-128. (Epub antes de la impresión). Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045
5. Ponikowski P et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Revista Española de Cardiología. Disponible en: Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (revespcardiol.org)
6. Hajouli S et al. Heart Failure And Ejection Fraction. StatPearls 2021. Disponible en: Heart Failure And Ejection Fraction - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
7. Vos T et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet 2017; 390(10100):1211–59.
8. Travessa AMR, Menezes Falcão LF de. Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction-Recent Developments. Am J Ther 2016; 23(2):e531-49.
9. Antoni Sicras-Mainar et al. “Epidemiología y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en España: estudio PATHWAYS-HF”. Revista Española de Cardiología 2020. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.09.014
10. Mamas MA et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail 2017; 19(9):1095–104.
11. Escobar C et al. Costs and healthcare utilisation of patients with heart failure in Spain. BMC Health Services Research 2020; 20:964 https://doi.org/10.1186/s12913-020-05828-9