Redacción Farmacosalud.com

La compañía MSD ha anunciado que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) ha adoptado una opinión positiva en la que recomienda la aprobación de KEYTRUDA® (pembrolizumab), la terapia anti-PD-1 de la compañía, para el tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico en adultos cuyos tumores expresan el PD-L1 y que han recibido previamente al menos un régimen de quimioterapia. La opinión positiva se basa en los datos del estudio KEYNOTE-010, en el que KEYTRUDA® (pembrolizumab) mostró una mayor supervivencia global en comparación con la quimioterapia en pacientes con tratamiento previo cuyos tumores expresan PD-L1. La Comisión Europea revisará ahora la opinión positiva del CHMP sobre KEYTRUDA para su autorización de comercialización en la Unión Europea (UE).

Los datos que respaldan la opinión positiva del CHMP se basaron en los resultados de dos estudios: KEYNOTE-010, un estudio pivotal en el que se evaluó la supervivencia global (SG), y KEYNOTE-001, en el que se evaluaron las tasas de respuesta global (TRG). El CHMP ha recomendado la aprobación de la monoterapia con KEYTRUDA en una dosis de 2 mg/kg cada tres semanas, que coincide con la dosis aprobada por la FDA para el CPNM metastásico en Estados Unidos. Sobre la base de esta recomendación, se prevé que la Comisión Europea tomará una decisión final sobre la aprobación de la monoterapia con KEYTRUDA (pembrolizumab) durante el tercer trimestre de 2016.

KEYNOTE-010 es un estudio aleatorizado abierto de fase 2/3 en el que se evalúa la SG con dos dosis de KEYTRUDA (pembrolizumab) (2 mg/kg o 10 mg/kg cada tres semanas) en comparación con docetaxel (75 mg/m2 cada tres semanas), una quimioterapia de uso habitual, en pacientes con cualquier nivel de expresión del PD-L1 (definido por una puntuación de la proporción del tumor [TPS] mayor o igual al 1 por ciento). KEYNOTE-001 es un estudio multicéntrico abierto multicohorte de estimación de actividad en el que se evalúan las TRG de KEYTRUDA (2 mg/kg o 10 mg/kg cada tres semanas).

El CPNM es el cáncer de pulmón más frecuente: el 85% del total de casos
El cáncer de pulmón, que se forma en los tejidos pulmonares, normalmente en el interior de las células que revisten las vías aéreas, es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. Cada año fallecen más personas debido al tumor pulmonar que a los que fallecen por cánceres de colon, de mama y de próstata juntos. Los dos tipos principales de cáncer de pulmón son el microcítico y el no microcítico. El CPNM es el cáncer de pulmón más frecuente y a él se debe cerca del 85 por ciento del total de casos. Se estima que la tasa de supervivencia relativa a los cinco años para los pacientes que padecen cáncer de pulmón metastásico (estadio IV) muy avanzado es del dos por ciento. KEYTRUDA® es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la interacción entre PD-1 y sus ligandos, PD-L1 y PD-L2. Por la unión al receptor PD-1 y el bloqueo de la interacción con sus ligandos, KEYTRUDA® libera la inhibición mediada por vía PD-1 de la respuesta inmune, incluyendo la respuesta inmune antitumoral. Pembrolizumab está aprobado en más de 35 países para el tratamiento del melanoma avanzado. MSD tiene en marcha un programa de desarrollo clínico para pembrolizumab, cada vez más amplio, que incluye más de 100 ensayos clínicos en más de 30 tipos de tumores y más de 16.000 pacientes, tanto en monoterapia como en combinación con otras terapias.

En Europa, Pembrolizumab está indicado en monoterapia para el tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos, a la dosis recomendada de 2 mg/kg administrados por vía intravenosa durante 30 minutos cada tres semanas. La aprobación de pembrolizumab por parte de la Comisión Europea se ha basado en los datos procedentes de tres ensayos clínicos realizados en más de 1.500 pacientes con melanoma avanzado tanto en primera línea de tratamiento como en pacientes previamente tratados. La aprobación de pembrolizumab es efectiva en los 28 países miembros de la Unión Europea (UE).

Inhibidores de la angiogénesis: alternativa en el tratamiento del cáncer de pulmón
Por otro lado, expertos sanitarios y oncólogos se han citado en el Foro Debate Oncología 2016 celebrado en Formigal (Huesca) para discutir las novedades en el tratamiento de distintos tipos de cáncer, informa la compañía Boehringer Ingelheim. La mesa sobre Cáncer de Pulmón No Microcítico, moderada por el Dr. Ángel Artal, del Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza, ha abordado los avances en los tratamientos para este tipo de cáncer -sin mutación específica y con mutación del EGFR-. En cáncer de pulmón no microcítico sin mutación específica, el Dr. Artal explica que el tratamiento con inmunoterapia ha cobrado fuerza en los últimos años: “El beneficio de este tipo de tratamiento para los pacientes de cáncer de pulmón no microcítico sin mutación específica es eficaz en torno a un 25%-30% de los pacientes, pero existe un porcentaje significativo en los que estos tratamientos no hacen efecto”.

En este sentido, comenta que “los pacientes en los que el tumor ha progresado muy deprisa en la primera línea pueden ser los que menos se beneficien de los tratamientos inmunológicos.” Entre las alternativas a la inmunoterapia, según señala, destacan los tratamientos inhibidores de la angiogénesis asociados a docexatel en segunda línea: “Nintedanib es un antiangiogénico que se administra de forma oral, aprobado en segunda línea, particularmente útil en los casos en los que el tumor ha progresado rápidamente”. Además, otro de los temas tratados han sido los avances en cáncer de pulmón no microcítico con mutación del EGFR. Artal indica que hay datos que apuntan al potencial de los inhibidores de tercera generación en pacientes que presentan una mutación de resistencia concreta: “esta mutación de resistencia aparece en pacientes que han recibido un tratamiento previo con inhibidores de primera o segunda generación -como erlotinib, afatinib y gefitinib-; los inhibidores de tercera generación han demostrado que consiguen controlar la enfermedad en este tipo de pacientes que habían progresado después de un primer tratamiento”.

Otra de las novedades comentadas por el experto ha sido la posibilidad de que los inhibidores de tercera generación puedan emplearse en un futuro como opción de tratamiento de primera línea: “En pacientes con enfermedad mestastásica el objetivo a día de hoy es controlar la enfermedad durante el mayor tiempo posible y con los mínimos efectos secundarios”. De este modo, “los inhibidores de PD1, PDL1, del EGFR o ALK son tratamientos que aunque no son inocuos se toleran mucho mejor que la quimioterapia”.

El TAC de baja dosis anual, técnica más indicada para el cribado del tumor pulmonar
El cáncer de pulmón es el tercer tumor más frecuente, y representa el 26,7% de los nuevos diagnósticos, pero es la primera causa de muerte por cualquier tipo de tumor en España (20,55%), según los datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) (http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/LA_CIFRAS_DEL_CANCER_EN_2016.pdf). Por el contrario, la prevalencia a los cinco años es relativamente baja y la explicación se encuentra en su alta mortalidad.

El tabaquismo y el envejecimiento de la población son las principales causas de la enfermedad, y el diagnóstico tardío el motivo de la corta supervivencia de la mayoría de los afectados. “El 40% de los pacientes diagnosticados se encuentran en la fase metastásica o con afectación locorregional (30%)”, revela el doctor Javier de Castro, jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital La Paz, de Madrid, con el agravante de “la ausencia de opciones de tratamiento curativo cuando se diagnostica en estadios avanzados”. Por ello, “es necesario buscar opciones para una detección más precoz de la enfermedad que permita una mayor eficacia de tratamiento”, destaca durante una intervención en la Real Academia Nacional de Medicina (RANM).

“La cuestión es la utilidad clínica y la rentabilidad que tiene intentar el diagnóstico precoz, en fases menos avanzadas y por tanto más curables del cáncer de pulmón, en pacientes fumadores mediante técnicas de cribado”, subraya el profesor José Luis Carreras, Académico de Número de la RANM en su presentación de la jornada ‘Imagen Precoz del Cáncer de Pulmón’, organizada por la RANM en colaboración con Philips. “La imagen médica ha demostrado tener un papel fundamental en el estudio de la enfermedad oncológica”, recuerda el profesor Luis Martí-Bonmatí, Académico de Número de la RANM, e insiste en que “demostrar la existencia de un tumor antes de que sea sintomático, sea muy agresivo o se haya extendido es la mejor forma de garantizar una mayor eficacia en su tratamiento”.

Para el cribado, la técnica más utilizada es el TAC anual de baja dosis y la forma más frecuente de presentación del tumor es un nódulo pulmonar de pequeño tamaño. “El siguiente paso es la caracterización de esos nódulos y habitualmente se realiza con un TAC de altas prestaciones”, añade Carreras, para lo que pueden ser útiles también otras técnicas como el PET-TAC, aunque “ninguna es perfecta y terminan dando un diagnóstico de mayor o menor probabilidad de malignidad”.

El diagnóstico precoz con TAC torácica reduce un 20% la mortalidad
Por tanto, para obtener el máximo rendimiento de los estudios de imagen, Martí-Bonmatí destaca que “deben cuidarse aspectos tan necesarios como a quién hay que estudiar, cómo hay que hacerlo, cómo guardar y analizar las imágenes y cómo se comunica el resultado al paciente”. Además, “la radiología debe colaborar con el desarrollo de biomarcadores que permitan conocer mejor las características del paciente y las propiedades de sus lesiones”. El doctor Carlos Muñoz, del Área Clínica de Imagen Médica del Hospital Universitario y Politécnico de La Fe, de Valencia, asegura que un estudio del National Lung Screening Trial realizado en Estados Unidos ha demostrado que el diagnóstico precoz con TAC torácica reduce un 20% la mortalidad, aunque “sigue habiendo un debate entre la comunidad científica acerca del cribado del cáncer de pulmón, como es la selección de la población de riesgo”, insiste en la línea del profesor Martí-Bonmatí.

Cuando se confirma la existencia de un nódulo maligno, la cirugía es el tratamiento de elección teniendo como objetivo la curación. El doctor Florentino Hernando, jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, asegura que “la cirugía cualificada consigue supervivencias superiores al 80% en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en sus estadios precoces”. Añade que el tratamiento quirúrgico “constituye la mejor esperanza de curación de la enfermedad en estadio 1 y forma parte de los tratamientos multidisciplinares en los estadios más avanzados”. Por esto, pide más esfuerzos en investigación, recursos humanos y materiales para implementar programas de cribado eficientes. La supremacía de la cirugía no implica que la radioterapia no sea una alternativa terapéutica en algunos enfermos con cáncer precoz. El doctor Felipe Calvo, jefe del Departamento de Oncología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, destaca el desarrollo tecnológico de los últimos 10 años, con la imagen multimodal y los TAC en 4D. “Tenemos tecnología para administrar radioterapia estereotáxica de muy alta radiación en lesiones del parénquima pulmonar. Esta tecnología permite administrar dosis ablativas de radiación, es decir, que produce un efecto casi quirúrgico en tratamientos hipofraccionados (entre tres y diez sesiones)”.

Al tratarse de un procedimiento con pocos años de experiencia, no existen suficientes estudios que confirmen los resultados, como sucede con la cirugía, pero “reproducen tasas de control tumoral equivalentes a la cirugía de resección”, detalla Calvo. “La radioterapia estereotáxica es la elección en los pacientes con contraindicación quirúrgica, cada vez más frecuentes por el envejecimiento poblacional y la pluripatología. Los beneficios clínicos son gigantescos”. En opinión de Luis Cuevas Sempere, director de Diagnóstico por Imagen de Philips y moderador del debate, la evidencia que existe sobre la eficacia (en términos de reducción de la mortalidad) de la detección precoz mediante TAC de baja dosis ha hecho que se implante en Estados Unidos un programa de diagnóstico precoz, una tarea que ha contado con la ayuda de Philips.