Redacción Farmacosalud.com

El mundo de la coloproctología ha dado dos pasos hacia adelante con la irrupción de dos nuevas técnicas: la amputación abdominoperineal extendida en posición prono (para tratar el cáncer de recto) y la OTSC (para tratar la fístula anal). A tenor de lo dicho por el doctor Sebastiano Biondo, jefe del Servicio de Cirugía General Digestiva del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona), el tiempo dirá si esos pasos son ‘grandes’ pasos o bien unos pasos más. Los dos novedosos procedimientos han sido analizados en el 3r Curso de Actualización y Formación en Cirugía Colorrectal, encuentro celebrado en la ciudad condal y que ha sido dirigido por el propio doctor Biondo y el doctor Eloy Espín, jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona).

El nuevo abordaje quirúrgico del cáncer de recto, denominado amputación abdominoperineal extendida en posición prono, consiste en practicar una resección más amplia y con el paciente boca abajo con el objetivo de disminuir las posibilidades de recurrencia de este tumor. “El tema está en estudio, aunque hay grupos en los que parece que sí que se ha visto que puede mejorar en lo relativo a la recidiva. Eso depende mucho de la calidad de la cirugía. Hay que pensar que, en cáncer de recto, los resultados han mejorado desde que los cirujanos se entrenan mucho y de forma específica en este tipo de cáncer. Y eso incluso da mejores resultados que en el ámbito del cáncer de colon, donde en general quienes operan son cirujanos que no se dedican exclusivamente al intestino”, explica Biondo.

En cuanto al cáncer de recto, “se está mirando si la posición boca abajo permite hacer una resección más amplia, más limpia y más lejos del tumor… parece que sí. Depende de la posición del tumor, de la relación con la próstata, etc, porque todo ello puede dar una mejor visión al cirujano. Pero todavía no está del todo demostrado. Al revés, hay gente, como por ejemplo yo, personalmente, que me he formado en la otra vía de abordaje, que creemos que se puede realizar también en la forma tradicional. Todo esto está en estudio, pero lo más importante es que la intervención se realice con todos los criterios oncológicos a cargo de cirujanos expertos en el tratamiento del cáncer de recto”, arguye el especialista.

Fístula anal: el objetivo es curarla pero no provocar incontinencia
Otro de los temas abordados en el mencionado Curso es el innovador tratamiento OTSC, indicado para la fístula anal. Según el doctor Biondo, “la fístula es realmente un gran reto para el cirujano que se dedica a esta patología. Porque se han probado y se están probando muchas técnicas, cosas nuevas, incluso células madre para su tratamiento. Y, dependiendo del tipo de fístula, de momento no tenemos el tratamiento ideal. Por lo tanto, hay que adaptar varios tipos de tratamientos al tipo de fístula que estamos abordando. Cuando se opera una alteración fistular, el objetivo justamente es curarla pero no provocar incontinencia, dado que estamos tratando una zona del cuerpo muy compleja y delicada donde hay unas estructuras tan importantes como los esfínteres anales”.

El 90% de las fístulas empiezan en las glándulas anales. El objetivo del cirujano es curar el origen de la fístula, dentro del canal anal. La fístula es un ‘túnel’, un trayecto que es recorrido por el pus derivado de una infección. “La técnica OTSC -señala Biondo- lo que hace es cerrar por dentro el orificio del canal anal. ¿Por qué no se cierra con puntos, como también se hace, o poniendo un tapón, técnicas que logran un 50-60% de éxito? La nueva estructura metálica (OTSC) se pone dentro del canal anal al nivel del orificio interno de la fístula. Lo que se persigue es que esta estructura no se altere como puede ocurrir con los hilos usados en otros procedimientos, hilos que pueden fallar a los pocos días debido al tránsito de heces o a la infección que puede ocurrir dentro del ano”.

“Parece que esta estructura, la OTSC, es más fija, se queda ahí, resiste más cerrando este orificio interno. Manteniendo cerrado el orificio interno, que es donde empiezan las fístulas, se corta la infección y parece que puede curar de manera más eficaz las fístulas. No obstante, insisto, hay que esperar a los resultados porque de momento lo aplicado es poco… la experiencia es personal, con unos casos aquí y otros allá, y probablemente acabará siendo una técnica más dentro del amplio arsenal que tenemos para tratar las fístulas anales”, calcula el cirujano. Otro innovador tratamiento para este tipo de alteraciones consiste en utilizar un tapón de dermis porcina con el propósito de cerrar el orificio interno de la fístula que comunica con el canal anal. “La dermis porcina es tejido biológico y parece que puede estimular más la regeneración de tejido dentro del trayecto fistuloso. Además de cerrar el orificio interno, estimula que este canal cicatrice mejor. Este es el objetivo del tapón”, detalla Biondo.

“No hay que confundir la defecación obstructiva con el estreñimiento”
Por otra parte, la rectosacropexia ventral laparoscópica sirve para tratar el síndrome de defecación obstructiva. El problema de la expulsión de las heces afecta a un porcentaje no despreciable de la población. Cuando estas personas van al baño necesitan estar mucho tiempo intentando defecar, puesto que las heces no salen bien en el momento de la expulsión.

“No hay que confundir la defecación obstructiva con el estreñimiento, que es cuando hay un tránsito lento, con heces duras, o bien se va de vientre pocas veces… La defecación obstructiva es un problema de expulsión porque hay un mecanismo anatómico que no permite sacar bien las heces. El origen de ello puede ser, por ejemplo, una invaginación interna del recto (el recto se invagina dentro de sí mismo, como un calcetín, dentro del abdomen), o porque la paciente tiene un problema de una hernia del recto hacia la vagina, o bien porque el paciente puede que no relaje el esfínter y eso ya no es quirúrgico. A menudo, en las mujeres el intestino cae en la pelvis y comprime el recto y esto puede dar defecación obstructiva”, subraya.

De acuerdo con Biondo, “para un problema funcional así hasta ahora la cirugía era ‘agresiva’, es decir, se abría la barriga y se practicaba una cirugía muy compleja, con riesgos, para arreglar estos asuntos… el equilibrio era difícil de encontrar. Con la rectosacropexia ventral laparoscópica la intervención no es muy agresiva porque se hace por laparoscopia. Lo que se hace es poner el recto en la posición anatómica correcta gracias a una malla que ancla el recto fijándolo al sacro, que con el coxis es el hueso que tenemos en la última parte de la columna vertebral. Aunque es una cirugía muy delicada, tiene pocas complicaciones; es muy importante que el cirujano esté muy bien entrenado porque esta técnica no es fácil… es fácil cuando se ve hecha por gente que la sabe hacer bien”.

Menos tiempo de hospitalización gracias a la rectosacropexia ventral laparoscópica
Con la rectosacropexia ventral laparoscópica se reduce el tiempo de hospitalización del paciente porque, en general, no se practica ninguna incisión, por lo que los problemas del post-operatorio derivados de un corte -dolor, problemas de la herida- quedan obviados merced a la laparoscopia. “En general, si no hay ningún problema intraoperatorio, como sangrado o complicaciones de otro tipo, el paciente está mucho menos en el hospital y no tiene unos síntomas post-operatorios de dolor como ocurre con otras técnicas abiertas y más antiguas. Tras la rectosacropexia ventral laparoscópica el paciente puede permanecer perfectamente dos días en ingreso hospitalario. Hay que esperar las primeras 24 horas para ver que no sangre”, comenta el experto.

“Es una cirugía larga, que lleva su tiempo, pero no se hace ninguna ‘agresión’ ni se corta nada importante. Por lo tanto, curas la hernia de recto hacia la vagina, curas el recto con el fin de que no se mueva o no se invagine dentro de sí mismo porque lo pones y lo aguantas con la malla. Es un procedimiento en el que los resultados pueden ser buenos. Creemos que hay alrededor de un 70-80% de mejoría en estos pacientes”, explica el cirujano.

El doctor Biondo destaca, asimismo, la técnica THD para tratar las hemorroides: con este procedimiento no se cortan las hemorroides, sino que se buscan 6 arterias que se encuentran en el canal anal y que aportan la sangre a las hemorroides, se disminuye el aporte de sangre y se vuelve a poner las hemorroides dentro del ano, en el sitio anatómico donde les toca; porque todo el mundo tiene hemorroides, el plexo hemorroidal, otra cosa es que se sufra una patología en la que las hemorroides se hinchen, sangren y se prolapsen. “Si bien toda cirugía del ano puede implicar dolor, la THD, en principio, es menos dolorosa que las técnicas clásicas”, afirma.

Laparoscopia: elección en la mayoría de procedimientos de cirugía colorrectal
Por otra parte, el doctor Alejandro Espí Macías, jefe de la sección de Cirugía Colorrectal del Hospital Clínico Universitario de Valencia, sostiene que “el reto, hoy en día, consiste en difundir las técnicas de Cirugía Laparoscópica Colorrectal Avanzada (CLCA) y proporcionar el conocimiento necesario para su implementación, de forma segura y eficaz, en los centros de asistencia sanitaria que, progresivamente, vayan estando capacitados para su realización”. Espí ha realizado estas declaraciones durante el II Workshop de Cirugía Laparoscópica Colorrectal Avanzada, organizado por la Fundación del Hospital Clínico INCLIVA, con la colaboración de Ethicon, compañía de Johnson & Johnson.

La cirugía laparoscópica permite abordar las mismas intervenciones que en la cirugía abierta, pero evitando grandes incisiones. Así, se trata de una técnica mínimamente invasiva, que consiste en generar un espacio suficiente en la cavidad abdominal tras la introducción de un gas (CO2), de forma que el procedimiento elegido pueda ser realizado mediante incisiones muy limitadas. La introducción en el abdomen de una cámara conectada a un monitor permite controlar visualmente, en todo momento, el desarrollo de la intervención. “La CLCA utiliza esta técnica en un volumen importante de pacientes que precisan intervenciones oncológicas colorrectales. Principalmente, se realizan resecciones intestinales en pacientes con cáncer colorrectal, pero también está indicada en la cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal, en la enfermedad diverticular y en la cirugía del suelo pélvico”, explica el doctor Vicente Plá Martí, cirujano colorrectal y coordinador del Workshop.