Dr. Juan Manuel Mendive / Farmacosalud.com

Según el doctor Juan Manuel Mendive, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Equipo de Atención Primaria de la Mina (Sant Adrià de Besòs, en Barcelona), “el alginato de sodio tiene varias peculiaridades que lo hacen una alternativa terapéutica muy válida para los pacientes con ERGE. En primer lugar se trata de un producto natural, extraído de un alga marina. Además no se absorbe, produciendo su efecto terapéutico de forma mecánica y eliminándose posteriormente por vía fecal. Este mecanismo de acción hace que pueda utilizarse de forma combinada con otros fármacos utilizados para la ERGE como los IBP o los antiácidos. En ambos casos, la asociación ha demostrado un beneficio superior a la monoterapia. Al tratarse de una sustancia no absorbible carece de efectos sistémicos y es bien tolerada. Las características de este fármaco, con un excelente perfil de seguridad, lo hacen especialmente indicado en casos como los de las pacientes embarazadas, que presentan frecuente reflujo, o en casos de pacientes polimedicados”.

-¿Qué se entiende por enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)?
Es una enfermedad en la que parte del contenido gástrico, por diferentes causas, asciende al esófago produciendo sintomatología diversa, sobre todo pirosis (ardor) y/o regurgitación (sensación de que el contenido gástrico asciende). Ambos síntomas constituyen el llamado síndrome típico de la ERGE.

Técnicamente existe una definición de consenso establecida el año 2006 por un grupo internacional de expertos que se reunieron para hablar de esta patología y que acordaron el llamado consenso de Montreal. Desde entonces, la ERGE queda definida como “condición que aparece cuando el reflujo del contenido gástrico del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas molestos y/o complicaciones”[1].

Con dicha definición se incluyen tanto los síntomas digestivos como los extradigestivos.

Hay que tener en cuenta que cierto grado de reflujo resulta fisiológico y que suele ocurrir sobre todo en el período postprandial. Suele ser de duración corta y generalmente es asintomático.

-¿Cuál es la prevalencia de la ERGE en España y qué porcentaje de visitas representa en las consultas de atención primaria?
Aunque existe variabilidad en cuanto a las cifras de prevalencia de este trastorno, se trata de un problema muy frecuente. Estudios epidemiológicos en nuestro país cifran la prevalencia de ERGE (pirosis y/o regurgitación) en población general de hasta un 30% aproximadamente[2], aunque la mayoría de personas presentan síntomas poco frecuentes y de intensidad leve. Así, aproximadamente el 70% de las personas explican que los síntomas aparecen como mucho 2 días por semana y en más del 75% de los casos la intensidad de estos síntomas la definen como leve, sin llegar a interferir de forma relevante en su vida cotidiana[3].

En atención primaria las visitas relacionadas con la sintomatología de la ERGE pueden llegar a representar hasta un 5% de la carga asistencial [4], lo que puede dar una clara idea de que nos enfrentamos a un problema de salud con evidente repercusión en el sistema sanitario y en el día a día de las consultas de los médicos de atención primaria.

Actualmente la prevalencia de la ERGE está aumentando debido al incremento de algunos factores de riesgo directamente implicados con su padecimiento, como el caso de la obesidad.

-¿Cómo debe diagnosticarse una ERGE desde Atención Primaria?
El diagnóstico de la ERGE es fundamentalmente clínico y se basa, habitualmente, en la presencia de los síntomas que componen el síndrome típico, es decir, pirosis y/o regurgitación.

Generalmente puede establecerse el diagnóstico sin realizar pruebas complementarias. Por otra parte, es precisamente la falta de una prueba diagnóstica definitiva en muchos casos lo que impide conocer con certeza la validez diagnóstica de los síntomas de la ERGE. Sí que se sabe que la presencia de los dos síntomas del síndrome típico, pirosis y regurgitación, aumenta el valor diagnóstico. Así, la sensibilidad de la pirosis para el diagnóstico del reflujo es de un 75-83%, mientras que la especificidad baja a un 55-63% [5]. Se ha podido comprobar que, en el ámbito de la atención primaria, el diagnóstico a partir de los síntomas típicos concuerda con el diagnóstico realizado por endoscopia.

En cualquier caso, en presencia de síntomas de alarma deben de realizarse exploraciones complementarias como la fibrogastroscopia. Los síntomas que deben de poner alerta al médico de familia son los siguientes:
•    Disfagia persistente o progresiva
•    Hemorragia gastrointestinal
•    Vómitos persistentes
•    Anemia ferropénica
•    Pérdida de peso no intencionada
•    Tumoración epigástrica palpable

En todos estos casos deberá de realizarse una endoscopia.

En cambio, ante un paciente con síntomas esofágicos característicos del síndrome típico, sin síntomas de alarma y que remiten con antiácidos o antisecretores, no es preciso realizar pruebas diagnósticas adicionales[6].

En este sentido, la respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha utilizado para validar el diagnóstico de sospecha de la ERGE, aunque esta prueba terapéutica ni establece ni excluye de forma concluyente el diagnóstico de ERGE por su baja especificidad.

-¿Puede confundirse la ERGE con otra patología?
Los síntomas de la ERGE pueden ser similares en caso de reflujo funcional en pacientes con dispepsia funcional e incluso en patología péptica ulcerosa. El ensayo terapéutico con IBP también puede resultar positivo en cualquiera de estas situaciones. Por esto, en atención primaria, la anamnesis en profundidad representa un pilar básico para poder establecer el diagnóstico adecuado.

La falta de respuesta al tratamiento en algunos pacientes es un criterio de derivación al especialista en gastroenterología para realizar estudios diagnósticos.

La fibrogastroscopia puede resultar normal en pacientes con ERGE no erosiva. El hallazgo o no de lesiones esofágicas en la endoscopia depende de si el paciente ha tomado o no tratamiento con IBP previamente. Así, se ha podido comprobar que menos del 7% de los pacientes que presentan pirosis refractaria al tratamiento presentan hallazgos en la endoscopia[7].

Precisamente por esto, los pacientes que persisten con síntomas a pesar del tratamiento deben de someterse a estudios de función esofágica que establezcan claramente su situación de ERGE. Entre estos estudios se encuentran la manometría esofágica, la pH-metría y la impedanciometría.

Gracias a estos estudios conocemos hoy día, por ejemplo, que existen pacientes que presentan una hipersensibilidad esofágica que puede explicar un trastorno funcional del esófago del mismo estilo que el que se produce en el caso del  síndrome del intestino irritable.

-Diagnosticada la ERGE, ¿cuál es el tratamiento indicado?
El tratamiento de la ERGE, como en cualquier patología, debe de individualizarse. El primer paso en el tratamiento es modificar los estilos de vida que pueden influir en la presencia de síntomas.

Así, la obesidad es un factor de riesgo muy frecuentemente presente en la ERGE y que se asocia claramente al incremento en la prevalencia de esta patología. El aumento de presión intrabdominal es el mecanismo implicado en el reflujo. El tratamiento de la ERGE debe de incluir una apuesta decidida por una intervención sobre la obesidad desde el punto de vista motivacional y de forma individualizada.

Otros dos factores de riesgo asociados al padecimiento de la ERGE son el tabaco y el alcohol.

Fumar se relaciona con un incremento de los síntomas de ERGE y el alcohol, de igual forma, puede empeorar la sintomatología. Por ello la intervención motivacional e individualizada sobre los estilos de vida desde la atención primaria debe de incluir también estos dos factores de riesgo de forma prioritaria.

Debe de aconsejarse también evitar las comidas muy copiosas y ricas en grasas. Debe de explorarse la posible presencia de síntomas relacionados con la ingesta de café, té, chocolate y bebidas efervescentes, desaconsejando su ingesta en su caso.

También conviene explorar los hábitos de sueño, ya que muchas personas se acuestan tras ingerir la cena muy tarde, favoreciendo el reflujo nocturno.

En cuanto al tratamiento farmacológico, también debe de establecerse una prescripción razonada de los fármacos disponibles según las características de los síntomas: su intensidad y frecuencia. Un primer paso es el tratamiento con alginato y/o antiácidos y/o IBP o antagonistas H2  a demanda según el algoritmo actual de recomendación para el tratamiento en atención primaria (ver algoritmo adjunto)[8].

Algoritmo de manejo de la ERGE desde la atención primaria

Como puede observarse en el algoritmo, hay que personalizar el tratamiento y seguir las opciones indicadas según la respuesta terapéutica obtenida y el perfil del paciente.

El algoritmo recoge las diferentes opciones posibles teniendo en cuenta también la presencia o no de síntomas de alarma.

Este algoritmo actual fue consensuado por la semFYC y la Asociación Española de Gastroenterología y ha sido adaptado con las nuevas incorporaciones terapéuticas disponibles en nuestro país. Ha sido recogido en un documento clínico sobre la ERGE editado por la semFYC y disponible en su página web www.semfyc.es

-Un aspecto controvertido es el uso de los IBP: ¿Existe una prescripción excesiva de estos fármacos y cómo de efectivos son para el tratamiento de la ERGE?
Los IBP son fármacos muy efectivos para el tratamiento de la ERGE. De hecho, son los fármacos con los que se dispone de más evidencia para el tratamiento de la ERGE. En los casos en que existe enfermedad erosiva y que, por tanto, el grado de curación depende de la inhibición de la acidez gástrica, son fármacos de primera elección y consiguen tasas de curación por encima del 90%[9]. En cambio, la efectividad de estos fármacos disminuye a un 60-70% de los pacientes en caso de enfermedad no erosiva[10].

En muchos pacientes de atención primaria o incluso en el caso de personas que no consultan, los síntomas pueden ser leves y esporádicos. En estos casos, si bien pueden utilizarse los IBP a demanda, los antiácidos o el alginato representan opciones muy válidas para el tratamiento tal y como recoge el algoritmo propuesto.

Otro problema -contestando la otra parte de la pregunta- es en referencia al excesivo uso de los IBP. En este sentido, hay que destacar que muchos pacientes toman IBP sin presentar ERGE ni patología gastroduodenal, sino como fármaco gastroprotector.

Existen recomendaciones para la gastroprotección en pacientes con unas características específicas cuyas indicaciones trascienden del contenido sobre ERGE de esta entrevista. En cualquier caso, ciertamente existe un fenómeno de exceso de gastroprotección no indicada que ha hecho que actualmente muchos pacientes tomen IBP de forma regular sin una clara indicación ni beneficio.

En los últimos años se ha disparado el consumo de IBP (sobre todo omeprazol, ver gráfico adjunto) sin justificación aparente.

Consumo IBP España (2000-2012)

Las autoridades sanitarias se han hecho eco de esta situación y actualmente existen ya recomendaciones para la desprescripción de IBP no indicada en diversas comunidades autónomas de nuestro país.

Si bien existe también controversia sobre los efectos secundarios de la prescripción a largo plazo, se han destacado algunos con creciente evidencia como el riesgo incrementado de fractura o los secundarios al déficit potencial de absorción de vitamina B12 y magnesio.

-Hay un aspecto clave en el tratamiento de la ERGE, que es el bolsillo ácido o acid pocket. ¿De qué estamos hablando?
Estamos hablando de que actualmente se conoce una situación fisiológica en la que, de forma permanente, existe una situación de una zona con pH permanente ácido en el fundus gástrico de significado fisiológico incierto. Esta zona ha podido ser identificada en diversos estudios que han medido su pH mediante sondas con medición o mediante gammagrafías.

Se sabe que esta región permanece ácida tras las comidas sin experimentar el efecto de tamponamiento (efecto buffer) del resto del contenido gástrico[11].

La presencia de este bolsillo ácido o acid pocket puede hacer que se produzcan situaciones de reflujo, sobre todo si hay alteraciones en la zona del cardias como las que se producen en presencia de una hernia de hiato.

Digamos que potencialmente existe una zona del fundus gástrico con potencialidad de producir síntomas de reflujo.

-¿Existen alternativas terapéuticas eficaces que sean efectivas frente al Acid Pocket?
Actualmente se ha demostrado que el alginato de sodio tomado después de las comidas produce un efecto mecánico, como de tapadera, desplazando de forma caudal el acid pocket y evitando de esta forma que puedan producirse situaciones de reflujo no deseado[11].

Los alginatos son fármacos diferentes de los antiácidos y de los procinéticos.

De hecho, son fármacos que provienen de las paredes celulares de unas algas marinas, por lo que son productos naturales.

Al ser ingerido, el alginato se queda flotando en la parte alta del estómago produciendo un desplazamiento hacia debajo de la zona del bolsillo ácido.  Este mecanismo de acción puede producirse porque, al ser ingerido, se desplaza hacia arriba por efecto del bicarbonato que contiene el producto.

Proporciona este efecto de tapadera durante aproximadamente 4 horas, impidiendo durante este tiempo el reflujo del contenido gástrico[8].

-¿Qué particularidades tiene este tratamiento mediante alginato de sodio en comparación con otros fármacos para el tratamiento de la ERGE?
El alginato de sodio tiene varias peculiaridades que lo hacen una alternativa terapéutica muy válida para los pacientes con ERGE.

En primer lugar se trata de un producto natural, extraído de un alga marina. Además no se absorbe, produciendo su efecto terapéutico de forma mecánica y eliminándose posteriormente por vía fecal. Este mecanismo de acción hace que pueda utilizarse de forma combinada con otros fármacos utilizados para la ERGE como los IBP o los antiácidos. En ambos casos, la asociación ha demostrado un beneficio superior a la monoterapia[11].

Al tratarse de una sustancia no absorbible carece de efectos sistémicos y es bien tolerada [12].

Las características de este fármaco, con un excelente perfil de seguridad, lo hacen especialmente indicado en casos como los de las pacientes embarazadas, que presentan frecuente reflujo, o en casos de pacientes polimedicados.

Además, el alginato tiene un mecanismo de acción de efecto rápido, por lo que supone un fármaco especialmente útil para ser utilizado a demanda en pacientes que presentan episodios de reflujo poco frecuentes.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que estudios recientes en pacientes que no responden adecuadamente a IBP han demostrado que la adición de alginato puede proporcionar una mejoría significativa frente a los que solo toman los IBP[13].

-¿Qué consejos pueden darse a los pacientes para prevenir estos síntomas de reflujo?
El primer consejo para los pacientes en relación con la prevención de los síntomas de la ERGE es evitar los factores de riesgo. Se trata no solamente de señalar a los pacientes los factores relacionados con el reflujo, sino de ayudarles a poder establecer cambios en sus hábitos de vida para modificar los factores de riesgo que pueden estar contribuyendo a los síntomas de la ERGE.

Muchas veces los mismos pacientes son conscientes de la presencia de los síntomas en relación a situaciones como comidas copiosas o ingesta de alcohol.

Estableciendo prioridades deberíamos señalar la importancia de perder peso en caso de obesidad. Muchos de estos pacientes pueden llevar, además, la ropa muy ajustada a nivel abdominal (cinturones…), lo que puede contribuir a facilitar los síntomas por aumento de la presión abdominal.

Debe aconsejarse también evitar el tabaco y disminuir la ingesta de bebidas alcohólicas. De igual forma, se debe recomendar evitar las comidas muy copiosas y/o muy grasosas o con salsas irritantes, así como limitar el consumo de café.

Una medida que puede ayudar a prevenir los síntomas es procurar evitar acostarse enseguida tras cenar, y procurar mantener la cabeza de la cama un poquito más elevada que los pies, en caso de presencia de reflujo nocturno.

Un importante consenso llevado a cabo entre la semFYC, la Asociación Española de Gastroenterología y la colaboración Cochrane en 2007 sobre la ERGE, ponía de manifiesto la importancia del manejo de los factores de riesgo como primer escalón terapéutico[14].

En pacientes con episodios de reflujo postprandial puede aconsejarse la toma de alginato de sodio tras la ingesta para prevenir el reflujo[11].

-¿Cuándo hay que derivar al especialista?
Los pacientes con ERGE deberían ser remitidos al especialista en gastroenterología en caso de falta de respuesta tras el tratamiento a dosis plenas para investigar la etiología de la ERGE. En este caso, siempre conviene realizar primero una endocopia digestiva alta (fibrogastroscopia)  si no se ha realizado con anterioridad.

En muchos casos el médico de familia puede acceder a solicitar dicha exploración. La derivación estaría indicada también en estos casos de falta de respuesta, para la realización del estudio funcional correspondiente. Hablamos de estudios como pueden ser una impedanciometría, una manometría esofágica y/o una pH-metría para investigar las características particulares de la ERGE en el paciente (como podría ser investigar las características de los episodios de reflujo, incluyendo la presencia de eventuales episodios de reflujo no ácido)[8, 11, 14].

La derivación al especialista también habrá que realizarla en los casos en que se produzcan complicaciones de la ERGE, que aunque no son frecuentes pueden llegar a ser potencialmente peligrosas. Se trata de pacientes que pueden presentar estenosis esofágica secundaria a la esofagitis o incluso adenocarcinoma esofágico que puede ir precedido por un esófago de Barret.

Comentar finalmente que es muy importante una buena colaboración entre los médicos de atención primaria y los especialistas en gastroenterología para conseguir el mejor manejo posible de esta patología.

REFERENCIAS
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus GroupThe Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20
2. Diaz-Rubio M, Moreno-Elola-Olaso C, Rey E, Locke GR, Rodriguez-Artalejo F. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:95-105.
3. Ponce J, Vegazo O, Beltran B, Jimenez J, Zapardiel J, Calle D, et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:175-84.
4. Mason J, Hungin AP. Review article: gastro-oesophageal reflux disease—the health econòmic implications. Aliment Pharmacol Ther 2005;22 Suppl 1:20-31
5. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7.
6. Lacy BE, Weiser K, Chertoff J, Fass R, Pandolfino JE, Richter JE, et al. The diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Med. 2010;123:583-9
7. Sifrim D. Acid, weakly acidic and non-acid gastro-oesophageal reflux: Differences, prevalence and clinical relevance. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:823-30.
8. Mendive JM, Mascort JJ, Carrillo R. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Documentos clínicos.  semFYC Ediciones. 2014
9. Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD00324
10. Dean BB, Gano AD, Knight K, Ofman JJ, Fass R. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:656-64
11. Serra J. Puesta al día en reflujo gastroesofágico. Gastrenterol Hepatol. 2014; 37(2) 73-82
12. Kahrilas PJ, Boeckxstaens G, Smout AJ. Management of the patient with incomplete response to PPI therapy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27:401-14
13. Manabe N, Haruma K, Ito M, Takahashi N, Takasugi H, Wada Y, et al. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: A randomized clinical trial. Dis Esophagus. 2012;25:373-80.
14. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en EnfermedadesDigestivas desde la Atención Primaria a la Especializada. Barcelona: Elsevier Doyma SL;2007