Dr. Jorge Caffaratti / Dra. Anna Bujons

INTRODUCCIÓN

Según la Sociedad Internacional de Continencia Urinaria en Niños (ICCS), la enuresis es el escape intermitente, involuntario, durante el sueño a partir de los 5 años de edad[1]. La enuresis no es una enfermedad sino un síntoma y, como tal, su etiología es multifactorial. Se clasifica en  Monosintomática y No monosintomática. La enuresis monosintomática ocurre en ausencia de síntomas diurnos, tales como aumento de la frecuencia miccional, urgencia o incontinencia diurna. La enuresis no  monosintomática es más común y los síntomas nocturnos se acompañan de alguno de los síntomas descritos anteriormente[2].

Es más frecuente en niños que en niñas. La enuresis puede categorizarse en primaria o secundaria. La primaria es aquella en la que el niño no ha tenido nunca ningún periodo seco y la secundaria aparece después de un mínimo de 6 meses de no mojar la cama. A los 5 años de edad, el 85% de los niños tienen continencia nocturna. Por debajo de esta edad, el resultado de los tratamientos es de un número de curaciones similar al de las curaciones espontáneas.

El tratamiento es importante para minimizar el impacto emocional causado[3]. El tratamiento no debe de posponerse pensando que el problema probablemente se resolverá con el tiempo. Los tratamientos actuales mejoran o curan a la mayoría de niños cuando es iniciado el tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA

La enuresis es un problema pediátrico común. La prevalencia varía según estudios epidemiológicos entre el 3.8% y el 25% según la edad y la definición utilizada[4,5,6,7,8]. Si se considera que la frecuencia de los escapes es de al menos una vez al mes, la prevalencia es mayor del 10% entre los niños de 6 años de edad[9] y cerca del 5% a los 10 años[10]. Según un estudio reciente de Butler et al., al menos el 20% de los niños de primer grado mojan la cama, y el 4% mojan la cama dos o más veces a la semana[11].

Por lo tanto, aunque la prevalencia de la enuresis disminuye con la edad, con un 15% de curaciones espontáneas anualmente[12], el concepto de que la enuresis se cura después de la pubertad es errónea, dado que en un 0.5%-1% de adolescentes y adultos jóvenes[13] persiste la enuresis e incluso hay series que hablan de una prevalencia del 2.23% en jóvenes de 19 años[14]. No obstante, parece claro que la resolución espontánea tiene lugar en aquellos casos en los que los escapes son esporádicos, más que entre los casos en que los escapes son frecuentes. Hjalmas et al. estima el riesgo de persistencia de enuresis en un chico no tratado del 3% para el resto de su vida[15].

En un estudio realizado en la Comunidad Valenciana, la prevalencia de enuresis encontrada en niños de enseñanza primaria con edades comprendidas entre los 6 y los 11 años fue del 7.8% y fue significativamente mayor en los niños (70%)[8]. Existen estudios que refieren que la enuresis es más grave cuando el niño proviene de una familia de nivel socioeconómico bajo. No obstante, la enuresis es un síntoma complejo y muchos factores pueden influir, como la etnia cultural, educación, nivel socieconómico y características climáticas[16].

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Existen varios factores implicados en su patogenia: Factores genéticos, poliuria nocturna, disminución de la capacidad vesical o trastornos en el despertar.

Herencia
Es conocido que existe un factor hereditario en la enuresis, como se ha demostrado en varios estudios epidemiológicos[17]. El riesgo de recurrencia de un niño afectado de enuresis es del 40% si tiene antecedentes de uno de los padres y del 70% si ambos padres fueron enuréticos. Diferentes estudios sugieren diferentes modos de transmisión hereditaria, pero la más frecuente es la autosómica dominante con penetrancia elevada. En 1995 se demostró la asociación de enuresis y cromosoma 13 en cinco de 11 familias danesas y posteriormente, la  asociación de los cromosomas 4, 8 ,12 y 22 en otras familias.

Se han hallado varios genes implicados; no obstante, no se ha visto una clara correspondencia  entre fenotipo (subtipo de enuresis) y genotipo. Diferentes genes pueden estar implicados en el mismo tipo de enuresis (poliuria/no poliuria, monosintomático/no monosintomático) y el mismo gen puede dar diferentes tipos de enuresis[18].

Poliuria nocturna
Los factores que pueden contribuir a una poliuria nocturna son la ingesta excesiva de líquidos durante la noche y la secreción nocturna de hormona antidiurética (ADH)[19]. Los niños con enuresis pueden tener un ritmo circadiano anormal que implica un aumento de retención de agua y de solutos durante el día y a la inversa durante la noche. Muchos niños no beben lo suficiente durante el día, sobre todo en horario escolar, por lo que al llegar a casa compensan esta relativa deshidratación hasta que se acuestan[20,21]. La  producción excesiva de orina nocturna sobrepasa la capacidad de la vejiga en estos niños y conduce al escape.

El exceso de ingesta de líquidos por la noche es un factor importante y muchas veces poco controlado por los padres. Muchos padres restringen los líquidos por la noche y cuando observan que el niño no mejora, piensan que no es un factor que esté implicado y los reintroducen nuevamente sin restricción.

Una disminución de la secreción nocturna de ADH puede ser una causa de poliuria nocturna. El grupo de Aarhaus halló en 1980 que muchos niños enuréticos tenían una producción nocturna de orina exagerada por falta de secreción de ADH. Este fue el punto de partida de varios estudios siguientes, como el estudio de Ritting et al., que compararon los niveles de ADH de un grupo de enuréticos con un grupo control. La poliuria nocturna asociada con la ausencia de pico de ADH fue un ‘vaticinador’ de repuesta al tratamiento con desmopresina[22].

Normalmente, durante el sueño hay un aumento de la secreción de ADH cerebral, sobre todo en niños, para permitirles una disminución de la producción de orina suficiente que les permita dormir durante muchas horas sin tener que despertarse para orinar. Posteriores estudios mostraron que, aunque la poliuria nocturna es común en niños con enuresis monosintomática, no todos ellos tienen poliuria y no todos los niños con poliuria tienen déficit de vasopresina[23,24]. Un 10% de los niños no enuréticos producen más orina durante la noche que durante el día[25]. El hecho de que la nicturia es un fenómeno común entre niños no enuréticos indica que la poliuria nocturna puede considerarse común.

A pesar de estas últimas consideraciones, está generalmente aceptado que la poliuria nocturna es común entre niños enuréticos y el déficit de vasopresina puede ser la causante de esta poliuria en alguno de ellos, pero no todos los enuréticos tienen poliuria. La poliuria nocturna no explicaría por qué estos niños no se levantan a orinar.

Trastornos en el despertar
La idea de que los niños enuréticos tienen un ‘sueño muy profundo’ no es nueva. De hecho, hay varios estudios epidemiológicos que lo abogan[26,27]. Hay padres de niños enuréticos tratados con alarmas que refieren que la alarma despierta a toda la familia, excepto al niño enurético. No obstante, la afirmación de que los niños enuréticos tienen el sueño ‘más profundo’ es controvertida y el problema radica en que tienen una alteración en la percepción de vejiga llena[28,29].

De hecho, hay estudios que reflejan que el EEG de los niños enuréticos no difiere de los no enuréticos[30]. El estudio de Wolfish mostró, no obstante, que los niños con enuresis severa tenían mayor dificultad para despertarse que los controles. En cambio, existe otro estudio de casos-control de Yeung´s en que los dos grupos fueron examinados mediante polisomnografía y cistomanometría ambulatoria en el grupo de los enuréticos. Los resultados fueron sorprendentes, ya que los niños enuréticos tenían un sueño más superficial (aunque ellos no se despertaron antes de vaciar la vejiga) que los controles y la hipótesis proponía que las señales de la vejiga hiperactiva o sobredistendida perturbaban el sueño.

De todos modos, el porqué de que los niños enuréticos no se despierten ante una vejiga que se contrae o está llena todavía es desconocido. Los factores que controlan el despertar son poco conocidos todavía. El área de despertar del sueño está mediada por el sistema reticular y el de vaciado está mediada por el centro pontino de la micción; estas funciones convergen en el locus ceruleus. Evidencias limitadas sugieren que estos niños enuréticos podrían tener una alteración en esta área[29,31].

Disminución de la capacidad vesical
Otro factor patogénico descrito es la disminución de la capacidad de la vejiga comparada con la esperada por la edad. Esta disminución puede ser ‘constitucional’ y tributaria de tratamiento con alarmas o ‘funcional’, debido a la hiperactividad vesical que tienen algunos niños.

La síntomatología diurna en niños con hiperactividad vesical es más frecuente de lo que se esperaba. En un estudio de Fonseca et al. realizado en 151 niños y 145 niñas de Brasil, con edades comprendidas entre 5 y 18 años, la prevalencia de enuresis monosintomática fue del 1.8% y la prevalencia en la no monosintomática del 8.8%. Tuvieron escapes diurnos el 66.7% de los enuréticos y el 11.3% de los no enuréticos[32]. Estudios realizados en niños enuréticos con cistomanometrías mientras duermen demuestran contracciones involuntarias del detrusor durante la noche, mientras que la vejiga puede mantenerse estable durante el día[33]. En los niños con escapes nocturnos y diurnos frecuentemente se encuentran alteraciones urodinámicas en la cistomanometría.

La vejiga hiperactiva puede considerarse en estos niños una vejiga de baja capacidad, porque tienen tendencia a vaciar más frecuentemente y en menor cantidad que los niños que no tienen escapes. En algunos casos, hay niños que presentan hiperactividad vesical y poliuria nocturna y la combinación de terapias puede estar indicada. Hay niños con enuresis monosintomática que son resistentes al tratamiento y se debe pensar en una  hiperactividad vesical. Existen dos situaciones que pueden reducir la capacidad funcional de la vejiga, que son la cistitis y el estreñimiento[34]. El estreñimiento y la encopresis son comunes entre niños con incontinencia[35] y en estos niños, tras resolverse el problema del estreñimiento, se resuelve la enuresis. Probablemente, el colon comprime la vejiga urinaria facilitando las contracciones del detrusor.

Comorbilidades
Los factores psicológicos también pueden estar implicados en la enuresis. Mojar la cama implica un estrés severo y afecta a los niños. No obstante, aunque hay estudios que muestran una asociación entre enuresis y problemas emocionales, no queda claro si estos problemas emocionales son la causa o la consecuencia de la enuresis[36].

Es conocida la asociación de enuresis con algunas alteraciones neuropsiquiátricas como el trastorno de hiperactividad o déficit de atención. El porcentaje de enuresis en niños con déficit de atención es del 20-30%[37,38]. No obstante, no queda claro que la enuresis esté causada por el trastorno psiquiátrico o si estos dos problemas tienen un origen neurológico común. Hay otras enfermedades que pueden causar enuresis como la diabetes mellitus, la diabetes insípida, la insuficiencia renal en fase poliúrica, apneas del sueño provocadas por pólipos nasales o adenoides, o las infecciones de orina, aunque en este caso suelen haber síntomas diurnos como disuria.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA ENURESIS

Es importante en una primera visita identificar qué niños tienen una enuresis secundaria, cuáles necesitarán de más exploraciones e identificar comorbilidades asociadas.

Historia clínica
En una primera visita hay que averiguar los antecedentes familiares de enuresis, si tienen dificultad para despertarse por la noche (en este caso no serían buenos candidatos para las alarmas), y sus hábitos dietéticos y líquidos ingeridos durante el día. La polidipsia nos podría hacer sospechar de una diabetes o insuficiencia renal. Por lo tanto, en primer lugar la historia clínica debe de focalizarse en los hábitos miccionales  y diferenciar los niños con una enuresis secundaria de los que nunca han estado secos con posibles comorbililidades como las anteriormente descritas.

También hay niños que durante el día no ingieren la cantidad de líquidos suficiente y esta deshidratación relativa se compensa por la tarde y noche tras acabar el horario. Y también hay muchos niños que durante el día no tienen un hábito miccional establecido y sólo orinan de 2-3 veces al día.

También es importante averiguar la frecuencia de los escapes nocturnos, saber si ocurren cada noche o esporádicamente. Si los escapes son casi cada noche, el pronóstico suele ser peor; no obstante, si el niño tiene nicturia significa que no tiene trastorno en el despertar. Los trastornos psicológicos son más frecuentes en los niños con enuresis secundaria que los que nunca han estado secos[39], pero hay que averiguar si para ellos les es un grave problema y si les afecta en su vida diaria. Una valoración psicológica no es necesaria si el niño no manifiesta alteraciones psicológicas o psiquiátricas  (trastorno del déficit de atención) y lo tolera bien.

Se debe preguntar específicamente sobre síntomas diurnos como urgencia miccional y escapes, micción con prensa abdominal, interrupción en el flujo urinario… que nos hagan sospechar una hiperactividad vesical o vejiga neurógena o incluso escapes nocturnos intermiccionales que nos hagan sospechar de un uréter ectópico. También hay que interrogarles sobre los hábitos deposicionales. A veces, resolviéndoles el estreñimiento, se resuelve la enuresis. La encopresis suele estar presente en los niños con estreñimiento. No obstante, estos signos también nos pueden hacer sospechar de una enuresis secundaria a una espina bífida oculta.

Finalmente, también se debe averiguar las estrategias realizadas por parte de los padres para tratar la enuresis: si levantan al niño por la noche, si han disminuido la cantidad de líquidos al anochecer, tratamientos previos realizados con desmopresina o alarmas, si ha fracasado, a qué lo atribuyen…

Examen físico
El examen físico en un niño con enuresis monosintomática es normal. No obstante, hay que explorar la columna vertebral para identificar posibles estigmas cutáneos que nos sugieran una disrafia espinal, y observar el tono motor y reflejos para descartar una posible vejiga neurógena.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En la primera visita se ha de solicitar:
Si es enuresis primaria pura:
-Rx Simple de columna vertebral buscando elementos que sugieran disrafia espinal.
-Análisis de orina para descartar infección urinaria.
-Detección de osmolaridad urinaria matutina y sodio en orina: Si la osmolaridad es baja repetidamente (<500mOsm/kg) debe realizarse el test de la provocación de la sed para averiguar si existe capacidad de concentración renal.
-Ecografía renovesical para descartar patología orgánica importante en su aparato urinario.
-Diario miccional: Método sencillo y no invasivo que aporta información sobre hábitos de ingesta, de vaciado, frecuencia miccional aumentada, incontinencia, estimación de la capacidad vesical a través de los volúmenes de vaciado…

Si además de enuresis hay síntomas diurnos (sean éstos de incontinencia o no):
-Rx Simple de columna
-Análisis de orina
-Osmolaridad urinaria
-Ecografía renovesical
-Diario miccional
-Estudio urodinámico buscando fundamentalmente diagnosticar o descartar hiperactividad vesical por contracciones no inhibidas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la enuresis se basa en corregir los hábitos de comportamiento que puedan influir en la enuresis (algunas veces mejorando los hábitos dietéticos y de ingesta puede resolverse el problema), el tratamiento farmacológico (desmopresina, anticolinérgicos o antidepresivos tricíclicos) y las alarmas.

Consejos generales:
-Realizar un calendario nocturno  de las noches sin y con escapes. Permite ver si hay mejoría con el tratamiento prescrito y además tiene un efecto terapéutico independiente (grado Ib de evidencia)[40].
-Vaciar periódicamente la vejiga cada 2 horas, sobre todo durante la escuela  (5-6 micciones/día).
-Facilitar el acceso al baño en la escuela y notificarlo a la profesora.
-Beber regularmente durante el día y disminuir la ingesta de líquidos al anochecer. Evitar bebidas con gas, azúcar y cafeína por la noche, ya que pueden provocar polituria y contracciones involuntarias del detrusor.
-Facilitar el vaciado de la vejiga y del intestino con posturas que relajen la musculatura perineal. Se ha observado que mejoran los resultados en aquellos niños con frecuencia aumentada, urgencia y escapes diurnos. Las técnicas de biofeedback pueden ayudar a reconocer y relajar la musculatura pélvica así como encontrar la mejor postura.
-Mejorar el estreñimiento mediante una dieta rica en alimentos laxantes o incluso el uso de productos laxantes como el polyethilenglicol, que optimiza el vaciado del intestino (nivel Ia de evidencia)[41].

Con estas medidas generales, cerca de un 20% de los pacientes que sufren enuresis monosintomática se curan, mientras que un 80% necesita de un tratamiento adicional.

-Hablar con los niños y los padres para tranquilizarles en el sentido de que: es un problema común, que no son los únicos niños con este problema, que no es culpa de los niños, que puede ser causado por su vejiga y que mejorará o se resolverá con el tratamiento.

Las alarmas
El éxito de la alarma está basado en facilitar el despertar como respuesta a la sensación de vejiga llena. Mejora el trastorno del despertar mediante el condicionamiento, además de aumentar la capacidad vesical nocturna. Tiene la misma efectividad y seguridad que la desmopresina.

El principio de la alarma es simple: el niño se despierta en el momento del escape y gradualmente aprende a reconocer el inminente vaciado, con lo que se despierta y va al baño. El aparato consiste en un detector de orina, colocado en la ropa interior y que está conectado a una alarma que emite una señal ruidosa en el momento del escape tras ser activado el detector. Las tasas de éxito son del 60%-70% y pueden aumentar si la familia está motivada y se muestra colaboradora (nivel Ia de evidencia)[42,43]. La familia debe de ser instruida para ayudar al niño a despertarse, hay que acompañarle inmediatamente al baño cuando la alarma suena. El tratamiento para que sea efectivo no debe interrumpirse. Por lo tanto, es un tratamiento que puede ser considerado especialmente en aquellos casos en que los padres estén motivados.

La terapia requiere de un mínimo de 2-3 meses. Si después de trascurrido este tiempo no ha habido ninguna mejoría, el tratamiento debe cambiarse. El tratamiento debe de continuar hasta conseguir 14 noches consecutivas. Algunos niños, tras curarse, pueden recaer y necesitar de una segunda sesión (nivel Ib de evidencia). En algunos casos puede realizarse un tratamiento combinado con alarma y desmopresina, pero la evidencia científica es controvertida[44,45].

Desmopresina
La desmopresina es un análogo sintético de la hormona antidiurética vasopresina. Desde finales de 1970, muchos estudios han mostrado su efectividad contra la enuresis[46,47,48](nivel Ia de evidencia, grado 4 de recomendación). El 30% de los enuréticos tienen una respuesta completa y el 40% responden parcialmente a esta terapia. En muchos ensayos, la respuesta a la desmopresina es del 60-70% de los pacientes[49]. Tiene especial efecto en aquellos casos en que se sospecha de poliuria nocturna  (producción de orina nocturna mayor del 130% de la capacidad vesical esperada por la edad) y función vesical normal (volumen de vaciado mayor del 70% de la capacidad vesical esperada por la edad)[50].

El tratamiento con desmopresina puede considerarse seguro, con mínimos efectos secundarios, excepto en el caso de que se combine con la ingesta de líquidos, que implicaría un riesgo de hiponatremia y convulsiones[51]. Hay que insistir a los padres: tras la toma de la desmopresina hay que evitar la ingesta de líquidos hasta la mañana siguiente. Las ventajas de este tratamiento es la facilidad de administración. Actualmente la dosis de administración es de 120 a 240µg sublingual (no está influenciado ni por el peso ni por la edad) entre 30 a 60  minutos antes de acostarse y, al menos, debe haber transcurrido una hora tras la última ingesta de líquidos. Normalmente el tratamiento es iniciado con 240µg y posteriormente, si hay respuesta, se va disminuyendo la dosis de forma paulatina para evitar el efecto rebote. La forma de presentación intranasal se utiliza actualmente para la diabetes insípida y la forma oral ha dejado de comercializarse en España recientemente.  Recomendar a los padres parar el tratamiento si el niño presenta dolor de cabeza, náuseas o vómitos, ya que estaríamos ante la sospecha de intoxicación de agua.

El efecto del tratamiento suele ser inmediato. Se define respuesta inicial al tratamiento cuando se observa una disminución de por lo menos el 50% en el número de noches con escapes. Definiríamos respuesta parcial al tratamiento cuando hay una reducción del 50-90% durante la continuación del tratamiento y respuesta completa si la reducción es de por lo menos el 90%[52]. El tratamiento se suele prescribir durante 3 meses hasta nueva re-evaluación del paciente, y si ha mejorado aunque sea parcialmente, se debe aconsejar continuar con el mismo.

La no respuesta al tratamiento puede sugerir una disminución de la capacidad vesical[53].

Anticolinérgicos
En los pacientes resistentes al tratamiento con desmopresina o a las alarmas (pueden tener una inestabilidad vesical con sólo síntomas nocturnos) (grado Ib de evidencia)[54] o los que presentan síntomas diurnos como urgencia miccional, escapes, aumento de la frecuencia, con un diario miccional sugestivo de inestabilidad vesical o una cistomanometría que lo confirma, el tratamiento aconsejado son los anticolinérgicos, independientemente de la edad de los pacientes.

Si se trata de niños menores de 7 años en los que los padres se muestran reacios a realizar un estudio urodinámico, ya que hay que sondar al paciente, puede realizarse en primer lugar un tratamiento empírico con anticolinérgicos con el objetivo de aumentar la capacidad vesical y posponer el estudio urodinámico según la respuesta. Normalmente, los niños con síntomas diurnos y nocturnos son más resistentes al tratamiento y es más difícil o larga su resolución.

Los fármacos utilizados para mejorar la capacidad vesical de la vejiga de que disponemos actualmente son los fármacos antimuscarínicos como la oxibutinina (5mg/8h), la tolterodina (4mg/24h), la fesoterodina fumarato (4mg-8mg/24h) y  la solifenacina succinato (5mg-10mg/24h)[55,56]. Son fármacos seguros, tienen muy pocos efectos secundarios en niños; en algunos casos pueden ocasionar estreñimiento o residuo post miccional que podría ocasionar ITU.

La experiencia clínica sugiere que algunos niños pueden beneficiarse de un tratamiento combinado de desmopresina para reducir la poliuria nocturna y de anticolinérgicos para aumentar la capacidad vesical[52], tanto en aquellos niños con enuresis monosintomática resistentes al tratamiento sólo con desmopresina, como en aquellos niños con síntomas diurnos y nocturnos. En nuestra experiencia, la terapia combinada es útil en aproximadamente el 40% de los niños con enuresis monosintomática resistentes a la monoterapia.

El tiempo mínimo recomendado para la terapia anticolinérgica debe de ser de 6-12 meses.

Antidepresivos tricíclicos
Desde principios de los años 1960, la imipramina ha sido utilizada satisfactoriamente en el tratamiento de la enuresis[57]. Numerosos estudios de casos-control han mostrado que cerca del 50% de los niños enuréticos han mejorado con su tratamiento. Muchos estudios randomizados han mostrado que es mejor que el placebo (grado I de evidencia)[58]. No obstante, debido a los efectos adversos de la imipramina se utiliza como tercera línea de tratamiento. El efecto antidiurético reside probablemente en su efecto noradrenérgico central, no tiene efectos anticolinérgicos[59].

La dosis antidiurética es de 25 a 50mg antes de acostarse y el efecto se evalúa pasado un mes del inicio del tratamiento. Si no ha habido ninguna mejoría, es recomendable suspender el tratamiento. Si ha habido buena respuesta, se aconseja terapia intermitente para evitar tolerancia. No es recomendable su administración si existen antecedentes familiares de arritmias cardíacas o el niño ha presentado en alguna ocasión síncope o palpitaciones. El principal e importante efecto adverso de la imipramina es su cardiotoxicidad (arritmias) y una sobredosis puede ser mortal[60]. Otros efectos menos importantes son el insomnio y las náuseas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La enuresis es frecuente y puede tener un impacto emocional negativo en estos niños.

La literatura muestra mejoría con todas las terapias anteriormente descritas. Estrategias como mejorar los hábitos de comportamiento, mejorar la capacidad de despertar del sueño, reducir la poliuria nocturna y aumentar la capacidad vesical pueden resolver o mejorar la enuresis.

En casos de enuresis monosintomática, la desmopresina y las alarmas son las terapias de primera línea. La desmopresina en aquellos casos de poliuria nocturna y capacidad vesical normal y las alarmas en aquellos casos con capacidad vesical disminuida y con una familia motivada. No obstante, se aconseja explicar a la familia los dos tratamientos, con sus pros y sus contras, y explicar que ellos puedan participar en su elección.

En los casos de enuresis resistente al tratamiento farmacológico o a las alarmas, o aquellos que presentan sintomatología diurna, se recomienda tratamiento con anticolinérgicos e incluso terapia combinada (desmopresina o alarmas) para mejorar los síntomas.

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