Redacción Farmacosalud.com

El Dr. Vicente Guillem, presidente de la Fundación ECO y miembro del Instituto Valenciano de Oncología (Valencia), fue el encargado de dar la bienvenida al webinar ‘Actualización en carcinoma de células renales avanzado (CCRa)’, celebrado recientemente. Guillem actuó como moderador de la sesión, al igual que el Dr. Ignacio Durán, médico del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), mientras que las ponencias fueron impartidas por los Drs. Martín Lázaro, facultativo del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra); Enrique Gallardo, galeno adscrito al Hospital Universitario Parc Taulí (Sabadell, en Barcelona); Emilio Esteban, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Central Asturias (Oviedo), y Miguel Ángel Climent, jefe clínico de Oncología Médica del Instituto Valenciano de Oncología. El Dr. Gallardo señaló que, en cáncer renal metastásico, las combinaciones basadas en inmunoterapia “deben ser el nuevo estándar en primera línea”.

Combinaciones con inmunoterapia

La incidencia anual del cáncer de riñón en España es de 7.331 casos, según datos de 2019, lo que lo convierte en el séptimo tumor más frecuente. “La inmunoterapia en cáncer renal no es nueva porque ya hemos tenido fármacos antiguos como la interleucina-2 altas dosis (IL-2-AD), que en algunos casos incluso producía respuestas completas duraderas con una media de supervivencia global de aproximadamente 16 meses”, destacó el Dr. Martín Lázaro.

Al Dr. Lázaro le gustaría poner una línea de tratamiento y que ya no hiciera falta nada más porque, con eso, ya puede curarse a los pacientes. “Esto es lo que nos gustaría ya a todos, y espero que lo tengamos próximamente”, añadió.

Según el especialista, la inmunoterapia -bien sea en combinación ‘inmuno-inmuno’ o ‘inmuno/TKI’- ha aportado “beneficios en supervivencia global en primera línea en cáncer renal”. “Tenemos estas diferentes combinaciones” y, además, “parece que hay un grupo de pacientes que van a presentar una mayor supervivencia a largo plazo”, dijo el experto. A la hora de elegir un tratamiento u otro, comentó Lázaro, las decisiones que se tomen estarán basadas en factores como la tasa de respuesta, supervivencia, toxicidad, etc.

Cómo optimizar la elección de tratamiento en 1ª línea del CCRa

De acuerdo con la evidencia disponible, las combinaciones basadas en IO (inmunoterapia) “deben ser el nuevo estándar en primera línea” cuando se habla de cáncer renal metastásico, afirmó el Dr. Enrique Gallardo. La elección terapéutica dependerá del perfil del enfermo y del concepto de disponibilidad, aparte de que “necesitamos identificar factores predictores -sobre todo moleculares- para seleccionar e intentar simplificar el tratamiento”, apuntó el facultativo.

Las preferencias de Gallardo en primera línea en CCRa serían:

a) inmunoterapia IO + IO solamente en pacientes en intermedio y mal pronóstico, sin necesidad de respuesta rápida, con contraindicación a un antiangiogénico, sin proceso autoinmune, con histología sarcomatoide, evitación de una exposición prolongada a un TKI, y con el objetivo principal de prolongar la respuesta y la supervivencia.
b) la combinación IO + VEGFR se podría utilizar en todos los grupos-pronóstico, en pacientes en que se necesite evitar una progresión rápida, con contraindicación a inmunoterapia, y con el objetivo de asegurar una respuesta y también prolongación de la supervivencia.

“En mi caso estoy esperando poder utilizar la inmunoterapia en primera línea sin ningún tipo de restricciones”, subrayó el Dr. Gallardo.

Control de la enfermedad en 2ª línea del CCRa

Aunque el escenario del control del carcinoma renal avanzado en segunda línea de tratamiento “se ha complicado”, hoy en día existen tres contextos claramente diferenciados: post-antiangiogénesis (ITK), post-inmunoterapia (IO) y post-antiangiogénesis + inmunoterapia (ITK + IO), indicó el Dr. Emilio Esteban. “Aparentemente -prosiguió-, en segunda línea post-antiangiogénesis hay estudios comparativos que demuestran que tanto cabozantinib como nivolumab, axitinib o lenvatinib + everolimus son eficaces. Lo que debemos hacer es ver en qué sitio podemos ubicar unos u otros”. En su opinión, axitinib se puede administrar si no se ha utilizado en primera línea en aquellos pacientes que tienen bajo volumen tumoral y que no presentan una toxicidad acumulativa. A todo ello, ‘lenva’ + everolimus podría ser “una buena combinación para aquellos pacientes que tienen un alto volumen tumoral y que no arrastran una toxicidad post-antiangiogénesis”, concretó el Dr. Esteban.

“Para mí, cabozantinib puede tener una ubicación clara en cualquier tipo de situaciones en segunda línea de tratamiento para aquellos pacientes que no tienen PD-L1 y tienen MET+. Y lo contrario: parece claro que nivolumab, por lo que sabemos en primera línea, está al máximo rendimiento obviamente en aquellos pacientes que tienen PD-L1 positivo”, adujo el experto.

A juicio de Esteban, lo que sucede en post-inmunoterapia + / - antiangiogénesis complica "un poco más" el panorama a la hora de determinar los pasos que pueden darse: “Parece claro que la antiangiogénesis sigue funcionando en términos similares a lo que puede ser la primera línea de tratamiento en términos de supervivencia libre de progresión, respuestas objetivas y supervivencia global. Lo que sí parece claro es que una segunda línea post-inmunoterapia basada en la vía m-TOR no parece ser la mejor elección terapéutica”.

Perspectivas futuras: medicina de precisión en CCRa

“No tenemos marcadores biológicos de respuesta a inmunoterapia en pacientes con cáncer renal. No tenemos unos marcadores claros, el PD-L1 que sirve en otras patologías aquí no nos sirve para determinar qué pacientes van a responder o no van a responder”, advirtió el Dr. Miguel Ángel Climent.

De acuerdo con Climent, hay firmas genéticas que “parecen seleccionar pacientes en los que una monoterapia con inhibidores de la tirosina quinasa (ITK) sería equivalente a combinaciones con IO o IO en monoterapia. Y estas firmas genéticas son más frecuentes en los pacientes con criterios de buen pronóstico. Para mí no son tanto firmas que nos digan que van a ir mejor con inhibidores de la tirosina quinasa, como que nos dicen que no van a ir peor y que a lo mejor podemos obviar una combinación que puede ser más tóxica que un tratamiento con inmunoterapia. No sé si en el futuro esto lo conseguiremos aclarar o dilucidar de una manera mucho más exacta”.

“La inmunoterapia supone un gran avance en el tratamiento, pero todavía queda un gran espacio para mejorar con nuevas alternativas terapéuticas”, manifestó el oncólogo.

El simposio finalizó con un debate entre los ponentes y sus respuestas a las preguntas planteadas por la audiencia que seguía la sesión. Se pueden repasar las intervenciones de los expertos y el debate posterior clicando el video que sigue a continuación: