Artículo del Dr. Rafael Gálvez

1. Introducción
El dolor neuropático (DN), según la última definición publicada por Treede 2009, quedó definido como el dolor generado por cualquier lesión del sistema somatosensorial, sea parcial o total, bien a nivel central o periférico y donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de las vías de transmisión nociceptiva. Los estudios epidemiológicos recientes han demostrado su gran prevalencia entre la población con dolor crónico, estando alrededor del 30-40% del total de estos sujetos. Estudios recientes (Nielsen 2011), han mostrado como la mayoría de los cuadros clínicos de dolor crónico, con el paso del tiempo, incorporan el componente neuropático, en mayor o menor proporción.

Entre las principales características generales del DN destacan varias:
-Se asocia a diferentes trastornos neurológicos a distintos niveles: sensitivos, motores o autonómicos.
-La fisiopatología del DN destaca por su complejidad, donde coinciden múltiples mecanismos, lo que conlleva la plurisintomatología clínica y la dificultad en su tratamiento.
-Se acompaña a menudo de una gran comorbilidad (marcado componente emocional, alteraciones del sueño….) y una elevada intensidad del dolor.
-Con frecuencia se diagnostica tarde como dolor neuropático, confundiéndolo con dolor nociceptivo, lo que favorece el fracaso de los tratamientos antiálgicos aplicados y la consiguiente frustración de los profesionales. En este sentido la SED (Sociedad Española del Dolor), en colaboración con otras sociedades, trabaja para difundir a todos profesionales, sobre todo de Atención Primaria, las principales características diagnósticas, así como determinados protocolos analgésicos basados en la evidencia, sobre dolor neuropático.

Entre los cuadros de dolor neuropático más frecuentes pueden encontrarse los siguientes: neuralgias postherpéticas, neuropatías diabéticas, lumbociáticas crónicas, algias postcirugía de columna o las neuralgias faciales, al margen del componente neuropático del dolor canceroso, que pude oscilar entre el 30-40% del total.

La clínica (anamnesis y exploración) es representativa del DN y a su vez la mejor prueba diagnóstica, asociada a ciertos cuestionarios discriminativos entre dolor nociceptivo y neuropático (LANSS, DN4..). El resto de técnicas y pruebas diagnósticas son accesorias a la hora de diagnosticar un DN y en ningún caso sustitutivas de la clínica. Por tanto, el diagnóstico (Dworkin 2002, Attal 2010) entre los profesionales no resulta complicado, una vez que puedan tomarse como referencia los diferentes parámetros del DN: síntomas espontáneos (dolor urente, parestesias o dolor lancinante) y signos evocados y explorados (alodinia, hiperalgesia o hipostesia).

2.- Estrategia analgésica actual en el dolor neuropático
El afrontamiento del DN debe basarse en varios objetivos que configuran la estrategia adecuada y permiten obtener mejores resultados:
-Información sobre la gravedad y cronicidad del cuadro clínico al propio paciente. La información vendrá dada en términos de alivio y nunca desaparición del dolor, evitando crear falsas expectativas.
-El soporte emocional debería ofertarse y valorarse desde el primer momento de la analgesia, sobre todo en pacientes jóvenes con graves problemas laborales.
-El tratamiento analgésico deberá implantarse a la mayor brevedad, ya que la mejor respuesta está muy relacionada con la pronta instauración de dicha terapia. Muy relacionado con el pronto diagnóstico del paciente.
-Restablecimiento del descanso nocturno.
-Enfoque multidisciplinar, entre los diferentes actores (profesionales de unidades del dolor, traumatólogos, rehabilitadores, neurólogos, neurocirujanos… y sobre todo con Atención Primaria).
-La terapia ocupacional y la rehabilitación son determinantes en el éxito global del tratamiento analgésico.

En el manejo actual del dolor neuropático prima un tratamiento diferente de la clásica escalera de la OMS, diseñada y validada con mayor efectividad para dolor nociceptivo. Este dolor (el DN) no responde adecuadamente a la terapia con los fármacos analgésicos del tipo de los clásicos AINE, siendo los auténticos pilares terapéuticos básicos determinados fármacos que han mostrado evidencia clínica suficiente en las guías de práctica clínica: ciertos antiepilépticos, como los gabapentinoides (gabapentina o pregabalina), o determinados antidepresivos (tricíclicos, duloxetina o venlafaxina), algunos de ellos muy novedosos y con menos efectos adversos que los clásicamente utilizados (Dworkin 2010).

En este primer escalón los gabapentinoides o los antidepresivos citados, se usarán en monoterapia. Si fracasan o no se toleran se rotarán o combinarán entre ellos. Determinados opioides (tramadol, oxicodona o tapentadol), se usarán únicamente en el componente neuropático agudo o intenso, y donde no responden los anteriores fármacos.

Los fármacos tópicos, como el parche de lidocaína al 5%, o el de capsaicina al 8%, siempre podrán utilizarse en monoterapia o combinados con otros fármacos de acción analgésica sistémica, en el dolor neuropático periférico.

3.- Avances en DN
El futuro analgésico pasa por dos campos bien definidos:
a.- La clasificación del componente por sus síntomas y signos, dentro de uno de los perfiles actualmente recogidos y publicados (Mahn 2011, Baron 2012, Freeman 2014). Sin embargo, estos perfiles no tienen fácil correspondencia analgésica y habrá que esperar su consolidación.
b.- La combinación de los diferentes analgésicos (Vorobeychyk 2011), vendrá dado por el uso de los fármacos de primera línea analgésica citada, junto a otros, igualmente efectivos sobre DN, pero que utilicen un mecanismo de acción diferente.
c.- En las situaciones más complicadas de dolor neuropático refractario, las Unidades del Dolor pueden jugar un papel relevante como meras asesoras, o bien realizando técnicas selectivas, como los bloqueos analgésicos o mediante el implante de electrodos para estimulación nerviosa, bien sea periférica o medular. En las situaciones de gran intensidad dolorosa, la infusión espinal con morfina o ziconotida, será otra técnica a valorar en un futuro.
d.- Se están utilizando algunos e investigando otros fármacos, relacionados con las citokinas o los inhibidores de los receptores NMDA.

4. Conclusiones
-Los pacientes con dolor neuropático deben ser considerados entre un grupo de población con dolor crónico desfavorecido y donde el diagnóstico debería ser la primera misión del profesional.
-Su diagnóstico resulta fácil entre los profesionales médicos, tomando como referencia la clínica y la exploración.
-Su tratamiento, aunque resulta complejo, oferta posibilidades de alivio.
-El tratamiento partirá de la correcta información al paciente, para seguir con el uso prioritario de los FAE, los AD y los fármacos tópicos, relegando las técnicas invasivas o las reintervenciones quirúrgicas como última opción terapéutica. Las unidades de Dolor de referencia estarán para los casos más complejos o pacientes pluripatológicos.