Redacción Farmacosalud.com

A juicio del Dr. Quique Bassat, uno de los autores del documento de la Asociación Española de Pediatría (AEP) para una vuelta al colegio segura, y miembro del Instituto de Salud Global (ISGlobal), el retorno de los niños a las aulas españolas no sigue, por ahora, por la senda adecuada en un escenario marcado por la amenaza del COVID-19: “Creo, a nivel personal, que no hemos hecho los deberes con la dedicación necesaria. Las recomendaciones que se propusieron en junio siguen vigentes, pero ha habido una cierta relajación en los últimos 2 meses y ahora, con la vuelta al ‘cole’ a unos días vista, da la sensación de que no estamos bien preparados. Esto ha generado mucha ansiedad entre los profesionales que trabajan en las escuelas, y por supuesto entre los padres”.

“No existe un plan único y genérico (adaptable según particularidades) claro que pueda servir de guía a todas las CCAAs (comunidades autónomas). No existe claridad en relación al tamaño de los grupos estables, ni un plan B (o incluso C) por si no es posible la vuelta al ‘cole’ presencial al 100%. Existen muchas voces que opinan, pero poca claridad”, argumenta el Dr. Bassat.

“La educación presencial, mucho mejor que la mixta o la online”
Parece claro que el coronavirus causante del COVID-19 afecta mucho menos a la salud de niños y adolescentes. Pero eso, a nivel de contagios, ¿puede representar un mayor riesgo para los profesores, por su proximidad física con los alumnos y porque puede haber un exceso de confianza entre los adultos debido a que los menores de edad no enferman tanto o no tan gravemente de COVID-19? “Lo que está claro es que los profesores deberán seguir de forma estricta las medidas de prevención, ya que ellos son, verdaderamente, los más vulnerables -afirma el experto de la AEP-. Los niños suelen infectarse con poca o ninguna clínica, pero siguen siendo infecciosos (aunque no sabemos cuánto, o con qué eficiencia en comparación con los adultos, aunque sospechamos que son peores transmisores*), y por tanto es cierto que tendremos que extremar las precauciones. Habrá casos seguro… simplemente debemos estar preparados y reaccionar de forma ágil”.

“Yo siempre he defendido -y en eso creo que estoy de acuerdo con mis colegas pediatras pero también con los educadores- que para los alumnos la educación presencial es mucho mejor que la mixta o la online. Es beneficiosa desde el punto de vista de la experiencia educativa, pero también para su desarrollo neuropsicomotor y como personas. Si la situación epidemiológica del país no permite la vuelta al ‘cole’ de una forma presencial al 100%, tendremos que idear modelos mixtos o totalmente online. Sin embargo, creo que ya llegamos tarde, porque tengo la sensación de que ha habido mucha relajación y escasa preparación a ese respecto”, sostiene Bassat.

Reinfecciones por COVID-19

Por otra parte, cabe destacar que ya se están registrando las primeras reinfecciones por COVID-19 en varios países del mundo. El primer caso detectado fue el de un hombre de 33 años de Hong Kong que, tras enfermar en marzo y ser dado de alta, fue diagnosticado de nuevo de esta infección en agosto tras haber viajado a España, donde se habría contagiado.

Según la BBC, la secuenciación del genoma muestra que las dos cepas del virus identificadas en este paciente son "claramente diferentes", lo que convierte a este ciudadano de Hong Kong en el primer caso probado en el mundo de reinfección por coronavirus causante del COVID-19.

Trasplante de hígado y COVID-19

La incidencia de COVID-19 en pacientes con trasplante hepático y bajo tratamiento inmunosupresor es aproximadamente el doble que la de la población general con la misma edad y sexo, pero sin embargo desarrollan de manera menos grave la enfermedad. Así se desprende de un estudio publicado en ‘Journal of Hepatology’¹ y realizado en 22 centros de trasplante españoles integrados en la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH). El trabajo cuenta con la participación de ocho grupos del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD).

Según Manuel Rodríguez Perálvarez, investigador del CIBEREHD, “hemos demostrado que, incluso con un patrón epidemiológico similar, la incidencia de COVID-19 en pacientes trasplantados es aproximadamente el doble que la de la población general con la misma edad y sexo, pero sin embargo la mortalidad ha demostrado ser algo menor en este tipo de pacientes. Este hallazgo ha sido completamente inesperado, puesto que tienen más comorbilidades que la población general y era de esperar que la mortalidad fuese mayor”.

Los investigadores consideran que es posible que el tratamiento inmunosupresor proteja a estos pacientes trasplantados frente al desarrollo de las formas más graves del coronavirus mediante la atenuación de la denominada ‘tormenta de citoquinas’. Para ello, se ha realizado un análisis pormenorizado de la influencia de cada fármaco inmunosupresor sobre el riesgo de necesidad de ventilación mecánica, ingreso en UCI o fallecimiento, y han encontrado que mofetil micofenolato aumenta la gravedad del cuadro por coronavirus de una forma dosis-dependiente, y que su retirada precoz es capaz de revertir el efecto. “Por el contrario, tacrolimus, el inmunosupresor más usado en trasplante hepático, se relacionó con una tendencia a menor gravedad, lo que se podría justificar por su actividad antiviral in vitro frente a diferentes tipos de coronavirus demostrada en diferentes estudios”, indica Rodríguez.

SEPAR recomienda a toda la ciudadanía el uso de mascarillas

A todo esto, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomienda a toda la población general el uso de mascarillas homologadas para prevenir el COVID-19, incluso a las personas que tengan enfermedades respiratorias, y los niños, incluidos los que tengan enfermedades respiratorias, quienes también deben llevar la mascarilla. Las excepciones sólo pueden ser para aquellos ciudadanos que tengan alguna discapacidad, trastorno del comportamiento, enfermedad mental o problema de salud que haga incompatible su utilización, lo que ha sido regulado desde la finalización del estado de alarma por todas las comunidades autónomas.

Se han aprobado distintas normas autonómicas que difieren en algunos aspectos y establecen algunas excepciones a la utilización de las mascarillas. Desde SEPAR, se hacen las siguientes recomendaciones: 1. Que toda la población lleve mascarilla homologada fuera de domicilio, tanto en entornos cerrados como al aire libre donde no se garantice la distancia física interpersonal. 2. La recomendación de llevar mascarilla a todas las personas que sufran enfermedades respiratorias, ya que componen un grupo de riesgo importante de desarrollar formas de COVID-19 graves. Se considerará de manera conjunta -paciente y profesional sanitario- aquellas excepciones que justifiquen no llevar la mascarilla por un deterioro importante de la función respiratoria. En estos casos, se insiste en que estas personas no acudan a lugares considerados de riesgo.

Todos los niños también deben llevar la mascarilla y sobre todo los que tengan enfermedades respiratorias. Todas las comunidades autónomas han regulado que este dispositivo sea obligatorio en menores a partir de los 6 años, a excepción de Navarra, que establece que sea obligatoria a partir de los 12 años. 3. Además del uso de mascarilla, la distancia física interpersonal, el lavado de manos frecuente y el hecho de evitar los espacios cerrados o abiertos concurridos, son medidas complementarias y no sustitutivas, que la población debe seguir para minimizar el riesgo de contagio. 4. Las actividades en las que las mascarillas no son exigibles (como la ingesta de bebidas y alimentos, la práctica del deporte o acudir a playas o piscinas) también están contempladas y reguladas en las distintas normas autonómicas. 5. El cuidado y la correcta manipulación de la mascarilla es fundamental para que ésta sirva como elemento protector de la salud y evite así el contagio por COVID-19. Consulte con su profesional sanitario o proveedor sobre el correcto uso y mantenimiento de los citados dispositivos de protección.

El estudio del fondo de ojo en el contexto del COVID-19

Por su parte, la Clínica Universidad de Navarra ha elaborado el estudio ‘Microangiopatía retiniana por COVID-19’, en el que ha demostrado que el análisis del fondo de ojo puede prevenir la aparición de eventos arteriales que compliquen el pronóstico de pacientes positivos por coronavirus. La nueva investigación ha sido publicada en la revista científica ‘Journal of Internal Medicine’². “Durante la pandemia, hemos visto que en muchos pacientes con COVID-19 se producen lesiones de vaso pequeño. En ese contexto, valoramos la posibilidad de realizar una visión directa de los vasos del cuerpo, que sólo se puede hacer a través del estudio del fondo del ojo. De esta forma, queríamos ver si podíamos identificar a aquellos pacientes que tenían más riesgo de padecer un evento arterial”, explica el Dr. Manuel Landecho, especialista de la Unidad de Chequeos de la Clínica y uno de los investigadores principales del estudio.

En el trabajo han participado 30 pacientes positivos con neumonía grave, de los que 6 presentaban lesiones similares a las que se ve en el contexto de personas con factores de riesgo cardiovascular. “Hicimos un estudio del fondo de ojo bastante completo, ya que es la única parte del cuerpo donde podemos ver directamente los vasos y cómo inciden en ellos las afectaciones sistémicas. Con ello, podemos hacernos una idea de lo que está pasando en otras partes del cuerpo”, detalla el Dr. Alfredo García Layana, director de Oftalmología de la Clínica e investigador principal junto al Dr. Landecho. “En concreto, lo que nosotros detectamos es lo que se llama exudados algodonosos, es decir, pequeños microinfartos en la capa de fibras de la retina. Esto lo que puede sugerir es la aparición de lesiones arteriales en otras partes del cuerpo”, añade el Dr. García Layana.

Una de las complicaciones del COVID-19 es el desarrollo de estos eventos en personas que no eran de riesgo, individuos que no tenían hipertensión arterial ni diabetes. Una incertidumbre que resalta la importancia de encontrar un biomarcador, como el estudio del fondo de ojo, para predecir si el paciente es de riesgo y, así, poder tomar medidas preventivas. “Los eventos arteriales podrían prevenirse con la inclusión de la aspirina en su tratamiento base, al igual que se hace con la heparina para los venosos. La investigación continúa en esta línea de añadir al proceso de diagnóstico el estudio del fondo del ojo con el objetivo de que en esos pacientes en los que se vean lesiones, introducir dosis bajas de aspirina para prevenir la posibilidad de desarrollar consecuencias más graves”, concluye Landecho.

Trasplante renal y COVID-19

Las personas con un trasplante renal que han sido hospitalizadas debido al COVID-19 no parece que tengan factores de riesgo diferentes con respecto a los de la población general. Esta es una de las principales conclusiones de un estudio clínico multicéntrico liderado por el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona)³. Se trata de un trabajo observacional sobre las características clínicas y los factores de riesgo para el COVID-19 grave en las personas trasplantadas de riñón, sujetos especialmente sensibles por la inmunosupresión secundaria al tratamiento que reciben para evitar el rechazo.

La mortalidad en estos pacientes -un 27%- es muy similar a la media registrada entre todas las personas ingresadas por COVID-19. También es muy similar la causa principal de los decesos: la neumonía con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los resultados del estudio no objetivaron diferencias significativas de edad entre los pacientes trasplantados que desarrollaron SDRA y los que no lo hicieron (61 años por 57), es decir, pacientes jóvenes también desarrollaron complicaciones respiratorias graves, aunque fueron los pacientes de más edad los que tenían más riesgo de morir. La obesidad aparece como una de las variables más decisivas a la hora de desarrollar SDRA.

Daño pulmonar grave por COVID-19: mayor riesgo de ictus

Los resultados de un estudio realizado por el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) muestran que las personas con COVID-19 y daño pulmonar grave presentan un riesgo más elevado de sufrir ictus⁴. Sin embargo, esto no sucede en pacientes con COVID-19 sin daño pulmonar grave, quienes tienen el mismo riesgo de ictus que el resto de la población. El trabajo, llevado a cabo entre los meses de marzo y abril, se ha publicado en la revista ‘Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases’.

A lo largo de estos meses de pandemia, se ha comprobado que la infección por SARS-CoV-2 se relaciona, en muchos pacientes, con la aparición de trombosis, especialmente tromboembolismos pulmonares que pueden llevar a complicaciones graves e incluso a la muerte. Para entender específicamente el riesgo que supone el COVID-19 para la aparición de ictus isquémico, que es el provocado por trombos en el cerebro, los profesionales de la Unidad de Ictus del Vall d’Hebron hicieron un seguimiento a 2.050 pacientes que ingresaron en el hospital durante los dos meses de duración del estudio.

Entre el total de pacientes incluidos, 21 sufrieron un ictus isquémico. Entre ellos se incluían personas asintomáticas para COVID-19, personas con síntomas de COVID-19 previos al ictus y personas que desarrollaron sintomatología de COVID-19 posteriormente al ictus, durante su estancia en el centro hospitalario. Sin embargo, no en todos los casos los investigadores encontraron relación entre el COVID-19 y el ataque cerebrovascular, ya que en 12 de ellos se halló alguno de los factores de riesgo para el ictus más habituales en la población general, como tabaquismo, niveles altos de colesterol, presión arterial elevada, etc. Seis de los pacientes que sufrieron un ictus no presentaban ninguno de los factores de riesgo asociados habitualmente al ataque cerebrovascular. El resto de los pacientes fallecieron antes de poder establecer el origen del ictus.

“En estos seis pacientes, sin factores de riesgo y cuyo ictus relacionamos con la COVID-19, existía un daño pulmonar grave que requería ventilación mecánica. Por tanto, el estudio demuestra que, en los pacientes con COVID-19, el riesgo de sufrir un ictus sólo aumenta si sufren daño pulmonar grave”, explica el Dr. Manuel Requena, miembro de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Vall d’Hebron, investigador del grupo de Investigación en Ictus del Vall d’Hebron Instituto de Investigación (VHIR) y primer autor del trabajo científico.

Negacionismo y COVID-19

Por último, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), ante el auge y la proliferación de manifestaciones públicas y de declaraciones de movimientos negacionistas frente al COVID-19 surgidos ‘al amparo de corrientes de carácter pseudocientífico’, según se recoge en un comunicado de dichas Sociedades, manifiestan lo siguiente:

‘1. Asistimos a una de las mayores pandemias de nuestra historia reciente y el conocimiento médico basado en la evidencia científica es la única vía para hacerle frente con garantías. 2. Las pseudociencias y los movimientos negacionistas frente al COVID-19 representan una evidente amenaza social, pues alientan de manera irresponsable a la desobediencia civil respecto al seguimiento de medidas contrastadamente eficaces para luchar contra la pandemia, como son el uso correcto de mascarillas, la higiene de manos o el mantener una adecuada distancia social. 3. De igual modo, resulta vital hacer frente a la desinformación y a los bulos sobre el COVID-19 -particularmente a través de internet y las redes sociales- pues suponen un riesgo cierto para la salud poblacional y pueden complicar el complejo escenario sanitario que vivimos en España, con un constante repunte de nuevos contagios que hacen temer la llegada de una segunda ola epidémica. 4. Como sociedades médico-científicas, hacemos un llamamiento a la responsabilidad colectiva para no dar difusión ni otorgar veracidad o credibilidad a teorías acientíficas, conspiratorias y oscurantistas, que nos retrotraen a épocas pretéritas felizmente superadas’.

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* La transmisión del SARS-CoV-2 de menores a adultos es baja

* De hecho, se acaba de conocer que sólo un 3,4% de los pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19 confirmado en Catalunya entre el 1 de marzo y el 31 de mayo (en pleno confinamiento) fueron los transmisores del SARS-CoV-2 -coronavirus causante del COVID-19- al resto de los miembros de su núcleo familiar. Así lo concluye el estudio epidemiológico ‘Papel de los niños y las niñas en la transmisión intrafamiliar del SARS-CoV-2 (COPEDI-CAT)’ liderado por el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), que tiene por objetivo estudiar la secuencia de contagios entre los menores de 18 años con COVID-19 y los adultos con quienes conviven. Después del estudio de contactos, sólo en tres casos se ha identificado claramente el menor de edad como desencadenante del brote familiar.

El estudio de contactos se ha podido completar en un total de 89 de las 163 familias potencialmente candidatas. En un total de 36 familias (40,4%) no se ha podido definir el patrón de transmisión. En 50 de las familias en las cuales varios miembros sufrieron el COVID-19, se ha identificado otro miembro de la familia o de fuera con PCR positiva que claramente tenía síntomas o había sido diagnosticado antes o al mismo tiempo que el menor de edad, como presunto transmisor (un 56,2%).

Referencias
1. Colmenero J, Rodríguez-Perálvarez M, Salcedo M, Arias-Milla A, Muñoz-Serrano A, Graus J, et al. Epidemiological pattern, incidence and outcomes of Covid-19 in liver transplant patients. Journal of Hepatology. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.040
2. Landecho M, Yuste JR, Gándara E, Sunsundegui P, Quiroga J, Alcaide AB, García‐Layana A. COVID‐19 retinal microangiopathy as an in vivo biomarker of systemic vascular disease? Journal of Internal Medicine. 2020. https://doi.org/10.1111/joim.13156
3. Favà A, Cucchiari D, Montero N, Toapanta N, Centellas J, Vila‐Santandreu A, et al. Clinical characteristics and risk factors for severe COVID‐19 in hospitalized kidney transplant recipients: A multicentric cohort study. American Journal of Transplantation. 2020. https://doi.org/10.1111/ajt.16246
4. Requena M, Olivé-Gadea M, Muchada M, García-Tornel A, Deck M, Juega J, et al. COVID-19 and Stroke: Incidence and Etiological Description in a High-Volume Center. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2020; 29(11), 105225.