Redacción Farmacosalud.com

Uno de los médicos que más sabe en España sobre el síndrome de la clase turista (afección asociada a prolongados viajes en avión y que médicamente se conoce como Trombosis Venosa Profunda) es el doctor Fidel Fernández Quesada, experto en Angiología y Cirugía Vascular, especialista de Área en el Hospital Universitario San Cecilio de Granada y vicepresidente del CEFyL (Capítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular). Para el doctor, la denominación de síndrome de clase turista “es errónea, no está asociada a la clase turista, puede ocurrir en Business (Dan Quayle y Dick Cheney, ambos vicepresidentes de los Estados Unidos lo sufrieron y en el Air Force One el vicepresidente no va en turista)”. “La clase turista no es el problema, (el problema) es estar muchas horas sentado” y en situación de “inmovilidad”, asegura el especialista, quien añade que se han descrito casos de trombosis en personas “que han pasado decenas de horas conectados a Internet sin moverse, y en viajes de autobús”. Riguroso en su exposición y generoso en su repertorio de explicaciones, Fernández Quesada huye de los sensacionalismos: “Sí puede establecerse que existe una relación entre la trombosis y los viajes prolongados, aunque debe matizarse que la cuantificación del riesgo global es baja y sobre todo en pacientes que asocien algunas características que los hagan particularmente susceptibles” (pacientes de riesgo).

-Al síndrome de la clase turista se le conoce médicamente como Trombosis Venosa Profunda (TVP). Algunos médicos cuestionan que exista dicho síndrome  al sostener que viajar en clase turista en aviones no causa una trombosis, ya que lo que causa esta alteración es permanecer mucho rato inmóvil. ¿Puede decirse que la TVP tiene una patología asociada (síndrome de la clase turista) o no?
Esta denominación tiene un origen marcado por el sensacionalismo de la prensa amarilla. Hace unos años, en un vuelo procedente de Australia, (23 horas de vuelo) falleció en Heathrow una joven de 28 años, Emma Christoffersen, y se produjo una alarma que tuvo gran repercusión mediática, llegando incluso el caso a la cámara de los Comunes, al Parlamento europeo e incluso la OMS realizó una iniciativa de ámbito mundial (proyecto WRIGHT). La denominación es errónea, no está asociada a la clase turista, puede ocurrir en Business (Dan Quayle y Dick Cheney, ambos vicepresidentes de los Estados Unidos lo sufrieron y en el Air Force One el vicepresidente no va en turista). En los países anglosajones también se habla del síndrome de trombosis de vuelo prolongado o de la trombosis en relación con los viajes y existen múltiples artículos, casos control, cohortes, metanálisis e incluso ensayos clínicos publicados en ‘Lancet’.

La clase turista no es el problema, (el problema) es, como bien dice Ud., estar muchas horas sentado. Se calcula que a partir de la 4-5ª hora el riesgo de producirse trombosis es significativo, sobre todo en pacientes de riesgo (alteraciones de la coagulación, trombosis previas, postoperatorios, pacientes oncológicos, gestantes…), pero puede pasar también en un autobús o en el salón de casa mientras uno viaja por Internet. Desde hace un siglo y medio (Von Virchow) sabemos que el reposo (el estasis sanguíneo) produce riesgo de trombosis, en el postparto, en el postoperatorio, en pacientes intubados o sedados, tras un ictus… Las otras condiciones del avión (baja presión de oxígeno, despresurización, baja humedad…) no están claramente relacionadas con la trombosis, aunque sí podrían tener algo de relación con el edema de tobillos y las molestias de pesadez, cansancio o picor de piernas que aparecen en muchos viajeros, sobre todo en viajes largos y a altitudes de crucero elevadas (en los que la cabina se presuriza a una altitud similar a 2.400 m sobre el nivel del mar). Pero en resumen: sí puede establecerse que existe una relación entre la trombosis y los viajes prolongados, aunque debe matizarse que la cuantificación del riesgo global es baja y sobre todo en pacientes que asocien algunas características que los hagan particularmente susceptibles.

-¿Cuáles son los factores de riesgo implicados en el desarrollo del síndrome de la clase turista?
La inmovilidad sobre todo, la compresión de estructuras venosas. En algunos casos hay prácticas para viajar (ingesta de tranquilizantes, sedantes o de alcohol durante el vuelo para hacerlo más pasajero) que aumentan esta inmovilidad y disminuyen la sensación que tenemos de incomodidad cuando estamos mucho tiempo con los pies en declive y sin activar la bomba muscular.

Factores predisponentes: trombosis previas, trombofilia, alteración de la coagulación hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria a neoplasias, tratamientos hormonales, enfermedades sistémicas…), postoperatorios recientes, embarazo, tallas extremas (obesidad mórbida, personas muy altas o muy bajitas que tienen mal acomodo en el asiento y éste produce compresión sobre estructuras venosas), compresión extrínseca por la ropa o cinturón que produzca un efecto torniquete… Es importante subrayar que incluso en pacientes de riesgo elevado, la posibilidad de sufrir una trombosis en vuelo prolongado (más de 4 horas) es baja, uno de 4.000-5.000 vuelos, por lo que no debe considerarse un problema alarmante per se, pero también es importante saber que cada día hay millones de pasajeros que se desplazan en el mundo, por lo que la OMS ha llegado a considerarlo un problema de salud global para la humanidad. Quizá el mensaje más importante es que, haciendo una serie de modificaciones en nuestros hábitos, se puede prevenir (movilizaciones, respiraciones profundas cada cierto tiempo, ropa cómoda, calzado adecuado…)

-Se estima que en pacientes de alto riesgo la incidencia de la patología puede llegar hasta el 5%, y en riesgo bajo-moderado a un 1%. ¿El sedentarismo y el estilo de vida occidental (obesidad, uso de dispositivos para no levantarse como mandos a distancia, etc.) puede comportar un aumento de casos del síndrome a corto plazo?
Posiblemente estos hábitos de vida ya han causado este aumento en los años previos. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la causa de muerte hospitalaria prevenible más importante en Occidente, y por eso cada vez somos más conscientes de prevenirla en los postoperatorios y en los ingresos; todos los hospitales tienen comités de profilaxis de la ETEV, y cada vez somos más conscientes de aconsejar a los pacientes que modifiquen sus hábitos de vida para una mejora global de la salud.

-¿Cuáles son las medidas de prevención contra el síndrome de la clase turista? ¿Hay que levantarse y moverse a partir de una determinado período de tiempo transcurrido desde que se empezó a estar sentado?
La mejor prevención es la actividad física. Incluso en las revistas de los aviones hay recomendaciones y ejercicios para prevenir la inmovilidad. Lo mejor es hacer ejercicio desde el inicio del viaje (hay que pensar que en muchos casos estamos horas entre vuelo y vuelo en el aeropuerto inmóviles o enlazamos un medio de transporte con otros). Dar paseos cortos, mover los tobillos, hacer maniobras de punta talón… Por desgracia, esta movilización a veces choca con las directrices que imperan en los vuelos tras el 11S, ya que cuando varios pasajeros están deambulando por la cabina en muchos casos se activa la señal de cinturón para no tener pasajeros de pie sin control. Aprender a hacer ejercicio mientras estamos sentados (apoyar las puntas de los pies, levantar las rodillas, movilizar los tobillos) es beneficioso. Los calcetines elásticos o el uso de tratamiento farmacológico debe ser bajo prescripción facultativa y en pacientes de riesgo.

-¿Cuáles son los síntomas de dicha patología?
La trombosis venosa puede ser asintomática o paucisintomática (con pocos síntomas) en un 50% de los casos (cuando el trombo es no oclusivo los síntomas son vagos o se solapan con otras patologías, articulares, musculares…) Los síntomas de la trombosis venosa suelen ser aumento de temperatura, alteración de la coloración (eritrosis o cianosis), edema (inflamación) o ‘empastamiento’ (sensación de tensión y endurecimiento de las masas musculares), aumento de diámetro y dolor en MMII. A veces puede cursar con discreta febrícula o con sensación de inquietud.

La embolia pulmonar puede ser asimismo asintomática y en otros casos sus síntomas pueden ser similares a otras patologías: se describe disnea (sensación de falta de aire), cianosis, asfixia, dolor costal, tos, hemoptisis, taquicardia… El diagnóstico de estos casos graves se puede establecer, además de por la anamnesis y la exploración clínica, mediante pruebas de laboratorio (el dímero D, que aunque tiene un porcentaje elevado de falsos positivos es una prueba muy sensible) y las pruebas de imagen (eco doppler color, que visualiza el flujo venoso y demuestra ocupación trombótica), el TAC con contraste y otras pruebas como la gammagrafía, la arteriografía pulmonar y la flexografía.

-¿Qué debe hacer una persona en un largo viaje transoceánico si nota esos síntomas en pleno vuelo?¿Hay algún tratamiento o protocolo posible de atención en caso de que no haya ningún médico a bordo?
Es poco frecuente que se produzca una trombosis hiperaguda en vuelo. Lo normal es que la clínica aparezca unos días o semanas después y que el vuelo haya sido como un ‘starter’ del problema. Es como cuando aparece una trombosis venosa postoperatoria: suele aparecer a los 7-10 días de la intervención, en muchos casos el paciente está ya en su domicilio. Como en los casos de trombosis postoperatoria, el énfasis debe estar centrado en la prevención, movilización precoz, ejercicio… mejorar en general los estilos de vida y en particular los hábitos durante el vuelo.

En pacientes de riesgo conocido (postrombóticos, neoplásicos, trombofilias) puede estar indicada la profilaxis farmacológica (habitualmente HBPM, heparinas de bajo peso molecular) y, al contrario de lo que pensábamos hasta hace poco, en algunos casos de profilaxis secundaria la antiagregación puede tener un papel. Para la trombosis establecida tenemos un tratamiento muy eficaz, que es la anticoagulación, que se suele mantener en el episodio agudo y al menos de 3 a 6 meses después. En los casos de recidiva de la trombosis, sobre todo por trombofilia, puede instaurarse de forma indefinida. En los casos de embolia pulmonar se realiza tratamiento hospitalario con oxigenoterapia y medidas específicas.

-¿En qué casos una Trombosis Venosa Profunda / síndrome de la clase turista llega a ser mortal?
Aunque es muy poco frecuente, sigue habiendo casos de TEP* masivo que pueden ocasionar fallecimientos al interrumpirse de forma brusca por embolización la entrada de sangre desde el ventrículo derecho al lecho pulmonar.

-¿El síndrome de la clase turista puede afectar a miembros de la tripulación del avión (los pilotos, por ejemplo), o a personas que viajen en otros medios de transporte y que permanezcan mucho rato sentados?
Ese es uno de los argumentos que se barajan en la cuestión, o sea, si el personal de cabina tendría mucho riesgo también… lo que sobre todo sería cierto si fuese causado por la altitud o la presión de oxígeno. Pero al ser el origen la inmovilidad, quien haya viajado se da cuenta de que la tripulación del avión hace de todo menos estar quieto, ya que el personal auxiliar de cabina tiene unas tareas que le obligan a estar en actividad constante durante todo el vuelo. Los asientos de los pilotos están ergonómicamente diseñados para conseguir un confort que permita realizar su compleja actividad en las mejores condiciones posibles.

El primer caso de trombosis en relación con la aviación fue descrito por Simpson en ‘Lancet’ en los años cuarenta y no se centraba en los pasajeros (en esa época la técnica limitaba la duración de los vuelos), sino en personas que pasaban muchas horas en una situación de limitación de espacio en los bombardeos de Londres en la Segunda Guerra Mundial, confinados en los refugios antiaéreos sin sitio para moverse. En los años 50, cuando los aviones ya han mejorado y los viajes transoceánicos sin escalas son una realidad, se describen los primeros casos (sin clase turista en ese momento), también en ‘Lancet’; Homans describe la trombosis en un médico británico tras un largo viaje de avión. Pero no está limitado a este medio de transporte: el autobús o el coche pueden producir situaciones de inmovilidad prolongada, aunque hoy día se acostumbra a realizar paradas en ruta (cosa que no realizan los aviones). Se han descrito casos en personas que han pasado decenas de horas conectados a Internet sin moverse, y en viajes de autobús.

* Tromboembolismo pulmonar

Links y bibliografía aportados amablemente por el Dr. Fernández Quesada, quien también es profesor de Cirugía en la UGR (Universidad de Granada):
1.    http://www.sydneyskinandvein.com.au/PDF_Uploads/38_TVTE.pdf
2.    Ansell JE (2001) Air travel and venous thromboembolism--is the evidence in? N Engl J Med 345: 828-829
3.    Belcaro G et al. (2001) Venous thromboembolism from air travel: the LONFIT study. Angiology 52: 369-374
4.    Lapostolle F et al. (2001) Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 345: 779-783
5.    Mendis S et al. (2002) Air travel and venous thromboembolism. Bull World Health Organ 80: 403-406
6.    http://www.who.int/bulletin/archives/80(5)403.pdf
7.    http://www.who.int/cardiovascular_diseases/wright_project/phase1_report/en/