Dr. Joaquín Cubiella / Redacción Farmacosalud.com
La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) han actualizado la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y la Prevención del Cáncer Colorrectal (CCR)[1]. Este documento, que se ha realizado siguiendo la metodología del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), abarca tanto la prevención primaria como el diagnóstico y las estrategias de cribado en los diferentes grupos de riesgo: población de riesgo medio, cáncer colorrectal hereditario y factores personales asociados al riesgo de CCR (antecedente de pólipos y enfermedad inflamatoria intestinal).
En los procesos diagnósticos del CCR en los pacientes con síntomas, se establecen recomendaciones respecto a los intervalos de demora óptimos en función de los síntomas y el test de SOH inmunológico (SOHi). “En base a la evidencia actual, y en concordancia con las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence, recomendamos el uso del SOHi en aquellos individuos con síntomas que no se asocian a un riesgo alto de CCR. Se definen como tales los siguientes: masa rectal o abdominal, rectorragia con alta sospecha de CCR (oscura, mezclada con las heces, sin síntomas anales, asociada a pérdida de peso o cambio del ritmo intestinal) y anemia ferropénica (hemoglobina por debajo de 10gr/dl en mujeres y 11gr/dl en hombres)”, señala el Dr. Joaquín Cubiella, responsable del grupo de Oncología de la AEG. En los individuos con síntomas de reciente aparición que no cumplen estos criterios, se recomienda el uso del SOHi para identificar aquellos individuos con mayor riesgo de CCR.
Fuente: www.aegastro.es
Reducir las barreras para la confirmación diagnóstica
El nuevo documento, asimismo, aconseja reducir las barreras para la confirmación diagnóstica en los pacientes con síntomas. Las barreras en el proceso diagnóstico son de varios tipos. Las primeras son las relacionadas con el paciente: percepción de riesgo, miedo a la atención médica o al diagnóstico. Esos obstáculos son más difíciles de reducir y pasan por la concienciación de la población sobre el riesgo que supone el CCR. “Las siguientes, y más importantes, están relacionadas con el sistema sanitario y, sobre todo, con el acceso a la prueba diagnóstica: la colonoscopia”, remarca Cubiella. Se proponen aquí dos acciones primordiales:
1. Acceso directo a la colonoscopia desde Atención Primaria en base a criterios de riesgo de CCR (preferiblemente en base a ítems) y con tiempos máximos predeterminados
2. Racionalización de las indicaciones de la colonoscopia, especialmente en aquellos individuos asintomáticos que únicamente requieren participar en los programas poblacionales de cribado de CCR
Estrategias para conseguir la implantación universal del cribado poblacional
En relación al cribado en población de riesgo medio (50-75 años sin factores de riesgo adicionales), se proponen estrategias para conseguir la implantación universal del cribado poblacional basado en SOHi bienal e incrementar la participación de la población diana, incluyendo la implicación de Atención Primaria. Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) recomienda el cribado universal del síndrome de Lynch mediante la inmunohistoquímica de las proteínas reparadoras o la inestabilidad de microsatélites en los CCR incidentes y el uso de paneles de genes en los pacientes con poliposis adenomatosas.
Dr. Joaquín Cubiella
Fuente: Dr. Cubiella / AEG
Según el facultativo, “la principal prioridad actual respecto a los programas poblacionales de cribado de CCR es conseguir la cobertura del 100% de la población española. Esta cobertura se debe conseguir asignando los recursos necesarios a los programas en el tiempo más corto posible. En definitiva, es una decisión de las autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma”. Más allá de esta prioridad, la guía repasa qué factores incrementan la participación en los programas de cribado: implicación de los médicos de familia, campañas publicitarias, reducción de las barreras (por ejemplo, envío del kit para recoger la muestra a domicilio, facilitación de la entrega). Finalmente, también se aconseja, en consonancia con las directrices europeas, la ampliación de la edad de cribado hasta los 75 años.
El nuevo texto, además, actualiza las estrategias para reducir la incidencia y mortalidad tanto de CCR como de otros tumores asociados a los síndromes hereditarios. En el ámbito de los síndromes hereditarios, la principal prioridad del documento gira en torno al establecimiento de estrategias que permitan la identificación de los individuos portadores de mutaciones patogénicas. En el caso del síndrome de Lynch, se recomienda realizar cribado en todos los pacientes con diagnóstico de novo de CCR mediante inmunohistoquímica. “En los pacientes con múltiples adenomas (jóvenes, más de 20 adenomas o con familiares de primer grado con CCR), se recomienda la realización de estudio genético mediante panel de genes, dada la herencia poligénica de este fenotipo. Adicionalmente, actualizamos las recomendaciones de vigilancia tanto para prevenir el CCR como otros cánceres asociados a esta predisposición”, explica el responsable del grupo de Oncología de la AEG.
Consejos sobre los intervalos de vigilancia en EII
En cuanto al CCR familiar no hereditario y la vigilancia tras resección de CCR, adenomas y lesiones serradas, se establecen recomendaciones en función del riesgo atribuible y la reducción del riesgo de la intervención propuesta. “De hecho -comenta el Dr.-, la principal novedad en estas dos situaciones viene derivada de la evidencia aparecida en estos últimos años, por una parte, y de la implantación de los programas poblacionales de cribado de CCR, por otra. En este sentido, en la mayor parte de los casos, los individuos con antecedentes familiares de CCR o personales de adenomas y lesiones serradas, no requieren vigilancia endoscópica y únicamente deberán participar en los programas poblacionales de cribado de CCR. Sólo en aquellos casos asociados a un mayor riesgo de CCR (dos familiares de primer grado con CCR, lesiones colónicas avanzadas o adenomas múltiples) recomendamos la vigilancia endoscópica con intervalos ajustados al riesgo”[2].
Finalmente, en la guía se incluyen consejos respecto a los intervalos de vigilancia en la enfermedad inflamatoria Intestinal (EII) y la actitud ante la displasia. “La guía incluye, por primera vez, una revisión de las opciones de prevención primaria del CCR en los individuos con enfermedad inflamatoria intestinal: uso de mesalazina y otros fármacos. Establecemos, de acuerdo con las recomendaciones europeas, qué criterios clínicos (tiempo de evolución, extensión e intensidad de la enfermedad, edad del paciente...) indican un mayor riesgo de desarrollo de CCR y, por lo tanto, cuándo se debe iniciar la vigilancia y la frecuencia de la misma. Recomendamos utilizar técnicas de cromoendoscopia para la vigilancia y planteamos los algoritmos de toma de decisiones ante la detección de displasia en la mucosa intestinal”, destaca.
Referencias
1. Cubiella J, Marzo-Castillejo M, Mascort-Roca JJ, Amador-Romero FJ, Bellas-Beceiro B, Clofent-Vilaplana J, Carballal S, Ferrándiz-Santos J, Gimeno-García AZ, Jover R, Mangas-Sanjuán C, Moreira L, Pellisè M, Quintero E, Rodríguez-Camacho E, Vega-Villaamil P; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Asociación Española de Gastroenterología. Clinical practice guideline. Diagnosis and prevention of colorectal cancer. 2018 Update. Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;41(9):585-596 Difusión online: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570518302383?via%3Dihub
2. Mangas-Sanjuan C, Jover R, Cubiella J, Marzo-Castillejo M, Balaguer F, Bessa X, Bujanda L, Bustamante M, Castells A, Diaz-Tasende J, Díez-Redondo P, Herráiz M, Mascort-Roca JJ, Pellisé M, Quintero E; Grupo de Cribado del Cáncer Colorrectal de la Sociedad Española de Epidemiología. Endoscopic surveillance after colonic polyps and colorrectal cancer resection. 2018 update. Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;42(3):188-201 http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-vigilancia-tras-reseccion-polipos-colon-S0210570518303145
