Dr. Albert Abad / Redacción Farmacosalud.com

El cáncer de páncreas es un problema de salud importante: a pesar de que no presenta una alta incidencia en la población, sí presenta una alta mortalidad[1]. De hecho, la incidencia de esta enfermedad no va más allá de 6-8 casos por 100.000 habitantes y año en tasas ajustadas, representando sólo el 2% de todos los tumores y, sin embargo, es la tercera causa de muerte por cáncer. “Desgraciadamente, en este tumor los avances diagnósticos no han comportado una mejora en los resultados. La historia natural del cáncer de páncreas hace difícil un diagnóstico temprano”, afirma el Dr. Albert Abad, oncólogo del Instituto Rosell de Oncología del Hospital Universitario Dexeus (Barcelona). Según Abad, se espera un aumento en la incidencia del tumor pancreático “que puede alcanzar el 40%” debido a criterios de “demografía (envejecimiento de la población), e incremento de la obesidad, tabaquismo y alcohol. La lucha, pues, está en controlar principalmente estos tres factores: obesidad, tabaquismo y alcoholismo”.

En lo relativo a las tasas de supervivencia, el pronóstico del cáncer de páncreas es pobre -en ningún país del mundo supera el 10% a los 5 años-, tasas que son atribuibles al hecho de que el cáncer a menudo se diagnostica en una etapa avanzada.[2] A la hora de concretar en qué casos se puede llegar a curar un tumor pancreático maligno, el Dr. Abad comenta lo siguiente: “Se considera que un 75% de los tumores de 3 cm (T2, estadio IB) ya han generado metástasis, las veamos o no. Si a ello le añadimos la dificultad de un diagnóstico temprano, tenemos la supervivencia que tenemos. Por tanto, la curación de este tumor requiere: primero, que sea resecable, o sea, que no haya afectación vascular mesentérica o portal o de la hepática común, y considerando la temprana diseminación metastática, que haya tumores de menos de 2 cm”.

“Para mí, el grupo de pacientes con más posibilidades de curación sería el estadio IA; T1 (T no mayor de 2 cm) N0 M0. No debemos descartar, no obstante, que cualquier paciente resecable o al límite de la resección (borderline) tiene la opción de ser curado con el tratamiento adecuado”, precisa.

Así pues, a pesar del mal pronóstico que presenta el cáncer de páncreas, la supervivencia prolongada es posible, especialmente en ausencia de invasión ganglionar, en tumores pequeños y bien diferenciados, y en pacientes que reciben tratamiento adyuvante[3]. A juicio del oncólogo, “son estos pacientes los que tienen más posibilidades de éxito en el tratamiento. Me parece, no obstante, muy importante decir que cualquier paciente -incluso con afectación ganglionar pero sin metástasis- tiene, aunque limitadas, posibilidades de larga supervivencia o incluso de curación”.

Sin grandes hallazgos en el apartado de causas y factores de riesgo
En los últimos tiempos no se han producido grandes aportaciones acerca del conocimiento sobre las causas y factores de riesgo asociados a esta afección pancreática, de manera que los factores de riesgo para el cáncer esporádico no han cambiado: los más importantes son los ya comentados de obesidad y tabaquismo, a los que hay que añadir el alcohol ligado a la pancreatitis o la pancreatitis familiar, que puede aumentar el riesgo de cáncer hasta en 87 veces en algún estudio.

“Hay discusión respecto a la diabetes y su tratamiento y el exceso de vitamina D (como factores de riesgo del cáncer de páncreas). Existe un síndrome familiar que alcanza el 10% de los casos y para el que no se ha establecido una alteración genética específica. También hay un incremento del número de casos asociados a síndromes clínicos como el Peutz-Jeghers ligado a mutación germinal de STK11 o el conocido Síndrome de Lynch, también por mutación germinal de los genes reparadores de ADN (mismatch repair; MMR), que incrementa el riesgo entre 9 y 11 veces. También las familias portadoras de mutaciones en BRCA son de riesgo. Se han detectado estas alteraciones en cáncer de páncreas en un 4-7% de los casos”, enumera el experto.

En el terreno de la fase diagnóstica, la aportación de la biopsia líquida se centra en mejorar el porcentaje de alteraciones moleculares -biomarcadores- para algunos tumores, aunque en la práctica clínica del cáncer de páncreas la histología sigue siendo la técnica utilizada. Por lo que respecta a la elección del tratamiento gracias a la biopsia líquida, “si bien existen ya plataformas utilizables en la práctica, podemos decir que todavía estamos en la fase de puesta en marcha”, señala.

Nuevas combinaciones con erlotinib, trametinib, pazopanib, fluoropirimidina S-1…
Los tumores de páncreas están rodeados de un tejido denso y fibroso, denominado estroma, que dificulta en gran manera la llegada de los agentes quimioterápicos. De ahí que sea motivo de investigación la búsqueda de nuevos fármacos con mayor capacidad de difusión en este tejido. De entre los avances terapéuticos, en los últimos tiempos cabe destacar el uso de los fármacos abraxane y folfoxiri.

“Abraxane, a mi entender -remarca el Dr. Abad-, ha sido la aportación más importante en los últimos años para el tratamiento de este tumor en fase avanzada o metastática. Su capacidad de penetración en el estroma hace que la combinación con gemcitabina sea un tratamiento muy activo. La combinación de gemcitabina con capecitabina ha mejorado los resultados en tratamiento adyuvante, pero aporta poco al tratamiento del cáncer metastático. También erlotinib, un inhibidor tirosin-quinasa, combinado con gemcitabina, ha sido incluido en las guías de tratamiento, aunque su mejoría respecto a gemcitabina sola es de poca relevancia clínica”.

“El cáncer de páncreas es un tumor muy poco susceptible de ser atacado con fármacos antidiana. A pesar de ser portador de múltiples mutaciones, éstas no constituyen dianas accionables con estos medicamentos”, subraya el oncólogo. En el ámbito del tumor pancreático maligno, aparte de erlotinib -que se está estudiando con otras combinaciones-, únicamente trametinib, un inhibidor alostérico y reversible que actúa sobre las quinasas MEK1 y MEK2, y pazopanib, un inhibidor tirosina-quinasa, junto con algún fármaco todavía sin nombre, están siendo motivo de ensayos clínicos. También la fluoropirimidina S-1 está siendo probada.

En cuanto al uso de la inmunoterapia -tratamiento muy de moda en el campo oncológico-, Abad reseña que esta estrategia de tratamiento “ha sido uno de los grandes anhelos de los oncólogos desde siempre, y con repetidos fracasos. Por fin, una vez hemos conocido el mecanismo (en parte) por el que las células tumorales inhiben la activación de la cadena inmunitaria, la inmunoterapia se ha convertido en un tratamiento de gran actividad que ha revolucionado el tratamiento de algunos tumores, como el melanoma, por ejemplo”. En el caso del cáncer de páncreas, su indicación está limitada a aquellos tumores con déficit de reparación de ADN (dMMR) o inestabilidad de microsatélites (MSI), un tipo de tumores muy poco frecuentes (aproximadamente un 3% de los casos). Actualmente, únicamente pembrolizumab (fármaco inmunoterápico) está aprobado, en segunda línea de tratamiento, para enfermedad metastática pancreática.

Prudencia en relación a un nuevo administrador quimioterápico y la ‘cirugía extrema’
Por otro lado, una compañía de Carolina del Norte (Estados Unidos) ha creado un dispositivo que administra quimioterapia directamente en los tumores de difícil acceso, sin causar gran afectación en los órganos circundantes. A pesar de que este dispositivo podría tener utilidad en el abordaje terapéutico del cáncer pancreático, el Dr. Abad prefiere mostrarse prudente: “Los intentos de tratar localmente un tumor con administración directa de los fármacos por vía intrarterial vienen de antiguo. Los investigadores de Carolina aportaron un nuevo dispositivo de fácil implantación, a base de electrodos, que permite una mayor concentración del fármaco. En cualquier caso, no se trata actualmente de un tratamiento consolidado y sigue en el terreno de la investigación”.

Abad también opta por la prudencia en relación a dos novedosos procedimientos quirúrgicos: en primer lugar, una operación pionera que, en 2015, permitió extirpar un cáncer de páncreas en principio incurable[4]: “Estamos hablando de lo que conocemos como ‘cirugía extrema’ y cuya indicación más frecuente es el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer de colon. Fue pionera por tratarse de un tumor pancreático en principio no resecable. Este tipo de cirugía está reservada a pacientes muy seleccionados por edad, buen estado general y ausencia de enfermedades asociadas. No se puede estandarizar y tiene sus detractores”.

Y, en segundo lugar, la realización de la primera radiofrecuencia intraoperatoria en el cáncer de páncreas de peor pronóstico, el adenocarcinoma pancreático localmente avanzado, inoperable con las técnicas tradicionales[5]: "La ablación por radiofrecuencia es una técnica que se inició hará más de 15 años y que, en el ámbito de los tumores del aparato digestivo, se ha desarrollado para el tratamiento de los hepatocarcinomas de pequeño tamaño y de las metástasis hepáticas no accesibles a la cirugía. Su efectividad está en relación al tamaño del tumor y los mejores resultados se obtienen en tumores de menos de 5 cm, sobre todo menores de 3 cm. El estudio que recoge la noticia es el primero en el que se utiliza esta técnica para el tratamiento de los tumores pancreáticos y puede ser una gran aportación para el tratamiento de lesiones pequeñas no resecables por su localización. Tendremos que esperar a los resultados finales del estudio para confirmar esta buena noticia".

Referencias
1. Macarulla T. SEOM. ‘Cáncer de páncreas’. Web Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Difusión online: https://www.seom.org/es/info-sobre-el-cancer/pancreas
2. Web Asociación Cáncer de Páncreas. ‘Cáncer de Páncreas. Pronóstico y supervivencia’. Difusión online: https://www.asociacioncancerdepancreas.org/informaci%C3%B3n-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-p%C3%A1ncreas/pron%C3%B3stico-y-supervivencia/
3. E. Doménech Pina, S. Carbonell, A. Zarco, A. Culiáñez, A. Payá, F. Lluís y E.; de Madaria. P-238 - Supervivencia prolongada en cáncer de páncreas. Cir Esp. 2014;92(Espec Congr):611. Difusión online Elsevier: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-congresos-30-congreso-nacional-cirugia-14-sesion-ciruga-hepatobiliopancretica-1272-comunicacion-supervivencia-prolongada-cancer-pancreas-13622
4. www.farmacosalud.com. ‘Extirpado en una operación pionera un cáncer de páncreas en principio incurable’. Noticia, julio 2015. http://farmacosalud.com/extirpado-en-una-operacion-pionera-un-cancer-de-pancreas-en-principio-inextirpable/
5. www.farmacosalud.com ‘Primera radiofrecuencia intraoperatoria en el peor cáncer de páncreas’. Diciembre 2018. http://farmacosalud.com/realizada-la-primera-radiofrecuencia-intraoperatoria-en-el-peor-cancer-de-pancreas/