Redacción Farmacosalud.com

“La mujer presenta una vejiga más fina que el hombre, y con ello tiene algo más de riesgo de padecer tumores infiltrantes de vejiga, que empeoran claramente la supervivencia. Es decir, en la mujer el tumor puede progresar más rápidamente que en el hombre”, subraya el doctor Luis Busto Castañón, fundador de la Clínica Urológica Dr. Busto (A Coruña). Uno de los factores de riesgo asociados al cáncer de vejiga son las infecciones vesicales prolongadas, si bien las mujeres que padecen cistitis de repetición no deben estar sometidas a un especial seguimiento o control porque, según Busto Castañón, estas cistitis “suelen ser infecciones no complicadas, de fácil manejo, que se solventan con un correcto tratamiento antibiótico y no producen una inflamación crónica (que es la razón por la cual pueden degenerar en tumores)”. Por cierto, el galeno destaca que “existen algunas morfologías de tumores (como los tumores CIS o ‘in situ’) que pueden simular una clínica irritativa parecida a las infecciones urinarias, por lo que es siempre importante tener en mente que si una clínica de infección de orina tiene cultivos negativos y no mejora con los antibióticos, puede estar ocultando este tipo de tumores, que son de alta agresividad”.

-Aunque se desconoce la causa exacta del cáncer de vejiga, sí que hay varios factores de riesgo asociados, como el tabaquismo, exposición a ciertas sustancias químicas (pinturas, tintes, etc) e infecciones vesicales prolongadas, entre otros. Con respecto al último factor, ¿quiere esto decir que las mujeres que padecen cistitis de repetición deben estar sometidas a un especial seguimiento o control?
No, en absoluto. Las mujeres en ocasiones padecen cistitis de repetición, pero éstas suelen ser infecciones no complicadas, de fácil manejo, que se solventan con un correcto tratamiento antibiótico y no producen una inflamación crónica (que es la razón por la cual pueden degenerar en tumores). Hoy en día el factor de riesgo principal asociado al cáncer de vejiga es el tabaquismo (50% de los casos), que multiplica casi por 3 el riesgo de padecer este tipo de tumor, principalmente del tipo de células transicionales, que es el más frecuente.[1,2,3]

Las infecciones urinarias dan lugar principalmente al tumor vesical de tipo escamoso. Estas infecciones son casi siempre recurrentes, crónicas (> 3 meses de duración) y/o complicadas (bacterias multirresistentes, o con mala evolución). Suelen encontrarse en pacientes con anomalías anatómicas (como por ej. mielomeningoceles, extrofias vesicales…), o funcionales (pacientes que necesiten cateterizaciones vesicales intermitentes o permanentes, ampliaciones vesicales, piedras…)[1] En estos casos sí que es recomendable un seguimiento, pero no en una mujer sana, no fumadora y que únicamente padece cistitis de repetición.

Me gustaría destacar que existen algunas morfologías de tumores (como los tumores CIS o ‘in situ’) que pueden simular una clínica irritativa parecida a las infecciones urinarias, por lo que es siempre importante tener en mente que si una clínica de infección de orina tiene cultivos negativos y no mejora con los antibióticos, puede estar ocultando este tipo de tumores, que son de alta agresividad.[2]

-Existen tres tipos de cáncer de vejiga: el carcinoma de células transicionales, que supone aproximadamente el 90% de todos los tumores en esta localización[4]. También hay el carcinoma escamoso, que supone tan sólo un 2% del total[4], y el adenocarcinoma, que representa entre un 1 y un 2% de todos los tumores de vejiga[4]. ¿Cuál es el nivel de gravedad de cada uno de ellos?
Todos los tumores vesicales tienen alta agresividad (de forma general el 50% de los pacientes que padecen un tumor vesical infiltrante fallecerán por esta causa). Pero en función del tipo histológico, podríamos decir que el carcinoma escamoso y los adenocarcinomas son más agresivos que el tumor clásico de vejiga (de tipo de células transicionales, que son las que componen la mucosa del tracto urinario).[1]

-¿Para el diagnóstico de la enfermedad, puede ser necesario requerir alguna prueba más además de la cistoscopia?
La cistoscopia es el ‘Gold Estándar’ para el diagnóstico inicial del cáncer de vejiga.

Otras pruebas no invasivas como la citología de orina o una ecografía pueden aportarnos también información de interés en un diagnóstico inicial, pero en ningún caso sustituyen a la cistoscopia. En algunas situaciones especiales es recomendable realizar un UROtac (tac con fase excretora de las vías urinarias) para descartar un tumor en la vía urinaria superior (en uréteres o riñón), ya que su mucosa está recubierta por el mismo tipo de células transicionales que la vejiga, y se ven afectadas por los mismos factores de riesgo (genética, tabaco, etc…)

El diagnóstico de confirmación siempre se realizará tras el estudio-histología de la muestra obtenida en la resección transuretral del tumor (RTU de vejiga).[1,2,3]

-¿El pronóstico del tumor vesical puede variar en función de si el afectado es un hombre o una mujer, o bien es indiferente?
En teoría sí que puede variar. La mujer presenta una vejiga más fina que el hombre, y con ello tiene algo más de riesgo de padecer tumores infiltrantes de vejiga, que empeoran claramente la supervivencia. Es decir, en la mujer el tumor puede progresar más rápidamente que en el hombre.

Los tumores infiltrantes se extienden más allá de la mucosa vesical, y en su mayoría ya no son curables con tratamiento poco invasivo como es la resección transuretral del tumor, sino que hay que extirpar la vejiga si se quiere curar totalmente la enfermedad.

-Uno de los tratamientos contemplados es la inmunoterapia. ¿Es una terapia invasiva?
El uso del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) se emplea únicamente tras realizar una resección de vejiga en tumores superficiales de alta agresividad. Se realiza mediante la instilación de la bacteria a través de una sonda vesical durante unos minutos, y cada ciertos días, durante al menos un año, con lo que aunque no es un tratamiento invasivo propiamente dicho, no es en absoluto aplicable a todos los tumores de vejiga. Hoy en día no existen otros tratamientos con inmunoterapia demostrados en el tratamiento del cáncer vesical.[2]

-¿De todos modos, en términos de eficacia, la inmunoterapia para el cáncer de vejiga puede aplicarse en todos los estadíos de la patología?
No, en absoluto. Únicamente se puede emplear el BCG en pacientes con tumores superficiales (que ya han sido operados por RTU)  y de alto grado de agresividad.[1,2]

-Recientemente se ha descubierto que, en ratones, las células de Mycobacterium brumae ofrecen una alternativa inmunoterápica que mejora los tratamientos para el cáncer de vejiga, ya que su uso está exento del riesgo de desarrollar infecciones, a diferencia del agente inmunoterápico empleado hasta ahora en humanos, el BCG (Mycobacterium bovis)[5]. ¿Se ha producido algún avance en relación a la posibilidad de usar Mycobacterium brumae en enfermos humanos de cáncer de vejiga?
En las guías clínicas consensuadas tanto en Europa como en Estados Unidos estas nuevas cepas todavía permanecen en el campo experimental y no se pueden hacer claras recomendaciones al respecto hasta que salgan nuevos estudios. Hoy en día únicamente han de utilizarse estas nuevas cepas en el ámbito experimental.[2]

-¿La radioterapia y la quimioterapia, a modo de ‘preservación vesical’, son efectivas frente al tumor? ¿Qué pacientes son candidatos a dicha preservación?
Los tratamientos con preservación vesical en tumores infiltrantes que sobrepasan la capa mucosa nunca deben ser ofrecidos como primera elección, ya que tienen menor tasa de curación que el tratamiento estándar, que es la cistectomía radical (ya sea abierta, laparoscópica o robótica).

En casos seleccionados (1 único tumor infiltrante, y no asociado a tumor in situ), estos tratamientos deben de ser siempre consensuados con el paciente, explicándole el alto riesgo de precisar finalmente un tratamiento radical y el posible empeoramiento del pronóstico o mayor número de complicaciones tras la cirugía.

El tratamiento de un tumor infiltrante con preservación vesical es realizado a través de una consecución de tratamientos (resección transuretral, con otra resección semanas después de la cicatriz, y posterior Radioterapia + Quimioterapia).[1,2] En la resección inicial y reRTU será clave la experiencia del urólogo, dado que deberá resecar la mayor cantidad de tejido sin perforar la vejiga. Igualmente, un estrecho seguimiento de estos pacientes tras todos los tratamientos necesarios es de vital importancia para diagnosticar posibles recidivas que precisen finalmente un tratamiento radical.

-Si la aplicación de RTU (resección transuretral) no resulta suficiente para neutralizar por completo el tumor vesical, cabe la posibilidad de practicar una cistectomía, que consiste en extirpar la vejiga. ¿Cuándo está indicada la cistectomía parcial y cuándo la completa?
Así es. Si tras la RTU se observa al microscopio que el tumor ya sobrepasa la capa mucosa, el tratamiento recomendado y con mejor tasas de curación es la cistectomía radical (extirpación de vejiga, próstata o útero, y de ganglios linfáticos).

La cistectomía radical (o completa) es el estándar y es el tratamiento que debe ofrecerse a la mayoría de los pacientes independientemente del estadío, y siempre y cuando no tengan metástasis a distancia.

La cistectomía parcial, al igual que otros tratamientos de preservación vesical, únicamente pueden ser ofrecidos en casos seleccionados y aceptando un mayor riesgo de recidiva. En el caso de la cistectomía parcial lo ideal es que sea un único tumor localizado principalmente en la cúpula vesical.[1,2,3]

-¿Hay que intentar primero que la parcial sea suficiente, con el fin de evitar en lo posible los perjuicios en términos de calidad de vida que para el paciente implica la cistectomía radical?
No, dado que esto podría comprometer claramente la supervivencia del paciente. En la gran mayoría de casos, los tumores son múltiples o están situados en localizaciones que no permiten la extirpación individual el tumor, por lo que realizar una cistectomía parcial sería técnicamente imposible o conllevaría un alto riesgo de dejar tumor dentro de la vejiga a pesar de la operación. Por esa razón el tratamiento estándar es la cistectomía radical, y en los casos que sea viable y esté indicado, podría valorarse con el paciente la posibilidad de algún tratamiento conservador.

Tanto la cistectomía radical abierta, como la laparoscópica o robótica obtienen resultados oncológicos comparables y la única diferencia a destacar suele ser en el periodo de recuperación.[1,2]

Referencias
1. Campbell-Walsh Urology 11th Edition. Elsevier
2. EAU Urology Guidelines. www.uroweb.org
3. Tesis doctoral: “Estudios de factores pronósticos clínicos y celulares en el cancer superficial de vejiga urinaria”. Dr. Luis Busto Castañon.
4. Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). ‘Cáncer de vejiga. Tipos’. https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/cancerdevejiga/Paginas/tipos.aspx
5. Noticia ‘Una emulsión de aceite y micobacterias mejora el tratamiento del cáncer de vejiga’. www.farmacosalud.com http://farmacosalud.com/una-emulsion-de-aceite-y-micobacterias-mejora-el-tratamiento-del-cancer-de-vejiga/