Enrique Arandes Tejero

El Grupo de Estudio del SIDA (GeSIDA), perteneciente a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), ha aprovechado la celebración de su VIII Congreso Nacional para presentar a la comunidad científica el documento definitivo de la Guía de Recomendaciones para la implantación de la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), que avala y recomienda la implantación de esta estrategia en territorio español para la prevención del VIH en todos los grupos de riesgo que tienen una tasa de infección superior a 2 casos/100 personas año, y particularmente en el grupo de Hombres que tiene Sexo con otros Hombres (HSH), donde se concreta en España la mayor tasa de nuevos contagios. Asimismo, el documento contempla una serie de pautas y criterios para que la PreP sea verdaderamente efectiva, relacionadas con el quién prescribe, quién debe recibirlo, dónde y cuándo debe producirse la dispensación, y en suma qué estrategias deben ponerse en marcha para garantizar una buena adherencia.

El objetivo del documento, que el Ministerio lleva analizando ya unos meses y sobre el que se espera un pronunciamiento inminente por su parte, es precisamente favorecer y facilitar la aplicación sin demora de una estrategia PrEP en territorio español, ante la evidencia científica de su impacto positivo en la prevención del VIH y el retraso que esta estrategia lleva en España respecto a otros países como Estados Unidos, Francia, Canadá, Australia o Sudáfrica, donde ya está disponible. En esta dirección, el presidente de GeSIDA, Antonio Rivero, y dos de los coordinadores de la guía, Santiago Moreno y Antonio Antela, del Hospital Ramón y Cajal y Clínico Universitario de Santiago de Compostela, respectivamente, han pedido a las administraciones españolas que aceleren los pasos para que la PrEP puede estar disponible en 2017, algo que requeriría, en primer lugar, una autorización rápida por parte del Ministerio, y en segundo lugar, la implantación correspondiente por parte de las comunidades autónomas.

Hasta el 38,2% de nuevos contagios se hubiesen evitado con PrEP
En su comparecencia, los dos representantes de GeSIDA se han referido a uno de los estudios que se presenta en el VIII Congreso celebrado en San Sebastián relacionado con los nuevos diagnósticos de VIH realizados entre 2014 y 2015 en una clínica de enfermedades de transmisión sexual de Madrid, el Centro Sanitario Sandoval. Dicho estudio revela hasta qué punto se están perdiendo posibilidades de prevención con el retraso en la implementación de Profilaxis Pre-Exposición.

Concretamente, este estudio, sobre una muestra de 589 pacientes diagnosticados de VIH entre 2014 y 2015, estima que se hubiera podido evitar la infección en 225 casos, lo que supone el 38,2% del total de los nuevos diagnósticos realizados en los dos últimos años. El 99,9% de los infectados cumplía al menos un indicador de alto riesgo y el 82,9% (455 pacientes) al menos dos. Estos 455 pacientes cumplían los requisitos para recibir PrEP previo al diagnóstico del VIH, en caso de confirmar su seronegatividad. Aplicando la media del 57,6% de candidatos que estarían dispuestos a tomar PrEP si estuviera disponible según estudios anteriores realizados, la muestra que se sometería a esta estrategia de prevención se reduciría a 262 pacientes. Dado que según los estudios IPERGAY (Molina et al. NEJM, 2015) y PROUD (McCormack et al. Lancet, 2016), la PrEP podría reducir el riesgo de adquirir el VIH al 86% dependiendo de la adherencia, la investigación estima que, entre los pacientes del estudio que hubieran aceptado la PrEP, se hubiera podido evitar la infección en 225, lo que supone mencionado el 38,2% del total de los diagnosticados.

En la investigación realizada, el 91,2% de la muestra eran hombres que tienen sexo con hombres (HSH); el 2%, transexuales (TSX); el 5,9% heterosexuales; el 0,3%, usuarios de drogas inyectadas; y el 0,5%, por accidente biológico. Entre los 549 HSH y TSX, el 98% no utilizó el preservativo de forma sistemática en el coito anal durante el último año. El 47,4% tuvo más de 10 parejas sexuales en el último año. El 50,3% presentó alguna ITS concomitante en el momento del diagnóstico. El 65,4% mantuvo relaciones sexuales desprotegidas bajo el efecto de drogas recreativas. El 2,6% recibió profilaxis pos-exposición.

En sus conclusiones, los investigadores concluyen que los indicadores de alto riesgo de los nuevos diagnósticos del VIH son imprescindibles para identificar a los candidatos seronegativos idóneos a quienes ofrecer PrEP y afirman que implantar esta nueva medida preventiva de forma adicional podría evitar numerosas nuevas infecciones por VIH, alrededor de un tercio de los nuevos diagnósticos entre 2014 y 2015. Para los representantes de GeSIDA, aunque los datos de este estudio no son generalizables, se trata de una investigación más que viene a avalar la recomendación de implantar esta estrategia en España, como ya está ocurriendo en otros países europeos.

¿Qué es la PrEP?
La PrEP consiste en que una persona que no está infectada por el VIH y que va a tener una relación sexual de riesgo, toma medicación frente al virus antes de la relación sexual para evitar el contagio. Varios estudios científicos han demostrado que si una persona no infectada por el VIH toma dos medicamentos antirretrovirales antes de tener una relación sexual con una persona infectada, las posibilidades de infectarse por el VIH disminuyen hasta un 90%. Los representantes de GeSIDA han subrayado, no obstante, que la PrEP no debe ofrecerse como medida de intervención exclusiva para la prevención de la infección por el VIH, sino prescrita dentro de un plan de prevención global que incluya el consejo asistido y la formación, así como medidas específicas destinadas a reforzar la adherencia a la medicación. “Todo esto en el contexto de un control sanitario adecuado para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos que podrían estar asociados a esta estrategia”, explica Santiago Moreno.

Principales recomendaciones sobre la implantación de PrEP
El documento de los expertos de GeSIDA es muy claro en este aspecto. La PrEP no es para cualquier persona, y desde luego no es un sustitutivo del condón. La PrEP es recomendable solo en las poblaciones diana que tienen un riesgo elevado de infectarse por VIH (entendiéndose por riesgo elevado pertenecer a un colectivo en el que el riesgo supere 2 casos por 100 personas-año). Por tanto sí son candidatos a recibir la PrEP hombres que tienen sexo con hombre -HSH- y mujeres transexuales que en los seis meses previos han tenido relaciones sexuales sin uso de preservativo y, además, cumplen uno de los siguientes requisitos: a) relaciones sexuales con más de 2 parejas; d) diagnóstico de una o más enfermedades de transmisión sexual (ITS) ; c) administración de profilaxis post-exposición; y d) uso de sustancias psicoactivas durante la relaciones sexuales.

Asimismo, GeSIDA recomienda que se considera la prescripción de la PrEP en las personas que pueden tener un riesgo elevado o en los que hay cierta evidencia de beneficio, a saber: personas con pareja/s infectadas por VIH sin control clínico o virológico y sin utilizar preservativo; personas con relaciones sexuales no protegidas e intención transaccional (dinero, drogas, casa); usuarios de drogas por vía parenteral (UDP) que comparten jeringuillas; y personas en situación de vulnerabilidad social expuestas a contactos sexuales no protegidas con alto riesgo de infección por VIH.

Quién (debe prescribir la PrEP)
La PrEP es una intervención médica que debe ser prescrita y supervisada por un facultativo. Como requisitos indispensables debe tener experiencia en el cuidado de pacientes infectados por el VIH, en el uso de antirretrovirales y ser experto en el manejo de las enfermedades de infección sexual.

Dónde (se debe prescribir la PrEP)
Los expertos de GeSIDA advierten que actualmente la medicación utilizada para la PrEP es de dispensación hospitalaria, lo que “podría condicionar que sólo las unidades hospitalarias dedicadas a la asistencia de pacientes infectados por el VIH tuviesen capacidad de prescribir la medicación”. En este sentido, alertan de que “es improbable que todas las unidades hospitalarias existentes dispongan de recursos suficientes para que puedan atender de modo adecuado el volumen de demanda de PrEP y que todos los potenciales usuarios puedan acudir a un centro hospitalario para la prescripción y dispensación”. Por ello, agregan, “se deben dotar adecuadamente los servicios de farmacia hospitalaria y pueden ser necesarios dispositivos asistenciales adicionales de prescripción y dispensación; además, actualmente ningún fármaco tiene aprobada esta indicación, por lo que se deben tomar las medidas adecuadas para cumplimiento de la norma que regula el uso de fármacos en situaciones especiales”.

Partiendo de esta base, los expertos consideran que el desarrollo de un programa de PrEP “debe llevarse a cabo en centros, únicos o asociados, que garanticen el correcto cumplimiento de todas las fases de la estrategia, incluyendo la evaluación inicial y el seguimiento, además de la dispensación de la medicación y que cuenten, como elementos imprescindibles, con: a) Facultativo con experiencia en el manejo de la infección por VIH, fármacos antirretrovirales e ITS; b) Capacidad de tener una historia clínica estandarizada; c) Disponibilidad de un servicio de Farmacia que conserve, custodie y dispense la medicación e informe para el seguimiento correcto de la pauta prescrita; d) Laboratorio para llevar a cabo el diagnóstico de la infección por el VIH, medición de carga viral y estudio de resistencias; e) Laboratorio para llevar a cabo la evaluación hematimétrica y bioquímica necesaria para el seguimiento de la toxicidad de la medicación; f) Capacidad para evaluar la presencia y diagnóstico de ITS; g) Capacidad para llevar a cabo consejo asistido en adherencia y salud sexual.

En este sentido, señalan que, siempre que cumplan estos requisitos, los centros participantes en programas de PrEP pueden ser variados: Unidades Hospitalarias de Infección por VIH, Centros de Atención a ITS, Centros de Salud Sexual y Reproductiva, Unidades de reducción de daño que atiendan a UDP o Centros Comunitarios. Asimismo, consideran que “podría llegar a plantearse la creación de Centros específicos para el desarrollo de esta estrategia mientras sea necesaria”. Por último, advierten que “se deben buscar protocolos o métodos que permitan el acceso ágil y efectivo a la medicación de las personas a las que se les haya prescrito la PrEP en un centro no hospitalario”.

Cómo (reforzar la adherencia): La adherencia a la medicación es un requisito indispensable para que la PrEP sea efectiva, y la modalidad de toma diaria facilita la adherencia respecto a la toma a demanda. El documento de GeSIDA agrupa las principales intervenciones recomendadas para reforzar la adherencia a la PrEP en el uso diario en: a) Educación sobre el significado de la PrEP y la importancia de la adherencia, realizada por personal sanitario (médicos, farmacéuticos o enfermería) y comunitario; y b) Sistemas de recordatorio: llamadas telefónicas (incluso a través de sistemas informatizados con voz electrónica) o mensajes de recordatorio a través de SMS, que además podrían servir para recordar las visitas de seguimiento.

Y por qué (son mayores los beneficios que los riesgos)
Las objeciones a la PrEP se han concentrado básicamente en dos aspectos. El primero, el impacto negativo que podría tener globalmente sobre la salud sexual; en concreto, sobre el uso del condón y, como consecuencia, el temor a un incremento de las otras infecciones de transmisión sexual. El segundo, su coste-efectividad. En relación con el primer aspecto, los expertos de GeSIDA concluyen: “El grupo de los HSH ya presenta una elevada prevalencia de gonorrea e infección por clamidia en recto y faringe, entre un 6 y un 10%, siendo asintomáticas en el 80% de los casos. El aumento de las ITS, por lo tanto, no podría imputarse a la introducción de la PrEP sino que es el resultado de la ausencia de programas adecuados de su prevención, cribado y tratamiento. Bien al contrario, los controles preceptivos que conlleva la implementación de la PrEP deberían ser percibidos como una oportunidad para introducir estos programas y hacerlos extensivos a las parejas sexuales de las personas diagnosticadas”. En relación al impacto económico de esta estrategia, apelan a diversos estudios que demuestran que “la PrEP es coste-efectiva, a pesar del elevado precio de los fármacos aprobados para este uso, especialmente en aquellas personas que tienen una alta adherencia y, sobre todo, si se prioriza su uso en grupos de población con una elevada incidencia”. En 2017 además, se dispondrá del genérico para la PrEP, lo que abaratará considerablemente su coste.

El fenómeno chemsex

Por otro lado, GeSIDA ha presentado los resultados preliminares del U-SEX Study, la primera investigación hospitalaria multicéntrica que se realiza en España para evaluar la magnitud del fenómeno del chemsex entre los pacientes VIH que pertenecen al colectivo de Hombres que practican Sexo con otros Hombres. Dichos resultados reflejan que más de una tercera parte de la muestra analizada ha consumido drogas durante las relaciones sexuales en el último año. Se conoce por chemsex al uso de drogas psicoactivas durante las relaciones sexuales en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Las sustancias relacionadas con esta práctica suelen ser estimulantes como mefadrona o metanfetamina y desinhibidoras como GHB o Ketamina. Esta práctica puede favorecer conductas sexuales de riesgo con la posibilidad de contagio de infecciones como el VIH o la hepatitis C, así como otras infecciones de transmisión sexual. Hasta la fecha, no se conoce la magnitud del fenómeno de chemsex ni sus consecuencias en territorio español.

El U-SEX Study GeSIDA es la primera aproximación a este fenómeno y su objetivo es evaluar la dimensión del problema y los factores asociados entre los HSH infectados por VIH atendidos en la Comunidad de Madrid. Realizado en 22 hospitales madrileños con la participación de 40 investigadores, el estudio está coordinado por Pablo Ryan, infectólogo del hospital Infanta Leonor, Alicia González, investigadora del Hospital La Paz y psicóloga de Apoyo Positivo, y Helen Dolengevich, psiquiatra del Hospital de Henares. Los datos preliminares de este estudio han sido presentados en el VIII Congreso Nacional de GeSIDA.

39 años, estudios universitarios y empleo estable
Dichos resultados preliminares arrojan datos relativos a una muestra de 511 pacientes VIH pertenecientes al colectivo de HSH (Hombres que practican Sexo con otros Hombres). El perfil fue el de hombre nacido en España (el 74% de los casos), con una edad media de 39 años, con estudios universitarios (en más del 60% de los casos), con un empleo estable (en más del 65%) e ingresos superiores a más de 1000 euros (en el 70% de los casos). El 19% refirió haber tenido más de 20 relaciones con parejas distintas y el 30% haber utilizado preservativo en menos del 50% de sus encuentros sexuales. El 70% de la muestra reconoció haber consumido drogas alguna vez en la vida y, de ellos, más de la mitad (54%) refirió haber utilizado drogas durante las relaciones sexuales (chemsex) en el último año.

Más de la mitad (62%) de los pacientes presentaron alguna enfermedad de transmisión sexual. La más frecuente fue sífilis (64%), habiendo tenido el 43% de ellos más de un episodio, seguida de gonorrea (29% de los casos), hepatitis B (18% de los casos) y hepatitis C (10%, con más de un episodio en el 8% de ellos). La hepatitis C se asociaba con prácticas sexuales de riesgo, sexo anal desprotegido y a slamming o slamsex (utilización de estas drogas por vía parenteral). Actualmente, el estudio cuenta con más de 600 encuestas respondidas y aunque los datos presentados en el Congreso son preliminares, los resultados obtenidos reflejan que el uso de drogas recreativas durante el sexo fue frecuente entre los HSH infectados por VIH encuestados, pudiendo tener estas conductas consecuencias sobre la salud. Análisis posteriores pretenden ampliar la muestra y explorar si la prevalencia de consumo encontrada en los pacientes que responden la encuesta son o no generalizables al total de HSH infectados por VIH atendidos en nuestro país.

Cannabis, poppers y cocaína
Otros dos estudios sobre chemsex son presentados en el VIII Congreso Nacional de GeSIDA, ambos realizados por la Asociación Madrid Positivo a partir de una encuesta realizada a 672 varones como parte de un screening de VIH durante los días del Orgullo Gay de Madrid 2016. Estos estudios arrojan una fuerte correlación entre enfermedades de transmisión sexual, utilización de drogas recreativas durante el sexo y conductas sexuales de riesgo. El 60% de la muestra eran hombres que tienen sexo con hombres (HSH), el 30% eran heterosexuales y el 10% bisexuales; la mediana de edad fue 32 años. En los últimos 6 meses, el 76% tuvo relaciones sexuales con más de una persona y 22% con más de 10 personas. El 57% declaró haber consumido droga alguna vez en el último año. En este grupo, las drogas recreativas más frecuentemente usadas en el último año fueron cannabis (39%), poppers (37%) y cocaína (31%). El policonsumo, las conductas sexuales de riesgo, diagnósticos de ITS recientes, el sexo no protegido y las consecuencias negativas sobre el sistema nervioso central fueron más frecuentes en los usuarios de estas drogas.

El Chemsex fue más frecuente en HSH (12%). En varones VIH negativos, los HSH tienen más conductas sexuales de riesgo, utilizan drogas recreativas para el sexo con más frecuencia y presentan más ITS que aquellos que se declararon heterosexuales. Ambos grupos parecen consumir distinto tipo de drogas. Los varones heterosexuales consumen con más frecuencia cannabis, LSD (ácidos) y alcohol; y los HSH por el contrario GHB, mefedrona y poppers.

Las redes sociales y colectivos de alto riesgo

Las redes sociales se están poniendo de moda para mantener relaciones sexuales en colectivos con alto riesgo de transmisión del VIH. Así lo muestra un estudio, el primero en España que se realiza sobre este asunto, que ha sido presentado en el VIII Congreso Nacional de GeSIDA, y que ha sido realizado por especialistas del Hospital Universitario de la Princesa con la colaboración de la Federación Estatal de Lesbianas, Gays y Transexuales y Bisexuales (FELGTB). El principal resultado del estudio fue que más de la mitad de los encuestados declaró haber utilizado redes sociales para propiciar las relaciones sexuales. El uso de las redes sociales, especialmente aquellas con sistemas de geolocalización (Grindr, Tinder, Scruff...), fue más frecuente entre los más jóvenes, los hombres que tienen sexo con hombres y los que no tenían una pareja estable, sobre todo entre aquellos con más de 10 parejas sexuales en el último año.

Asimismo, estos pacientes usuarios activos de las redes sociales recordaban haber tenido Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en el último año y tras el diagnóstico de VIH con más frecuencia que aquellos que no utilizaban redes sociales, aunque esta asociación no alcanzó significación estadística. De forma alarmante, solo el 50% de estos pacientes decía utilizar métodos de barrera en todas sus relaciones sexuales. El estudio se realizó sobre pacientes VIH en seguimiento en Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) y la recogida de datos se realizó a través de encuesta anónima de libre cumplimentación, incluyéndose variables demográficas, sobre el tipo de prácticas sexuales, las conductas de riesgo, y el uso de internet y redes sociales. La edad media fue de 45 años, casi todos hombres. El 80% eran HSH, fundamentalmente españoles (70%). Más de 3 de cada 4 utilizaba internet todos los días (76%) y muchos tenían perfiles en diferentes redes sociales (82%).

En 2017 podría haber un primer prototipo de vacuna

Por su parte, el profesor Robin Shattock, del Imperial College of London, dirige desde noviembre del año pasado EAVI2020, un consorcio europeo integrado por 23 equipos que tiene como objetivo el desarrollo de vacunas preventivas y terapéuticas contra el VIH. Pese al corto espacio de tiempo transcurrido desde su creación, este investigador británico ha asegurado en el VIII Congreso Nacional de GeSIDA que el proyecto avanza hasta el momento a buena velocidad y que se prevé que para “finales de 2017 puedan comenzar los ensayos clínicos” de sus primeros prototipos de vacunas. Nuestro reto es tratar de generar 10 nuevas vacunas candidatas y ponerlas en la clínica dentro de cinco años. Eso es ambicioso. En este momento estamos en camino de conseguir el primero de estos prototipos candidatos para ensayo clínico a finales del próximo año”, explica Shattock, quien asegura que “gracias a este enfoque sinérgico de congregar a 23 equipos de todo el continente hemos pasado de dar nuestros primeros pasos a iniciar nuestros primeros ensayos clínicos dentro de pocos meses”.

Pese a los progresos obtenidos en apenas un año, son muchos los desafíos a los que se enfrenta esta iniciativa, aunque Shattock prefiere considerarlos “como un importante impulso a nuestra investigación”. En concreto, son dos los desafíos claros: el primero, descubrir cómo inducir anticuerpos protectores que puedan prevenir la infección (se generan de forma natural en un número muy limitado de individuos), y en segundo lugar, descubrir enfoques para inducir respuestas celulares antivirales que pueden controlar e incluso eliminar las células infectadas, incluyendo aquellas que albergan infección latente.

En EAVI2020 participan tres grupos españoles, de cuya labor en este consorcio ha hablado Robin Shattock con motivo de su visita al VIII Congreso de GeSIDA. Uno de esos equipos es el dirigido por el Dr. José Alcamí en la Unidad de Inmunopatogenia del SIDA del Instituto de Salud Carlos III, que se encarga del cribado de anticuerpos neutralizantes obtenidos a través de diferentes inmunógenos en modelos animales. Estos anticuerpos podrían ser utilizados para la prevención o terapia para ya infectados. “Este grupo ha basado su trabajo en un enfoque original, dirigido al diseño de nuevos inmunógenos basados en virus aislados de individuos con infección aguda y que han generado rápidamente anticuerpos neutralizantes. Esto abre la posibilidad de obtener nuevos inmunógenos basados en estos virus aislados que podrían promover rápidamente la inducción de anticuerpos neutralizantes en aquellas personas en riesgo de infección”, subraya el profesor Shattock.

Junto a este equipo también forman parte de este colectivo IrsiCaixa y el Instituto de Investigación Biomédica Pi i Sunyer (IDIBAPS). Su cometido radica en diseñar inmunógenos basados en epítopos conservados que han mostrado un control beneficioso del VIH en individuos infectados. Nuestra expectativa es codificar los mismos inmunógenos en BCG (la vacuna para prevenir la tuberculosis) con la idea de que se pueda dar a los bebés para reducir la transmisión de la infección por el VIH de las madres infectadas, “pero esta es una meta a más largo plazo dentro del programa”, concluye Robin Shattock.