Redacción Farmacosalud.com

Doctor Venancio Martínez, en declaraciones a www.farmacosalud.com: “En la noche de bodas, se puede descubrir que la pareja es enurética”. Y todo por no atajar el problema cuando toca, que es durante la infancia. La enuresis, coloquialmente conocida como ‘mojar la cama’ (mojarla de orina y de forma involuntaria), es un problema infradiagnosticado que en España puede estar afectando a 150.000 niños, que se dice pronto. Martínez, pediatra de Atención Primaria en el CS El Llano de Gijón (Asturias) y presidente de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), es el promotor del estudio epidemiológico sobre enuresis (EN) más amplio realizado hasta el momento en territorio español. Así las cosas, la SEPEAP y la Fundación PRANDI de Pediatría Extrahospitalaria han editado la ‘Guía de manejo y diagnóstico terapéutico de la Enuresis Infantil’ con el objetivo de dar un paso más a la hora de tratar adecuadamente esta alteración. Un trastorno que, años atrás, mereció incluso el rodaje de una película, como es ‘El corredor solitario’, que narra la historia de un chico de 13 años que suele orinarse en la cama. Su madre, con el fin de avergonzarlo, cuelga las sábanas mojadas en la ventana de su casa. A partir de entonces, la obsesión del muchacho se centrará, día tras día, en correr para quitar la sábana antes de que sus amigos la vean volviendo de la escuela, lo que acabará convirtiendo a este paciente enurético en un atleta excepcional a fuerza de tanto esprintar.

A juicio de Martínez, “siempre” que hay un caso declarado de EN se requiere una intervención médica. “Establecido el diagnóstico y hecha una valoración completa de la situación, el pediatra debe de intervenir. En la actualidad la enuresis tiene tratamiento y se puede curar. Y precisamente la disponibilidad de tratamientos eficaces y seguros y la repercusión que el hecho de orinarse en la cama tiene sobre la vida del niño, la dinámica y economía familiares, son motivos suficientes para justificar una búsqueda activa y una intervención decidida por parte del pediatra de Atención Primaria”, argumenta Martínez. Desde un punto de vista médico, hay que diferenciar dos variantes de dicho trastorno:

a) la llamada enuresis monosintomática, en que la enuresis nocturna es el único síntoma presente, sin otras alteraciones miccionales; esta situación corresponde a más del 90% de los casos.
b) la enuresis complicada o síndrome enurético, un cuadro polisintomático que puede incluir síntomas miccionales diurnos, como micciones escasas y frecuentes, retencionismo, urgencia, chorro débil o entrecortado, o alteraciones neurológicas. Cuando existen pérdidas diurnas casi siempre existen también durante el sueño.

“Los niños con EN tienen una autoestima significativamente menor”
Según el doctor, “una cuestión poco conocida es que, en los niños con EN, el sueño puede estar profundamente alterado", por lo que se propone que la causa primera "sea el trastorno del control nocturno de la micción, y el trastorno del sueño una de sus consecuencias. Hoy sabemos que el sueño de los niños con enuresis es mucho más fragmentado, experimentando mayor somnolencia durante el día. Esta observación se correlaciona con los episodios de enuresis y explicaría también su umbral más alto para despertar. Además, hemos visto que el tratamiento de la enuresis con desmopresina mejora el patrón de sueño”. Para Martínez, “los pediatras debiéramos desmitificar y ayudar a desterrar la idea de que los niños con sueño ‘profundo’ tienen un descanso de mayor calidad. Las alteraciones del despertar se relacionan con un descanso deficiente, tanto en afectados de enuresis como en no enuréticos. Y en relación con ello, se ha descrito también que los niños enuréticos y con sueño profundo presentan una frecuencia mayor de dificultades en el aprendizaje global y en el desarrollo de la lectura, aunque por ahora no se pueda afirmar que esto se relacione únicamente con la calidad del sueño”.

‘Mojar la cama’ es un problema más serio de lo que pueda parecer. Para los cuidadores del niño, cambiar las sábanas cada dos por tres es una minucia comparada con la preocupación que les supone calcular cómo repercutirá este trastorno en la mente del menor afectado. De hecho, los problemas psicológicos son más frecuentes en la población infantil con EN que en la población general: “los niños con EN tienen una autoestima significativamente menor que los niños sanos, lo que motiva pérdida de confianza, bajo rendimiento escolar y dificultades para hacer amistades. El impacto de la enuresis como un acontecimiento vital adverso es comparable en ellos a la falta de rendimiento académico y la experiencia de ser objeto de burla por parte de sus compañeros. Con frecuencia sienten vergüenza y se muestran tristes. Estos efectos negativos sobre la autoimagen y el desarrollo emocional del niño afectan más a niñas que a niños y de forma más intensa cuanto mayor es la edad. También se ha corroborado la importancia de las dificultades escolares, y que la respuesta al tratamiento de la EN se relaciona con una mejora de la sociabilidad y de la autoestima”, destaca el pediatra.

El 5,1% de los niños de 5 a 14 años se orinan en la cama
“Quiero insistir –prosigue el doctor Martínez- en que actualmente existen numerosos trabajos que recomiendan intervenir sobre la enuresis. En primer lugar, porque disponemos de tratamientos seguros y eficaces y porque se puede curar. Y también, porque la enuresis puede llegar a ser un auténtico estigma social para el niño, sobre todo a partir de los 7-8 años, cuando empieza a oler y se ve sometido a la burla de sus compañeros, además de que una intervención actúa de manera claramente beneficiosa sobre diferentes aspectos de su perfil psicológico. Y, además, nuestra intervención puede aliviar a la familia de los condicionantes impuestos por el niño que se orina”.

Otra cuestión que llama la atención es el infradiagnóstico galopante de la enuresis en España. El presidente de SEPEAP considera que “el principal elemento condicionante del éxito de cualquier intervención -no suficiente por sí mismo, pero imprescindible- será la actitud personal del profesional hacia la enuresis. Y sabemos que la EN es un problema insuficientemente atendido en las consultas de pediatría. En una encuesta a padres y niños en edad escolar (2.011 cuestionarios con 70-90 preguntas), nosotros encontramos que el 82% de las familias no recibieron información por parte del personal sanitario sobre el control de esfínteres; además, el 78% de los padres con niños enuréticos consultaron por iniciativa propia. Si proyectamos sobre los datos del Instituto Nacional de Estadística las incidencias de niños enuréticos (el 5,1% de los niños de 5 a 14 años se orinan en la cama, según nuestro estudio), encontramos que, efectivamente, afectaría a unos 150.000 niños entre esas edades, la mayoría de los cuales estarían sin diagnosticar”.

Dos formas de tratamiento: las alarmas y el tratamiento farmacológico
Así las cosas, desde un punto de vista de enfoque clínico práctico, la prioridad será: establecer el diagnóstico correcto de enuresis nocturna, investigando desde la primera consulta la actitud del niño y la respuesta familiar al problema; precisar sus características clínicas, mediante la anamnesis, la exploración física y los estudios necesarios y, por último, decidir las medidas terapéuticas en función de estas características clínicas.

Según el especialista, esas medidas terapéuticas deben individualizarse, ofreciendo a cada paciente la opción que mejor se adapte a sus necesidades y teniendo en cuenta la experiencia de cada pediatra. “Debiéramos contrastar ya desde las primeras consultas la disposición individual hacia las diferentes modalidades de intervención curativa y considerar la participación activa tanto de los padres como del niño en la elección del tratamiento. La terapia motivacional es clave en el resultado del tratamiento; hasta que no comprobemos que el niño está motivado no deberíamos pensar en otras medidas”, afirma. “Luego, disponemos de dos formas de tratamiento, las alarmas y el tratamiento farmacológico. El uso de desmopresina se considera de primera línea para la EN de origen poliúrico (con emisiones de orina abundantes) en niños con capacidad vesical normal. En nuestra experiencia, este tratamiento es el preferido por los padres tras informarles sobre las diferentes posibilidades, sus ventajas e inconvenientes. Y es también el preferido por los pediatras”, explica Martínez.

“Los castigos y violencias hacia el niño, ineficaces en el 100% de casos”
Los niños pueden pasar vergüenza, pero… ¿cómo repercute todo ello en los padres de un niño afectado si el trastorno se ha manifestado, por ejemplo, en casa de unos amigos? El facultativo tiene la respuesta: “según nuestra experiencia, para la mayoría es algo normal y frecuente relacionado con el desarrollo, aunque casi la mitad considera que la EN condiciona la vida de su hijo, un 25% cree que limita sus relaciones sociales y un 20% que le crea ansiedad y sentimiento de culpa, haciendo que no se relacione normalmente con otros niños de su edad. Y los (progenitores) que intervienen por su cuenta lo hacen -según refieren- para premiar sus noches ‘secas’. Los principales problemas de los padres de niños enuréticos son la ansiedad y la culpabilidad y la falta de confianza en sus habilidades para educar y para mantener una relación normal con sus hijos. Inicialmente, además, se suelen mostrar preocupados por si el niño padece una enfermedad orgánica o trastornos psicológicos. El estrés familiar es más frecuente en los casos de niños enuréticos y repercute sobre sus conductas. En ese contexto, el enfoque punitivo y la mala relación familiar hacen también menos probable el clima emocional necesario para que la persona joven mejore de su enuresis y acepte cualquier ayuda. Conocidos todos estos aspectos, a veces es necesario solicitar una valoración psiquiátrica, aunque para dar este paso deberíamos ver los mismos criterios que aplicaríamos a un niño sin enuresis: trastorno emocional crónico y grave, nivel de autoestima muy bajo o presencia de manifestaciones de depresión”.

Se dice que quitar importancia al hecho de ‘mojar la cama’ no sirve de gran cosa, como tampoco reñir o castigar al afectado. De acuerdo con el doctor Martínez, “los padres deben de mostrarse comprensivos y plantear al niño la importancia de su participación en la solución del problema. También reconocerle cualquier esfuerzo que haga aunque inicialmente los resultados no sean buenos”. “Las medidas punitivas, los castigos y violencias hacia el niño son ineficaces en el 100% de los casos; sólo consiguen distorsionar las relaciones familiares y entorpecer el desarrollo normal del niño”, arguye el experto, quien añade que con el paso del tiempo "nos encontraremos ante un niño problemático que además se sigue orinando en la cama”.

En cuanto a la desaparición de la enuresis por sí sola, cabe decir que este trastorno tiene una tasa de resolución anual del 15%, aproximadamente. Según los datos manejados por la SEPEAP, existe una frecuencia de enuresis a los 6 años del 60%, a los 10 años del 26% y a los 13 años del 12%. A partir de los 14 años la curación de la enuresis es mucho más lenta y en los adultos se ha encontrado que el 1-3% tiene al menos dos escapes de orina durante el sueño al mes. “Este estado de cosas se puede prolongar innecesariamente y llevar a situaciones casi patéticas, como puede ser el descubrir en la noche de bodas que su pareja es enurética. Una mujer me comentaba esta circunstancia mientras me decía que su marido se negaba a que su médico lo supiera, con lo que probablemente los dos sigan soportando estos ‘accidentes’ durante toda su vida juntos”, revela el doctor Martínez. En definitiva, dado que la “inmensa mayoría” de adultos con EN remiten a “casos de enuresis complicadas, a las que antes hacíamos referencia, y en las que existe un trastorno funcional de la vejiga o una malformación de las vías urinarias”, lo que siempre debería hacerse en estas circunstancias es identificar estos casos “durante la infancia y recibir el tratamiento adecuado lo antes posible”.

“Cada caso debe de ser abordado de forma individualizada”
Precisamente, por ahora sólo dos tratamientos han sido estudiados de acuerdo a las exigencias de uniformidad en los criterios diagnósticos, poblaciones homogéneas y comparables y estimación de la respuesta. Estos son los dispositivos de alarma y la desmopresina, valorados de forma aislada o combinada. Los dos con una eficacia significativamente superior al placebo y por encima de las tasas de resolución espontánea, situadas, como se decía antes, en el 15% anual. “Existen estudios favorables para otras terapias conductuales aparte de las alarmas, aunque no han sido debidamente estudiados, lo que no quiere decir que no puedan ser eficaces”, apunta el pediatra.

En lo concerniente a la Guía para la asistencia del niño enurético publicada recientemente, cabe destacar que ha sido realizada por profesionales con una gran experiencia en este campo. Tras una amplia revisión de la bibliografía existente, los autores del trabajo ponen de manifiesto las pautas a seguir para una correcta atención del paciente. Este documento, pues, ya está disponible para cualquier persona interesada en el tema. “Y en él se insiste, como decía, en que cada caso debe de ser abordado de forma individualizada”, recuerda Martínez.