Redacción Farmacosalud.com

Se estima que, actualmente, la hipertensión arterial (HTA) afecta al 35-40% de la población española. De estos pacientes, entre un 10-15% son hipertensos refractarios -por falta de eficacia terapéutica o por no tolerar la medicación-, es decir, que casi 1 millón y medio de personas en España se muestran resistentes al tratamiento antihipertensivo, lo que no deja de ser “un problema de salud muy importante”, asegura el Dr. Fernando Martínez García, jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital Clínico de Valencia. De entre todos los fármacos en investigación para la HTA refractaria, destaca XXB750, un inyectable que podría convertirse en el primer biológico para esta enfermedad.

“Hay muchas personas con HTA refractaria. En estos casos, lo primero que hay que hacer es valorar la adherencia al tratamiento, ya que uno de los problemas que tienen esos pacientes, sobre todo entre los polimedicados, es el cumplimiento terapéutico, condición que a menudo es muy difícil de medir porque a veces los pacientes mienten o bien no saben realmente para qué toman un medicamento cuando tienen que tomarse muchos”, explica Martínez García, a su vez experto en antihipertensivos e investigador del Grupo de Riesgo Cardiometabólico y Renal del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA.

Obesidad, apneas del sueño…
Se considera que hay hipertensión arterial refractaria cuando la persona afectada no logra controlar su HTA a pesar de estar tomando dosis máximas de tres de los fármacos más usuales para tratar esta afección, como son los calcio-antagonistas, un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (puede ser un IECA [inhibidor de la enzima de conversión de la angiontensina] o un ARA II [antagonista del receptor de la angiotensina II) y un diurético, que normalmente suele ser una tiazida.

Ante este panorama, lo que procede es poner al paciente un holter de presión arterial durante 24 horas para ver si realmente se trata de una HTA refractaria. Si se toma la medicación y no está controlado en el holter, es evidente que la HTA es resistente. Lo siguiente que se hace es buscar la causa de la refractariedad. Lo más frecuente es encontrarse con personas obesas, estando la mayoría de ellas afectadas por el síndrome de apneas-hipopneas del sueño, que es la causa más habitual de hipertensión resistente. Asimismo, hay sujetos con HTA refractaria que presentan un hiperaldosteronismo primario (la glándula suprarrenal segrega a la sangre demasiada aldosterona, una hormona que hace subir la tensión y bajar el potasio), que, como causa secundaria, sería la segunda más frecuente por detrás de las apneas del sueño.

Tratamientos de cuarta línea
Para los hipertensos resistentes a la medicación están indicados los denominados tratamientos de cuarta línea, que suelen ser betabloqueantes y alfa-bloqueantes. Con todo, la mayor parte de esos individuos no acaban de ser controlados por más que estén tomando un cuarto e incluso un quinto fármaco. Es entonces cuando se decide que la terapia de elección se centre en la administración de antialdosterónicos, sobre todo la espironolactona, que es el medicamento más potente, si bien es un fármaco “bastante antiguo que tiene muchos efectos secundarios, especialmente a nivel hormonal, de ahí que pueda producir, por ejemplo, ginecomastia (aumento en la cantidad de tejido de las glándulas mamarias en población masculina)”, precisa el Dr. Martínez García.

También se suele instaurar un régimen de eplerenona, que es un antagonista del receptor de mineralcorticoides como la espironolactona, aunque menos potente. La ventaja de eplerenona es que se asocia a “menos eventos adversos a nivel hormonal. Y ahora están apareciendo algunos medicamentos antagonistas del receptor mineralcorticoide no esteroideos como la finerenona, que se usa para el tratamiento de la nefropatía diabética con proteinuria (presencia de proteínas en la orina en una cantidad superior a la normal). A pesar de que pueda emplearse como tratamiento antihipertensivo, lo cierto es que no reduce demasiado la presión arterial”, puntualiza el especialista de INCLIVA.

Varios tratamientos en fase de investigación y desarrollo

En la actualidad existen varios tratamientos que están en fase de investigación y desarrollo y que podrían tener utilidad frente a la HTA refractaria. Son los siguientes:

• XXB750. Es un fármaco inyectable que podría convertirse en el primer biológico para la HTA resistente. El equipo de Martínez García en INCLIVA ha participado en un ensayo clínico, por ahora de fase II, centrado en esta terapia biológica. “Como novedad, cabe destacar que hasta ahora se carecía de anticuerpos monoclonales con efectos antihipertensivos”, indica el facultativo. La vía de administración de XXB750 es igualmente novedosa, a razón de un pinchazo subcutáneo mensual, lo que es ideal para mejorar el control de la HTA en sujetos polimedicados o con mala adherencia terapéutica. XXB750, que actúa como un diurético, también está siendo estudiado como tratamiento para la insuficiencia cardíaca (IC) por su mecanismo de acción, que es parecido al del medicamento sacubitrilo-valsartán, sólo que XXB750 evita el riesgo de angioedema.

• Zilebesiran. También se administra por vía subcutánea, en este caso una vez cada 6 meses. Zilebesiran todavía es un fase II, es decir, aún se encuentra en una etapa inicial de desarrollo. Actúa a nivel hepático bloqueando desde un inicio el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Si el paciente está estable, la supresión prolongada de este sistema no causaría problemas. No obstante, si el enfermo presenta una “gastroenteritis o sufre alguna infección aguda, el hecho de que la renina-angiotensina-aldosterona se mantenga inhibida de forma persistente es motivo de preocupación, puesto que puede producirse un cuadro de fracaso renal agudo”, advierte.

• Lorundrostat y baxdrostat. Son medicamentos orales que actúan como inhibidores de la aldosterona sintasa. Lorundrostat y baxdrostat son antialdosterónicos que inhiben el gen que genera la aldosterona, con lo que, aparte de aportar beneficios sobre la presión arterial, frenan otros efectos adversos asociados a dicha hormona como la fibrosis cardíaca o vascular. “Dentro de los fármacos que se están desarrollando para esta patología, los que tienen mejor pinta de poder salir al mercado y ser útiles son lorundrostat y baxdrostat”, afirma el Dr. Martínez García.

• Aprocitentan. Esta terapia oral es un antagonista del receptor de la endotelina que ya está disponible en Estados Unidos. El equipo de INCLIVA se sumó a un estudio internacional basado en este nuevo tratamiento y “la verdad es que los pacientes iban muy bien, puesto que bajaba mucho su presión arterial. Aprocitentan se mostró bastante efectivo, hasta el punto de que conseguía bajar más de 20 mm de mercurio (mm Hg) la presión arterial. Con la luz verde concedida en Estados Unidos, será más fácil que esta opción terapéutica pueda incorporarse a Europa y más concretamente a España… llegará aquí, por supuesto”, subraya el jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital Clínico de Valencia.