Redacción Farmacosalud.com

Con una eficacia por el momento del 100% a la hora de evitar infecciones, con una ausencia por ahora total y absoluta de efectos adversos, y bajo la calificación de método “sencillo, barato y cómodo de utilizar”, en palabras del doctor Joan Carles Monllau, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital del Mar (Barcelona), es evidente que la expansión del uso de vancomicina para reparar ligamentos de rodilla está más que garantizada. Un estudio multicéntrico liderado por Monllau y el doctor Daniel Pérez Prieto, adjunto del mismo servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, ha demostrado que sumergir los injertos utilizados para reparar los ligamentos cruzados anteriores de la rodilla en una solución de este antibiótico, la vancomicina, reduce a 0 la posibilidad de infección de la zona reconstruida.

La rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla es una lesión bastante habitual (17.000 casos cada año en España) que afecta a deportistas profesionales, sobre todo corredores y jugadores profesionales de baloncesto, y aficionados. En el estudio se ha analizado durante seis meses la evolución de 50 pacientes que habían sufrido esta lesión. En todos los casos se tomaron tres muestras de tejido, una en el momento de su obtención, una segunda después de su preparación y una tercera en el mismo momento, pero tratada con una solución de vancomicina. En la investigación también han participado el Hospital Universitario Dexeus (Barcelona), el Hospital de Igualada (Barcelona) y el Hospital de Navarra.

“Una infección articular es un auténtico desastre para una articulación”
La contaminación bacteriana del injerto utilizado para reconstruir el ligamento obliga a volver a intervenir al paciente, lo que puede provocar que la recuperación de la articulación se vea afectada. “Una infección articular es un auténtico desastre para una articulación, puesto que aunque hayamos podido abortar la infección, a la larga se comprueba que los resultados de las rodillas en los grupos de pacientes infectados siempre puntúan peor que los grupos en los que no ha habido esta complicación”, asegura Monllau en declaraciones a www.farmacosalud.com.

La infección de la rodilla posterior a la intervención quirúrgica, llamada artritis séptica, implica lavar la articulación con artroscopia, es decir, hay que realizar otra intervención o más de una, y dar antibióticos al paciente durante un periodo de 6 a 8 semanas, se indica en un comunicado del Hospital de Mar. Además, esto puede provocar que la rodilla no se cure y haga falta volver a limpiar la articulación. Si al final no se elimina la infección, se puede necesitar extraer el injerto y los elementos de fijación. Todo ello en pacientes jóvenes, de entre 10 y 50 años, y con una vida activa; algunos son deportistas profesionales, que se arriesgan a no conseguir una recuperación completa de la articulación lesionada. El Hospital del Mar realiza cada año unas 60 intervenciones de reparación del ligamento cruzado anterior de la rodilla.

Extracción del injerto del tendón rotuliano o de los músculos isquiotibiales
Para proceder a este tipo de reconstrucciones, hay que extraer un injerto del tendón rotuliano o de los músculos isquiotibiales, prepararlo e insertarlo en la zona dañada. La técnica habitual prevé envolver el injerto en una gasa mojada con suero fisiológico, para que el tejido se mantenga en buenas condiciones. Esto no evita que pueda haber contaminación por bacterias. Según el estudio, el 14% de las muestras analizadas presentaba crecimiento bacteriano. Un 10% se detectaba después de la preparación del injerto y un 4% en la primera toma de muestras, la cual cosa indica que la contaminación se puede producir en el momento de la recolección del tejido.

Ninguna de las muestras tratadas con vancomicina se contaminó. Tampoco aquellas de tejido original que estaban contaminadas. Una vez tratadas con el antibiótico, quedaron esterilizadas. Por este motivo, el doctor Pérez Prieto recomienda que “la inmersión de los injertos de ligamento cruzado anterior de la rodilla en una solución de vancomicina se adopte como parte de un protocolo para reducir las tasas de infección en este procedimiento”. De hecho, el Hospital del Mar hace cuatro años que utiliza esta técnica, que ahora recibe el aval de este estudio, y que ya han recomendado los editoriales de las revistas científicas de más impacto en traumatología del mundo. Un estudio anterior del mismo grupo de investigadores con 1.544 pacientes había demostrado la reducción de la infección clínica a una tasa del 0%.

A pesar de esta cifra tan rotunda como espectacular -0% de casos de infección de la zona reparada-, y sin dejar de congratularse por el éxito “tremendo” del procedimiento, el doctor Monllau recuerda que tal reducción ha tenido lugar en una serie concreta de pacientes y que, de ahora en adelante, no es descartable en absoluto que “en algún momento pueda darse alguna tasa de infección”, dado que su equipo ha trabajado con vancomicina durante el proceso de reconstitución del ligamento cruzado anterior, y por lo tanto “es posible que la contaminación pueda suceder en otras fases” de la terapia.

Staphylococcus aureus o epidermidis, Propionibacterium acnes…
En este tipo de lesiones, entre un 0,4% y un 1,8% de pacientes sufren problemas derivados de la contaminación bacteriana del injerto utilizado para reparar los tejidos dañados. En una revisión de la serie estudiada por el doctor Monllau y su equipo, se dieron cuenta de que estaban situados en el 1.8%, es decir, en la banda alta de la tasa de infecciones. A partir de la valoración de los protocolos aplicados y del análisis pormenorizado de los casos, se descubrió la presencia de una serie de gérmenes infectantes, fundamentalmente Staphylococcus, ya fueran aureus o epidermidis (llamados coagulasa negativos), algunos de ellos meticilino-resistentes. También había Propionibacterium acnes, que es un germen saprofito bastante común en la piel. El protocolo habitual consistía en hacer duchar al paciente, limpiar y desinfectar la piel con los métodos convencionales, y luego utilizar un antibiótico preoperatorio. Pero, a pesar de todo ello, se había producido aquella tasa de infección.

Viendo que no había ninguna anomalía en dicha pauta preparatoria, se pensó en la necesidad de ir más allá y se cayó en la cuenta de que en cirugía ortopédica había sido bastante común utilizar antibióticos locales en algunas técnicas, como por ejemplo el uso de gentamicina en bolas de cemento, con el fin de ir liberando antibiótico lentamente. Otra de las fuentes de inspiración fue la experiencia de un grupo australiano, quienes habían sumergido tendones en vancomicina y habían observado como los tendones podían captar como una esponja este antibiótico y luego lo iban liberando lentamente durante 24 horas, que es uno de los períodos que se considera clave en el desarrollo de una infección a partir de una articulación operada.

“Viendo esto, teniendo en cuenta que las dosis que ellos recomendaban eran las mismas que las recomendadas por la FDA (Agencia del Medicamento de los Estados Unidos) para el uso de vancomicina local, y viendo además que no se causaba toxicidad en las células más sensibles a la articulación, que son los condrocitos, se nos ocurrió que los tendones que sacábamos y utilizábamos en la reconstitución del ligamento podíamos bañarlos en esa solución antibiótica a la dosis aconsejada -exactamente medio gramo por 100 mililitros de suero fisiológico-, en lugar de conservarlos como hacíamos habitualmente en una gasa humedecida en suero fisiológico. Y lo estudiamos de forma retrospectiva: el estudio fue demoledor, porque vimos que después de 800 casos operados, no habíamos tenido ninguna infección, mientras en los 800 previos habíamos tenido 15”, relata Monllau.

¿Podrán crearse resistencias a la vancomicina con este uso profiláctico?
Ahora bien, la vancomicina es un antibiótico, y ya se sabe que actualmente la comunidad médica está en alerta máxima por las resistencias que las bacterias han creado frente a este tipo de fármacos. El jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital del Mar no descarta que pueda generarse alguna resistencia a la vancomicina en su uso contra las bacterias que causan infecciones derivadas de los injertos en rodilla, pero es una posibilidad que, según viene a decir, por ahora es remota: “Esto puede suceder… por eso en los últimos años ha habido tantos intentos de concienciación social sobre el uso de antibióticos con criterio y no indiscriminado ante infecciones banales; también está el caso de las infecciones víricas, donde el antibiótico realmente no puede hacer nada. No obstante, en nuestro caso estamos hablando de un uso muy determinado y en unas condiciones muy particulares, o sea, de forma local y no de forma general, más con la idea de dar una profilaxis que no de hacer un tratamiento continuado”.

“Sin duda -manifiesta el experto-, cuando tú haces presión sobre los gérmenes no dejándoles vivir a base de antibióticos, de alguna manera los estimulas a crear resistencias y a buscar otras medidas para sobrevivir. Las bacterias y los virus realmente llevan tanto como nosotros mismos en este universo y no tienen ganas de desaparecer, por lo que tienen mecanismos para perpetuarse. De todas maneras, yo creo que nuestro estudio refleja un uso muy juicioso de los antibióticos, ya que se aplican de forma profiláctica, en dosis localizadas, durante un período realmente ínfimo, que es simplemente la preparación en el preoperatorio, de manera que no hay un uso sistemático o indiscriminado del antibiótico. La vancomicina es un medicamento muy potente que se usa contra muchos gérmenes habituales y que nunca administramos como primera línea, casi siempre lo hacemos en segunda línea… si acaban apareciendo resistencias habrá que buscar nuevas estrategias, habrá que migrar a otros antibióticos, si es posible”.

La vancomicina, utilizada habitualmente para alérgicos a penicilina o cefalosporinas
La ausencia de efectos secundarios con el uso de vancomicina en los casos estudiados por el equipo de Monllau es otro de los factores que fortalecen a este antibiótico como método estándar para evitar complicaciones derivadas de la utilización de injertos para reparar los ligamentos cruzados anteriores de rodilla. Según el facultativo, “la vancomicina es uno de los antibióticos que utilizamos habitualmente para alérgicos a penicilina o cefalosporinas. O sea, es un antibiótico que, aparte de ser muy potente y mostrarse estable con temperatura elevada, tiene tendencia a dar poca alergia. Hasta el momento no hemos tenido ningún efecto adverso, pero bueno… las alergias pueden despertar a casi todo, es decir, que en algún momento pueden aparecer, y en ese caso, por supuesto, la vancomicina no podría usarse”.

El estudio liderado por los doctores Monllau y Pérez Prieto recibió el premio al mejor trabajo de investigación en el Congreso Nacional AEA-SEROD, de la Asociación Española de Artroscopia y la Sociedad Española de Rodilla, celebrado en Alicante. Además, fue presentado en el Congreso Internacional ISAKOS y formó parte de un taller sobre infecciones relacionadas con los implantes realizado en Berlín.

Un antibiótico que podría usarse como agente protector en otros injertos
A juicio del doctor Monllau, el uso de vancomicina más allá de la rodilla, o sea, para proteger injertos en otros órganos lesionados, no es ni mucho menos descartable, más que todo porque ya se tienen experiencias previas: “Históricamente, se han utilizado antibióticos locales para intentar esterilizar zonas óseas… el hueso es muy complicado de curar cuando se infecta porque tiene una anatomía muy particular, con presencia de muchos recovecos y unas características determinadas, y si allí se acantonan gérmenes éstos son difíciles de eliminar. Nosotros, de alguna manera, no hemos inventado nada, ya que hemos recurrido a un método que se había utilizado durante años en algunas otras partes del cuerpo; nosotros lo hemos aplicado exactamente a un procedimiento muy específico y de una forma muy determinada, que es simplemente la preservación del injerto tendinoso nada más extirparlo y acabado de preparar, para utilizarlo como reconstrucción del ligamento de la rodilla”.

Monllau y su equipo han demostrado que la contaminación del injerto se produce casi siempre durante el momento en que se está extrayendo o preparando el tejido. En la serie prospectiva de 50 casos, hasta en 7 de ellos hubo contaminación. “No quiere decir que se infectaran -puntualiza-, sino que se contaminaron con gérmenes, también con los gérmenes habituales que habíamos visto en otras infecciones. Con posterioridad, simplemente el hecho de mantener los injertos humedecidos con la solución fisiológica con vancomicina durante 5-10 minutos, que es el tiempo estándar de preparación, propició que los tendones quedaran esterilizados y que en el momento de darles aprobación todos estuvieran limpios. Además, comprobamos que en los 50 casos no hubo infección postoperatoria, lo que contribuye a explicar por qué ha sido tan eficiente este método”.