Dr. José Manuel García Almeida / Dra. Cristina García García / Dr. Diego Bellido Guerrero

La Nutrición Clínica abarca una amplia área de trabajo donde se mezcla la gravedad del paciente con las situaciones clínicas amenazantes y la necesidad del soporte y la recuperación nutricional como una parte complementaria del tratamiento médico principal. En Nutrición Clínica se necesitan tratamientos basados en la evidencia que ayuden a mejorar la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes.

En el día a día de la actividad clínica en nutrición, tanto en la consulta ambulatoria como en la hospitalización, es necesario realizar la valoración de la situación nutricional del paciente con una serie de herramientas clínicas que nos ayuden a fenotipar de forma adecuada el riesgo de desnutrición. Muchas de estas, como la evaluación de la pérdida de peso, son parámetros globales, que, si bien son válidos para definir el problema de forma poblacional, no consiguen individualizar de forma precisa la pérdida de masa libre de grasa y celular. El aumento de volumen extracelular y el exceso de grasa pueden enmascarar la disminución de la masa celular, que es el principal riesgo asociado a la desnutrición. De la misma manera, el índice de masa corporal (IMC), que se encuentra incluido en todos los sistemas de cribado y diagnóstico de desnutrición, tiene una sensibilidad inaceptable para ser un parámetro guía en este proceso de diagnóstico¹.

Las guías clínicas apoyan la necesidad de hacer un diagnóstico fenotípico que ayude a establecer el riesgo real de desnutrición del paciente². En este punto surge la necesidad de buscar un diagnóstico preciso de la afectación de la masa celular activa del paciente con factores pronósticos, y avanzar sobre las limitaciones de las herramientas de valoración nutricional actuales. Es necesario incorporar aspectos de la composición corporal (masa muscular, masa libre de grasa, etc.) como diagnóstico del déficit nutricional a través de la composición corporal, no sólo en el área de la investigación, sino también en la práctica clínica.

Desde el punto de vista clínico, las herramientas que tenemos son limitadas y, en teoría, las bases científicas para aplicar técnicas más especializadas y precisas están fuera del alcance del día a día para la toma de decisiones clínicas (DXA, TAC). Es aquí donde los expertos en nutrición precisan generar una serie de técnicas clínicas avanzadas que, incorporándolas a la evaluación general de la desnutrición, nos permitan realizar una valoración morfofuncional³.

El concepto de valoración morfofuncional agrupa una serie de medidas diagnósticas con valor pronóstico intrínseco; por lo tanto, son capaces de aportar una valoración nutricional más especializada dirigida a las características individuales de cada paciente, a las necesidades, a los déficits, a la afectación individual de cada paciente, y desde el punto de vista morfológico, es decir, su composición corporal y su ámbito funcional. Se trata de un tándem “composición” y “función”, que no debería separarse. El déficit de masa muscular se asocia a una deficiencia en el funcionalismo, en la fuerza. La medición o determinación de estos parámetros son necesarios para completar los índices diagnósticos y pronósticos. Por lo tanto, la valoración morfofuncional engloba una serie de técnicas avanzadas de valoración clínica que incluye todos estos factores que pueden ayudarnos a individualizar en cada paciente el diagnóstico de desnutrición en los cambios de la composición y de la función.

Los conceptos fundamentales de la valoración morfofuncional engloban la necesidad de tener acceso a herramientas diagnósticas de valoración de la composición y función corporal que individualicen al paciente, que ayuden a vencer las limitaciones de las herramientas de valoración nutricional actuales, y que puedan aplicarse de “forma rutinaria” a la práctica clínica.

El objetivo de este avance sería buscar un diagnóstico morfofuncional que se pueda aplicar a la práctica clínica diaria y que tenga características científicas, que sea válido, reproducible. La herramienta avanzada más instaurada es la bioimpedancia vectorial (BIVA), ya que se utiliza en muchos campos como la obesidad, pero en realidad no se ha podido incorporar de una manera clara por las limitaciones propias debidas a la aplicación de ecuaciones de regresión que inducen errores en pacientes con desnutrición e inflamación. La incorporación de medidas bioeléctricas puras como el ángulo de fase, la resistencia, la masa celular corporal (BCM) son el gran avance, ya que tienen relación con el diagnóstico de la cantidad y calidad celular, y también con los factores pronósticos de mortalidad, de complicaciones, etc. La BIVA aporta información sobre la valoración de la situación nutricional y también sobre los conceptos de situación de hiperhidratación e inflamación.

La necesidad de herramientas morfológicas puras aplicables a la práctica clínica nos llevó a la introducción del ultrasonido. La ecografía se incorporó como una técnica de exploración clínica avanzada, más que una prueba diagnóstica; por tanto, se puede llevar a cabo en la práctica habitual en diferentes escenarios, tanto en la consulta como en la planta de hospitalización, y ofrece una imagen de la composición corporal evaluando masa muscular y tejido adiposo. Esta visión completa integra una visión cuantitativa y cualitativa, y permite individualizar en cada paciente el diagnóstico y los cambios evolutivos. Es la técnica que mayor interés tiene actualmente en el área de desarrollo de la nutrición, y donde mayoritariamente los especialistas se vuelcan en aprenderla para ponerla en práctica.

La integración de la interpretación de las técnicas es uno de los aspectos más interesantes, dado que existe una fuerte correlación entre los parámetros que se definen por BIVA y por ecografía u otras técnicas de imagen, a la vez que con los datos funcionales de dinamometría y test funcionales. Esto hace que la valoración morfofuncional como conjunto de datos que describen los cambios morfológicos y funcionales de los pacientes sea una herramienta con muchas posibilidades de fenotipar de una manera concreta las características del paciente, y, por tanto, individualizar los diagnósticos y los factores pronósticos que lo asocien. Desde el punto de vista clínico, la característica fundamental es que nos permite individualizar y establecer una pauta terapéutica para el paciente en concreto en base al grado de afectación celular, cálculo de requerimientos, y los factores pronósticos principales.

Todas estas técnicas requieren desarrollarse de manera conjunta, equilibrada y ponderada, realizando una validación técnica para obtener unos puntos de referencia poblacionales, puntos de corte en diferentes patologías y limitaciones, para incorporar dicha validación a las guías de diagnóstico y codificación de la desnutrición. Existen diferentes limitaciones de estas técnicas en la práctica clínica que pueden suponer una oportunidad para crear proyectos de investigación vinculados a la utilización de las técnicas de valoración morfofuncional⁴.

Es llamativo ver como en las publicaciones de estudios de intervención multicéntricos de supervivencia o mortalidad, el objetivo principal que evalúa la eficacia del tratamiento suele ser la ganancia de peso, siendo éste un factor muy vulnerable a interferencias como los cambios de hidratación. En realidad, no mide el cambio de la masa celular, sino el aumento del peso que puede depender de la masa muscular o de la masa grasa, o de cambios subrogados de inflamación como la albúmina. Esto hace que la experimentación previa en nutrición tenga bastantes limitaciones para demostrar la eficacia del soporte nutricional, puesto que se basa en mediciones de cambios derivados de factores que realmente no diagnostican ni pronostican la situación del paciente. La incorporación de la valoración morfofuncional en los proyectos de investigación en ensayos clínicos aleatorizados en los programas de intervención va a permitir conocer cuál es el papel que tiene la nutrición cuando existen cambios de nutrición y pronóstico.

Esta conceptualización surge en el seno de un grupo de especialistas del Área de Endocrinología y Nutrición, donde, desde el año 2018, se ha tratado de generar evidencia y apoyar la aplicación práctica del desarrollo de estas técnicas, de su implementación en la práctica clínica, y de la validación de las mismas a través del establecimiento de estándares de aplicación. Desde entonces, poco a poco, se han ido incorporando adeptos al “club morfofuncional” poniendo en valor el análisis profundo de la composición corporal y de la función.

En el año 2015 se comenzó a implementar con fuerza la técnica de bioimpedancia vectorial con datos bioeléctricos “puros” y esto ha permitido reflexionar sobre los parámetros que analiza una bioimpedancia clásica frente a nuevos parámetros cualitativos (resistencia, reactancia, vector, ángulo de fase, BCM) que no son dependientes de fórmulas de regresión, sino de datos bioeléctricos, traduciéndose este procedimiento en un concepto denominado “el electrocardiograma de la célula” o “el electro de la nutrición”⁵. Paralelamente, la ecografía nutricional podría considerarse el “fonendo de la nutrición”.

En definitiva, la valoración morfofuncional es un conjunto de técnicas dirigidas a la evaluación de la composición y de la función corporal que profundizan en el análisis cuantitativo y cualitativo y que aportan valor pronóstico y diagnóstico en las situaciones clínicas de sobre e infranutrición. Además, permite ir más allá de los parámetros hasta ahora utilizados en la valoración nutricional porque aporta una mayor exactitud en la evaluación de la situación clínica del paciente, con el fin de poder llevar a cabo una terapia personalizada y una monitorización más precisa de los cambios. De este modo, ayuda en la toma de decisiones clínicas frente a las dificultades que se presentan.

Si lo trasladamos a la práctica, no gustaría cerrar este apartado con un ejemplo de paciente habitual de las consultas de nutrición: “Antonio” ha sido diagnosticado de un cáncer de esófago hace un mes, ha perdido 3 kilos, tiene un IMC de 25 kg/m², con una limitación importante en la ingesta y un valor de albúmina baja (3,2 g/L). Realmente, son datos generales que no aportan información de la composición corporal como puede hacerlo la valoración morfofuncional. Si añadimos las técnicas emergentes, vemos que este mismo paciente tiene un ángulo de fase de 3,8° (factor pronóstico muy adverso de su situación), un grado de hidratación del 86% (refleja un edema oculto), y tiene un aumento de masa grasa pero ha perdido masa celular (con un BCM de 11,3 kg/m, siendo un valor bajo), y además en la ecografía nutricional se aprecia un músculo con muy poco tono (área del recto femoral de 2,13 cm², es decir, un área disminuida, y un aumento de la grasa visceral preperitoneal con un valor de 1,2 cm).

En definitiva, con la valoración morfofuncional vemos que este paciente presenta una desnutrición oculta en la cual se presentan los peores factores adversos (afectación de la masa libre de grasa a través de la expresión del músculo, también a través de la expresión de la celularidad con el BCM, y del componente del tejido adiposo, que no solo juega el papel del déficit en la desnutrición calórica, sino que también el exceso se convierte en un efecto pronóstico negativo cuando esta grasa se presenta a nivel visceral en lugar de a nivel subcutáneo). Por tanto, se trata de un músculo descendido en tamaño, disfuncional, con baja capacidad de contracción, unido a un BCM bajo, a un ángulo de fase también con un valor bajo, y un aumento de la grasa preperitoneal, es una situación clínica de mal pronóstico, y con previsible aumento del riesgo de complicaciones frente a una valoración previa del paciente con un IMC de 25 kg/m² y una albúmina en 3,2 g/L. Sin duda, la valoración morfofuncional aporta un valor añadido en nuestra práctica clínica y tenemos ante nosotros la necesidad de un cambio de paradigma en Nutrición Clínica.

Referencias
1. García-Almeida JM, García-García C, Bellido Castañeda V, et al. Nuevo enfoque de la nutrición. Valoración del estado nutricional del paciente: función y composición corporal. Nutricion Hospitalaria, 2018, pp. 1–14.
2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019; 38: 1–9.
3. García Almeida JM, García García C, Vegas Aguilar IM, et al. Morphofunctional assessment of patient´s nutritional status: a global approach. Nutr Hosp 2021; 38: 592–600.
4. García Almeida J, Bellido Guerrero D, Botella Romero F. Valoración Morfofuncional de la Desnutrición Relacionada con la Enfermedad. Editorial Médica Panamericana, 2022.
5. Molina Vega M, García Almeida J, Vegas Aguilar, I, et al. Revisión sobre los fundamentos teórico-prácticos del ángulo de fase y su valor pronóstico en la práctica clínica. Nutr Clin Med, 2017, pp. 129–148.