Redacción Farmacosalud.com

Por primera vez, un estudio demuestra el valor de la detección del incremento de la lipoproteína(a) -una partícula plasmática conocida también como Lp(a)- en la Hipercolesterolemia Familiar (HF). Usando dos predictores genéticos, el aumento de colesterol heredado y el aumento en la Lp(a), se muestra por primera vez cómo es posible predecir de manera eficaz qué personas de la familia tienen un riesgo más elevado de enfermedad coronaria. A la hora de reducir los niveles de dicha partícula plasmática, en la actualidad sólo se dispone de los fármacos anti-PCSK9. “Sin embargo, están en desarrollo nuevas terapias basadas en técnicas de ARN que pueden, de forma selectiva y potente, disminuir las concentraciones de Lp(a) en más de un 80%. En 2018 se han presentado los datos de un estudio en fase II que han demostrado una importante reducción de los niveles de Lp(a) con buena tolerancia”, asegura el Dr. Pedro Mata, presidente de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar (FHF).

“Ahora sabemos que los pacientes con HF y Lp(a) elevada tienen un mayor riesgo de presentar un evento cardiovascular. Por tanto, tenemos que controlar el colesterol-LDL, ya que con niveles muy reducidos se minimiza el riesgo de la Lp(a) elevada. Y en el futuro, con los fármacos en desarrollo para disminuir selectivamente la Lp(a), podremos disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular. Mientras tanto, disponemos de fármacos biológicos como los anti-PCSK9 que, además de reducir significativamente el colesterol-LDL, cuando se añaden a estatinas y/o ezetimiba, reducen los niveles de Lp(a) hasta un 25%”, precisa el Dr. Mata en declaraciones a www.farmacosalud.com.

La nueva investigación, un ejemplo clásico de la aplicación de la medicina de precisión
El estudio pionero sobre la partícula plasmática ha sido realizado por investigadores españoles y australianos con datos del estudio SAFEHEART (Spanish Familial Hypercholesterolemia Cohort Study). El trabajo, publicado en la prestigiosa revista ‘Journal American College of Cardiology’, describe por primera vez el valor de la medición de la Lp(a) durante el cribado en cascada para la detección de la Hipercolesterolemia Familiar y su papel en la evaluación del riesgo cardiovascular. La investigación es un ejemplo clásico de la aplicación de la medicina de precisión para predecir el desarrollo de enfermedad coronaria prematura en las familias con HF.

“Los hallazgos revolucionarán el manejo del aumento en los niveles de colesterol de origen familiar. Esto es particularmente importante con la disponibilidad de nuevos tratamientos que pueden reducir drásticamente el colesterol LDL y la lipoproteína(a) a niveles muy bajos, salvando vidas y aliviando el sufrimiento de las personas en riesgo en comunidades de todo el mundo”, comentan los Drs. Mata, director del estudio SAFEHEART, y Gerald Watts, del Royal Perth Hospital de Australia.

Medición de Lp(a): un inmunoensayo accesible y de coste barato
La Lp(a) es una lipoproteína plasmática, consistente en una partícula similar a la LDL unida a una apolipoproteina(a). Sus niveles varían ampliamente entre individuos. Los resultados de los estudios epidemiológicos y de aleatorización mendeliana han establecido de forma concluyente que la Lp(a) es un factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA). Aproximadamente, el 25% de la población general tiene niveles elevados de esa partícula plasmática. El aumento de la Lp(a) tiene un efecto inflamatorio sobre la pared arterial y acelera la ateroesclerosis y trombosis.

“Aunque la HF y el aumento de Lp(a) son trastornos hereditarios asociados a un elevado riesgo de ECVA, tienen bases genéticas distintas. La medición de los niveles plasmáticos de Lp(a) se realiza mediante un inmunoensayo accesible en la mayoría de centros hospitalarios y su coste es barato. Se considera un aumento de la Lp(a) cuando su valor es ≥ 50 mg/dl”, define Mata. “Se ha demostrado que la Lp(a) puede ser un importante factor de riesgo causal de enfermedad cardiovascular. Por tanto, las personas que solo presentan Lp(a) elevada en presencia de enfermedad cardiovascular establecida también podrían -más allá de la HF- beneficiarse de su reducción. Para esto, se precisan estudios controlados con los nuevos fármacos para disminuir selectivamente los niveles de Lp(a) y poder evaluar la hipótesis de la Lp(a)”, explica.

La Hipercolesterolemia Familiar y la lipoproteína(a) elevada son trastornos hereditarios asociados a ECVA. Sin embargo, hay una falta generalizada de conocimiento sobre el papel conjunto de la HF y la Lp(a) en la progresión de la ECVA, y la mayoría de los casos en la población permanecen sin diagnosticar. Las pruebas de cribado en cascada familiar se recomiendan para la detección de la HF, pero no hay recomendaciones similares para detectar el aumento de la Lp(a). Por tanto, el objetivo del nuevo estudio fue analizar si la detección del aumento de Lp(a) mediante el cribado familiar era eficaz en la detección y estratificación del riesgo de individuos que participaban en un programa de cribado familiar en cascada de HF en España.

El registro español SAFEHEART ha reclutado a más de 5.000 sujetos
En este trabajo se analizó la detección genética en cascada familiar de HF y el aumento de la Lp(a) en 2.927 familiares de 755 casos índice incluidos en el estudio SAFEHEART. El aumento de la Lp(a) se definió como niveles ≥ 50 mg/dl. Se comparó la prevalencia y el rendimiento de nuevos casos de aumento de Lp(a) en familiares de un probando con HF con y sin Lp(a) elevada, y se investigó prospectivamente la asociación entre los niveles elevados de Lp(a) y los eventos de ECVA entre los miembros de la familia. El cribado sistemático de casos de índice con HF y Lp(a) elevada identifica 1 nuevo caso de aumento de Lp(a) por cada 2,4 analizados. La detección oportunista de casos de índice con HF, pero sin aumento de Lp(a), identificó 1 individuo por cada 5,8 analizados. A los 5 años de seguimiento, la tasa de riesgo de presentar un evento o muerte por ECVA fue 4 veces mayor (HR: 4,40; p < 0,001) en los pacientes con HF y Lp(a) elevada comparados con los que tenían la Lp(a) normal y no presentaban HF, independientemente de los factores de riesgo convencionales de enfermedad cardiovascular.

En conclusión, las pruebas sistemáticas para la detección del aumento de Lp(a) durante la detección en cascada familiar para la HF son altamente eficaces en la identificación de nuevos casos de aumento de dicha partícula plasmática. La detección de casos con Lp(a) elevada es importante porque estas personas tienen un mayor riesgo de ECVA, particularmente si presentan HF. Este estudio representa un cambio de paradigma y pone las bases para futuras investigaciones en familias de alto riesgo con Lp(a) elevada en una era de nuevas terapias basadas en técnicas de ARN que pueden, de forma selectiva y potente, disminuir las concentraciones de Lp(a).

El registro español SAFEHEART, creado por la Fundación HF, es una cohorte prospectiva a largo plazo de ámbito nacional en una población de HF diagnosticada molecularmente con y sin enfermedad CV previa. Participan centros especializados de 30 hospitales del Sistema Nacional de Salud y cerca del 50% de los pacientes son seguidos en la Atención Primaria. Los datos analizados para este trabajo se obtuvieron entre enero de 2004 y octubre de 2015.

En la actualidad se ha reclutado a más de 5.000 sujetos, incluidos niños y adolescentes pertenecientes a 925 familias. Aproximadamente, el 73% son pacientes con HF diagnosticados molecularmente y el resto familiares no afectos. El tiempo medio de seguimiento es de 7 años. Entre sus objetivos principales se encuentra la determinación del riesgo absoluto y relativo de episodios CV, el análisis del valor pronóstico de los factores de riesgo clásicos en la aparición de la enfermedad CV junto con la estimación de la calidad de vida, y la seguridad del tratamiento a largo plazo.

Bibliografía
• Ellis KL, Perez de Isla L, Alonso R, Fuentes F, Watts G, Mata P. Value of Measuring Lipoprotein(a) during cascade testing for Familial Hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2019;73:1029-39.
• Tsimikas S. In search of patients with elevated Lp(a). Editorial comment. J Am Coll Cardiol 2019;73:1040-42.