Redacción Farmacosalud.com

Inspirándose en el proyecto QUANTUM, se ha desarrollado a nivel español la ‘Norma de calidad para el manejo del paciente con artritis psoriásica’, un nuevo marco de referencia elaborado por 15 expertos a nivel nacional -con la colaboración de AbbVie y la Fundación Ad Qualitatem- que consta de 59 estándares que deberían cumplir los centros sanitarios para garantizar un adecuado manejo del paciente con artritis psoriásica. Entre los estándares descritos, figura la doble obligatoriedad de que los servicios de Dermatología cuenten con un protocolo de derivación a seguir ante la sospecha de la patología, y que en caso de afectación articular periférica se reflejen, como mínimo en dos visitas consecutivas de 6 meses o más, determinados datos en la historia clínica del paciente (número de articulaciones tumefactas, número de articulaciones dolorosas, etc), destaca el doctor Rubén Queiro, reumatólogo del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).

El manejo de la artritis psoriásica es complejo en la práctica clínica, entre otras razones por la variada forma de presentación y evolución de la enfermedad, y por la coexistencia de manifestaciones, tanto articulares como cutáneas, que a lo largo de la historia natural del proceso impactan de distinta manera en la salud del paciente. Por ello, y con el objetivo de reducir la variabilidad en la práctica clínica y mejorar la atención y calidad de vida de las personas con esta patología, se ha desarrollado un documento norma que estandariza los criterios de derivación y manejo del paciente, buscando al mismo tiempo una disminución de los riesgos y un progreso en la prestación asistencial.

Cuatro grandes bloques de estándares

“Esta norma es el resultado del proyecto QUANTUM, un proyecto internacional promovido por GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) para detectar e intentar exportar la metódica de trabajo de algunos centros de excelencia en el manejo de esta enfermedad a nivel mundial. Fruto de ello, se ha elaborado un documento que consta de 59 estándares con una estructura común que incluye: el requisito a cumplir, la justificación de por qué se ha seleccionado, el indicador, el nivel objetivo a alcanzar, las evidencias de cumplimiento, un campo de aclaraciones en aquellos estándares que proceden y el tipo de estándar (pudiendo ser un estándar obligatorio -requisito indispensable si el centro quiere certificarse- o no obligatorio)”, señala en declaraciones a www.farmacosalud.com el doctor Queiro. Los estándares se han agrupado en los siguientes bloques:

• Acortar el tiempo hasta el diagnóstico: de los estándares de este apartado, por ejemplo, se acordó como obligatorio que los servicios de Dermatología, que es de donde proceden la mayoría de los pacientes que van luego al reumatólogo, cuenten con un protocolo de derivación a seguir ante la sospecha de artritis psoriásica.
• Optimizar el manejo de la enfermedad: dentro de este bloque se definieron 32 estándares. Uno de los que se estimó obligatorio, por ejemplo, fue que los servicios de Reumatología deberían desarrollar actividades de formación propias en artritis psoriásica y tener programas de formación continuada en esta patología.
• Mejorar la colaboración multidisciplinar: aquí, por ejemplo, resultó obligatorio que los servicios de dermatología y reumatología colaboraran de forma estructurada y periódica en la evaluación y seguimiento de pacientes con artritis psoriásica.
• Mejorar la monitorización: compuesto de 18 estándares, siendo uno de los obligatorios  que en la historia clínica de un paciente con artritis psoriásica con afectación articular periférica, se recogiesen, como mínimo en dos visitas consecutivas de 6 meses o más, el número de articulaciones tumefactas, el número de articulaciones dolorosas, y la presencia o no de dactilitis y entesitis (así como su número).

“El manejo de esta patología en nuestro país, similar a otros países de nuestro entorno”
Para el doctor Queiro, a día de hoy el manejo de la artritis psoriásica en España está a la altura de los países de su entorno: “Salvando las pequeñas diferencias que podemos encontrar entre distintos centros, lo cual es inherente al manejo de un proceso complejo y heterogéneo como es la artritis psoriásica, podemos asegurar que el nivel de manejo de esta patología en nuestro país es similar a lo que se da en otros países de nuestro entorno sociosanitario. De hecho, cuando estimamos el porcentaje de pacientes con enfermedad moderada-severa que alcanzan objetivos terapéuticos exigentes, como es la respuesta MDA (Minimal Disease Activity), cerca del 60% de nuestros pacientes están en este objetivo terapéutico, lo cual es muy similar a lo que se ha publicado en otros países europeos y en Canadá”.

“Por otra parte -continúa el experto-, las posibilidades terapéuticas que ofrece la farmacopea moderna para esta patología están al alcance de cualquier servicio de Reumatología en España, si bien no podemos obviar que existen ciertas diferencias administrativas de acceso a algunos fármacos biológicos entre comunidades autónomas. En ese sentido, recientemente la Sociedad Española de Reumatología ha publicado su actualización para el uso y manejo de los tratamientos sistémicos clásicos, y también los más novedosos, de manera que los reumatólogos españoles cuentan con una guía de abordaje farmacológica clara y precisa que sitúa la oferta terapéutica para esta entidad en nuestro medio al mismo nivel que puede tener un paciente en Norteamérica o en cualquier país de nuestro entorno europeo”.

“En lo que sí nos podemos considerar pioneros y alumnos aventajados es en la definición de estándares de estructura, proceso y resultados, de los distintos modelos de abordaje multidisciplinar de esta patología. Esto se ha traducido en distintos proyectos (proyecto NEXUS) y publicaciones que son el reflejo de la vanguardia en la que la Reumatología española se ha situado en el manejo global de la enfermedad en los últimos años”, agrega.

Una cierta heterogeneidad en el manejo de esta patología “es inevitable”
Con respecto a esas diferencias territoriales o entre centros sanitarios, Queiro indica que “una cierta heterogeneidad en el manejo de una patología compleja como la artritis psoriásica es inevitable, y de hecho, en el proyecto NEXUS que estudió qué tipos de abordaje multidisciplinar existen en España, se definieron al menos 3 tipos de manejo multidisciplinar, lo que es reflejo de que no hay uniformidad en los recursos de infraestructuras, humanos, técnicos, etc, de cara a una asistencia más homogénea para este colectivo. Es obvio que aquellas unidades donde el manejo de la enfermedad se hace de manera conjunta (sea presencial conjunta o en paralelo) por dermatólogos y reumatólogos con una especial sensibilidad hacia esta enfermedad, los recursos antes mencionados serán mejores que en otros servicios donde no hay una especial dedicación a este tipo de enfermos”.

No obstante, apunta el facultativo, la ‘Norma de calidad para el manejo del paciente con artritis psoriásica’ “es consciente de esa realidad" y, en este sentido, "la implementación del proyecto QUANTUM con el documento norma que se ha derivado de él incluye una auditoría de aquellos estándares considerados de obligado cumplimiento. La foto que obtengamos de este proceso nos dará una versión real del grado de cumplimiento, y lo que es más relevante, de las áreas de mejora en el proceso asistencial de estos pacientes”.

En cuanto a la heterogeneidad de la propia dolencia -la artritis psoriásica afecta a cada persona de forma diferente-, el doctor Queiro comenta que, precisamente, “el eje fundacional en torno al cual gira la idea y objetivos de este documento es llevar a un mínimo la heterogeneidad en el manejo de la enfermedad. Creemos que cuando el clínico confronta su práctica clínica habitual con un listado de tareas y procesos que debería incluir en un manejo óptimo de la patología, lo que se persigue no es más que el clásico ciclo de mejora continua que durante tantos años se ha aplicado en otras áreas del conocimiento humano. En definitiva, se trata de analizar los problemas que actualmente tenemos en el manejo de estos pacientes, ofrecer una serie de soluciones -que es lo que hemos aportado en los 4 bloques antes mencionados-, ver los facilitadores y las barreras a estas soluciones, y testar si los resultados obtenidos realmente suponen un salto de calidad asistencial y contribuyen, por tanto, a un cambio real y positivo en la historia natural de este proceso”.

“La idea es que no pasen más de 6 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico”
De acuerdo con el doctor. Jesús Sanz, reumatólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) y uno de los especialistas que ha colaborado en la elaboración del nuevo documento, “en una patología tan heterogénea y tan prevalente, es muy necesario que todos los reumatólogos intentemos abordarla de la forma más homogénea posible y con alto grado de calidad. La creación de esta norma nos puede conducir a acortar el tiempo hasta el diagnóstico, optimizar y monitorizar adecuadamente el manejo de la enfermedad y mejorar la colaboración multidisciplinar”.

“En efecto -certifica Queiro-, el primer bloque de los 4 que se han obtenido tras el consenso del grupo de expertos, va referido a los estándares para mejorar y acortar el tiempo entre el inicio de los primeros síntomas de la enfermedad y la primera atención por parte del reumatólogo. Algunas experiencias nos dicen que la ‘ventana de oportunidad’ para un adecuado diagnóstico y un oportuno tratamiento que pueda evitar las consecuencias negativas de la artritis psoriásica, está en 6 meses. Por tanto, la idea que se desprende de esta parte de la norma es que no pasen más de 6 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo y el tratamiento”.

“Afortunadamente, en España desde hace más de una década, muchas unidades de reumatología cuentan con las llamadas ‘consultas de artritis precoz’, donde los tiempos de espera para ser atendidos por un reumatólogo se han acortado mucho (en algunos casos a pocos días o semanas). Creemos que la norma de calidad que venimos mencionando persigue esa filosofía asistencial y por ello se hace especial hincapié no sólo en aspectos formativos básicos, sino también en una comunicación fluida y ágil entre médicos de Atención Primaria, dermatólogos y reumatólogos, que se traduzca, en suma, en un acortamiento entre la sospecha de enfermedad y la primera cita con el reumatólogo, cifrado en días o pocas semanas”, sostiene el médico del Hospital Universitario Central de Asturias.

Dieta saludable, ejercicio regular, no fumar, peso adecuado y evitar situaciones de estrés
La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad crónica que afecta a la piel a través de placas rojas con escamas que causan picor y a las articulaciones en forma de inflamación articular, rigidez y dolor. Entre un 10% y un 30 % de los pacientes con psoriasis en piel puede padecer artritis psoriásica a lo largo de su vida[1], lo que supone unos 80.000 afectados en España[2]. El inicio de la artritis psoriásica suele darse entre los 30 y los 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad[1]. Hay personas que tienen artritis psoriásica leve, y en otros casos, la afección puede ser más severa, de tal manera que con el paso del tiempo las articulaciones pueden verse afectadas sufriendo un daño permanente.

Por ello, es importante que los pacientes acudan al especialista ante cualquier indicio, ya que el diagnóstico temprano mejora notablemente el pronóstico de la enfermedad, tal y como remarca el doctor Juan D. Cañete, consultor sénior de la Unidad de Artritis, Servicio de Reumatología, del Hospital Clínic e IDIPABS de Barcelona: “Los retos más importantes son, además del diagnóstico y tratamiento precoces, mejorar las herramientas para medir la actividad de la enfermedad en sus múltiples manifestaciones, promover la colaboración con otros especialistas (dermatólogos, gastroenterólogos, oftalmólogos, etc.) y apostar por una atención centrada en el paciente y en sus participaciones en las decisiones sobre la enfermedad”.

Respecto a las recomendaciones para una persona que haya recibido recientemente un diagnóstico de APs, los expertos coinciden en señalar la información de calidad y contrastada como un aspecto fundamental: “Lo primero es informar ampliamente al paciente sobre el subtipo clínico de APs que padece, el pronóstico y el tratamiento más adecuado. También es importante informar no sólo de la gran carga genética que tiene la enfermedad, sino también de la influencia de los factores ambientales porque, a diferencia de los genéticos, éstos podemos modificarlos en su beneficio: hacer una dieta saludable, ejercicio regular, evitar fumar, mantener un peso adecuado y evitar situaciones de estrés. Todas estas medidas conseguirán que los tratamientos sean más eficaces y que la enfermedad se controle mejor,” concluye Cañete.

Referencias
1. http://artritispsoriasica.org/que-es-la-artritis-psoriasica/
2. https://aedv.es/wp-content/uploads/2016/07/Artritis-psoria%CC%81sica.pdf