Redacción Farmacosalud.com

Una inversión de 439 euros en un estudio genético para dejar de fumar puede suponer olvidarse del tabaco para siempre porque este tipo de examen, aparte de tener que realizarse una sola vez en la vida, permite afinar en la efectividad de los tratamientos, aseguran los expertos… Por supuesto, quien quiera deshabituarse del tabaquismo y no disponga de ese dinero ya estará pensando que no puede acceder a dicho examen por una razón estrictamente económica. No obstante, y más allá de las repercusiones que para la salud tenga o no tenga el hábito de fumar, vale la pena echar mano de la calculadora para determinar, en términos puramente financieros, cuánto puede ahorrarse un fumador que decida invertir 439 euros en un estudio genético para abandonar el consumo de cigarrillos.

Según ADELTA (Asociación Empresarial del Tabaco)[1], el precio medio de la cajetilla de cigarrillos asciende hasta los 4,37 euros -son datos de 2014, los últimos disponibles-. Pues bien. Metámonos en el bolsillo de alguien que consume, por ejemplo, un paquete cada dos días: gastará unos 65,55 euros al mes, que al cabo de 7 meses serán 458,85 euros, cifra que ya supera lo hipotéticamente invertido en el estudio genético. En un año, el gasto en tabaco ascenderá hasta algo más de 786 euros, cerca del doble de lo que cuesta el examen personalizado… Dicho esto, ya corresponde a cada uno echar cuentas y tomar aquellas decisiones que se ajusten mejor a los propios intereses.

Por cierto, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sostiene que sufragar los tratamientos para abandonar el consumo de tabaco supondría un importante ahorro en el presupuesto sanitario español. “Si todos los fumadores con EPOC fueran tratados en unidades especializadas de tabaquismo, el ahorro para el Sistema Nacional de Salud ascendería a 4.258.000€ al cabo de cinco años”, afirma el doctor Carlos A. Jiménez Ruiz (SEPAR)[2]. Llegados a este punto, no resulta difícil imaginar que el examen personalizado que defienden los expertos en estudios moleculares podría convertirse en una importante herramienta para los neumólogos a la hora de prescribir los tratamientos de deshabituación tabáquica. Una vez más, una mínima inversión podría dar lugar a grandes ahorros.

Hay personas genéticamente más predispuestas que otras a engancharse al tabaco
Especialistas internacionales en EPOC -patología que cada año causa 18.000 muertes en España- han resaltado la importancia que están adquiriendo los estudios genéticos a la hora de prescribir los tratamientos para dejar de fumar. El doctor Joan Sabater-Tobella, presidente de Eugenomic y miembro de la Pharmacogenomics Research Network, ha presentado en el ‘15 Simposium de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)’ un estudio realizado durante dos años sobre ‘La genética y la deshabituación tabáquica’. En el trabajo se concluye que si “a la hora de prescribir un tratamiento se hiciera un estudio personalizado sobre los diferentes genes que intervienen en la eficacia de la deshabituación tabáquica del paciente, los médicos tendrían mayor información a la hora de prescribir uno u otro tratamiento, ya sea basado en nicotina, químico y psicológico”.

De entrada, debe remarcarse que hay personas genéticamente más predispuestas que otras a engancharse al tabaco. “Hay personas que según polimorfismos genéticos (cambios puntuales en el código genético individual) van a tener más riesgo de tener adicción cuando de jóvenes empiezan a fumar, mientras que a otras les va a ser más fácil o difícil dejarlo una vez son ya fumadores, y también varía la frecuencia de cigarrillos que se necesitan. Hay fumadores que, según sus polimorfismos genéticos,  aguantan la jornada laboral con el cigarrillo justo antes de entrar en la oficina, con el del ‘coffe break’ y con el de la salida, pero otras no, que son las que vemos en la aceras de las puertas de las tiendas o edificios de oficinas fumando a lo largo del día y dejando la acera llena de colillas”, explica Sabater-Tobella, que es el director del estudio ‘La genética y la deshabituación tabáquica’.

Teniendo en cuenta la existencia de dichos poliformismos, aquí es cuando entrarían en escena los exámenes genéticos destinados a saber qué tipo de tratamiento para dejar de fumar sería más eficaz para cada individuo. De acuerdo con el doctor, “la aportación de la descodificación del genoma humano ha abierto la posibilidad de diagnosticar no tan sólo las enfermedades genéticas clásicas de herencia mendeliana que ya se diagnosticaban con las técnicas tradicionales, sino que nos permite conocer el riesgo relativo de padecer determinadas enfermedades que no necesariamente van a manifestarse, pero que lo van a hacer dependiendo de determinados hábitos de vida. Tenemos por lo tanto una herramienta muy útil para que, conociendo la predicción de nuestros riesgos genéticos, podamos instaurar unos hábitos de vida adecuados con el fin de hacer una medicina preventiva personalizada. Es decir, prevenir concretamente en cada persona lo que tiene más riesgo de padecer… aunque todavía no lo padezca”.

“El estrés y los problemas en el trabajo y/o familiares favorecen la adicción”
La edad de la persona que quiere deshabituarse del tabaco “influye si el deseo de dejar de fumar aparece poco después de haberse iniciado en el hábito, pero una vez instaurada la adicción ya no hay diferencias. El sexo del individuo no influye; el entorno del paciente puede ayudar a la motivación para que intente dejarlo, mientras que situaciones personales de estrés, problemas en el trabajo y/o problemas en el entorno familiar obviamente favorecen la adicción y dificultan mucho el éxito de la posible pauta de deshabituación”, afirma el especialista.

En el trabajo de Sabater-Tobella se han buscado variantes genéticas que determinen el nivel de eliminación de la nicotina, en este caso con la enzima del hígado CYP2A6. “La nicotina -prosigue el especialista-, como todas las drogas y los medicamentos, son sustancias extrañas a nuestro organismo y éste las elimina principalmente por la orina, y a veces por la bilis. Algunas se eliminan directamente por la orina sin cambios, pero la mayoría han de transformarse, por la acción de enzimas del hígado, en sustancias más fácilmente eliminables por la orina que la molécula original. Concretamente la nicotina, mediante la enzima del hígado CYP2A6, se transforma en cotinina y ésta en OH-cotinina, que son las moléculas que se eliminan por la orina y son precisamente las que se analizan en orina para saber si efectivamente un fumador ha dejado de fumar”.

“Esta enzima CYP2A6 es una proteína y por lo tanto su síntesis depende de un gen, el gen CYP2D6... y polimorfismos en este gen pueden condicionar más o menos actividad de la enzima. Las personas con una actividad rápida eliminarán la nicotina rápidamente y por tanto tendrán necesidad de fumar con más frecuencia (los que fuman en la acera a las puertas de la oficina) y tendrán una adicción más severa en relación con los que tienen polimorfismos genéticos que les confieren menos actividad, es decir, que con menos cigarrillos la nicotina permanece más tiempo en su organismo. Pero los primeros responden mejor al tratamiento con nicotina o fármacos, mientras que a los segundos no les van a hacer ningún efecto respecto al placebo, de manera que necesitarán principalmente una terapia psicológica; además, como fuman menos tienen menos riesgo de cáncer de pulmón”, comenta.

“No podemos inhibir o cambiar la mutación genética: la tendremos toda la vida”
En el estudio también se ha analizado la enzima CYP2B6, que transforma el profármaco Brupropión en su forma activa OH-Bupropión. En aquellas personas con dicha actividad enzimática anulada por culpa de una mutación, el Bupropión no tendrá ningún efecto sobre la deshabituación tabáquica y habrá fracaso terapéutico. “Uno de los medicamentos más usados para ayudar a la deshabituación tabáquica es el Bupropión, que es un profármaco. Un profármaco es una molécula que per se no tiene acción farmacológica, pero una enzima del hígado la va a transformar en la molécula activa, el verdadero fármaco”, explica el presidente de Eugenomic.

A lo que añade: “Si una persona tiene polimorfismos genéticos en el gen CYP2B6 que producen cambios de actividad en la enzima nos podemos encontrar varias situaciones. Si la enzima tiene la actividad normal, se deberá prescribir la dosis habitual, que es la que recomienda el folleto (unos 150 mg/día). Pero si el polimorfismo condiciona una enzima con actividad nula, si se prescribe bupropión a la dosis habitual no sólo no se producirán efectos terapéuticos que ayuden a la deshabituación, pues no se formará OH-bupropión, sino que el bupropión se irá acumulando en nuestro organismo y se pueden producir efectos adversos por toxicidad. Personas con una actividad intermedia pueden responder doblando la dosis a 320 mg/día. No podemos inhibir o cambiar la mutación genética, es la que es y la tendremos toda la vida”.

El estudio genético, basado en cambios en unos seis genes
Según el doctor Sabater-Tobella, “al comentar los polimorfismos genéticos del CYP2A6 nos referíamos concretamente al primer paso del proceso, es decir, a la eliminación más o menos rápida de la nicotina, pero el proceso que nos conduce a la drogadicción es más complejo. Vamos a seguir este proceso. La nicotina actúa sobre su receptor en el cerebro y este receptor, también como consecuencia de polimorfismos genéticos que se conocen y están muy ampliamente estudiados, podrá tener más o menos afinidad por la nicotina, es decir, a más afinidad más acción. Como consecuencia de este proceso se libera la dopamina, que es la molécula que causa placer… es la que en realidad produce la adicción: a más dopamina, más adicción.  Esta dopamina también se elimina mediante la acción de enzimas que por polimorfismos genéticos pueden tener más o menos actividad. A menos actividad más persistencia de la dopamina, y adicción más fuerte; a más actividad eliminación más rápida, y menos adicción”.

“Pero a su vez -precisa el experto- la dopamina ejerce su acción al unirse a su receptor en el cerebro y, según polimorfismos en el gen, podrá haber más o menos densidad de receptores: a más densidad, más adicción. En resumen, analizado los polimorfismos genéticos de la persona y de acuerdo con los hallazgos de muchos trabajos de investigación, se puede hacer un estudio genético basado en cambios en unos seis genes que informen sobre el grado de adicción y qué pauta de deshabituación tabáquica será más eficaz de forma personalizada en cada caso”.

El estudio de los polimorfismos adecuado en seis genes, junto con un detallado informe con recomendaciones personalizadas, “tiene un coste de unos 439€, pero es para toda la vida, no debe repetirse nunca más. El estudio puede hacerse con saliva como muestra, lo que facilita su obtención en la consulta, sin tener que ir a un laboratorio... y puede enviarse sin problemas de conservación por correo normal”, señala el doctor.

De cada 100 fumadores, 70 quieren dejar de fumar, sólo 30 lo intentan y de éstos apenas 2 ó 3 lo logran (4,2% del total de los que lo intentan). Se calcula que si se tuviera en cuenta la genética de los pacientes se triplicaría la cifra de exfumadores, llegando a las 9 o 10 personas (14% de los que lo intentan). Sin embargo, el miembro de la Pharmacogenomics Research Network considera que estas previsiones de éxito en deshabituación tabáquica se quedan cortas porque “las publicaciones son bastante variables, pues muchas no contemplan realizar el estudio de todos los genes, sino que mayoritariamente se fijan en el CYP2A6 y en los polimorfismos del receptor de la nicotina. Creo que los éxitos, si se hace el conjunto del estudio, pueden ser superiores”.

“¿Acaso la Seguridad Social paga el tabaco de quienes no pueden pagar el test?”
En cuanto al coste-beneficio del examen genético para dejar de fumar, Sabater-Tobella recurre a varios argumentos para defender su propuesta de examen personalizado. En primer lugar, hace hincapié en lo que pueda costar “mantener un paciente con EPOC años y años”. Asimismo, se pregunta “cuántos cánceres de pulmón -y el coste económico asociado- se evitarían” gracias al estudio personalizado. Y, finalmente, incide en la responsabilidad de cada uno a la hora de establecer las propias prioridades vitales (escoger entre gastar en deshabituación o bien gastar en tabaco a partir de un presupuesto que no da para las dos cosas): “En la actualidad, la Sanidad Pública tiene a miles de personas en listas de espera para atenciones primarias y no puede destinar recursos de laboratorio a la deshabituación tabáquica. Las aseguradoras de salud están compitiendo agresivamente con tarifas cada vez más bajas y no pueden incluir gastos de lo que consideran ‘medicina preventiva’. Por tanto, la financiación ha de ser por parte del fumador. Entiendo que hay mucha gente que quizás no pueda disponer de lo que cuesta el test, pero pregunto: ¿Es que acaso la Seguridad Social les paga el tabaco? Seguro que no, y encuentran dinero para comprarlo. Mire: para una pareja de jóvenes ir a un concierto de una estrella del rock cuesta unos 150€ por persona y los auditorios se llenan; hay personas que pasan la noche al aire libre con una manta para tener la mejor entrada… Si son fumadores y tienen la voluntad de dejar de fumar, pregunto: ¿No pueden costearse el análisis genético, que se tiene que hacer solamente una vez en la vida?”.

Sabater-Tobella desconoce si se ha comprobado la efectividad del estudio genético en los consumidores de cigarrillos electrónicos. De todos modos, asevera que si lo que estas personas ‘vapean’ “es nicotina, obviamente sí” que será igualmente útil.

La EPOC pasará a ser la tercera causa de muerte en el mundo en 2020
El ‘15 Simposium Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica’, organizado por la Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP) con la colaboración de SEPAR y la Societat Catalana de Pneumologia (SOCAP), está considerado como el más importante en España en este ámbito médico. De hecho, a lo largo de su historia ha formado a cerca de 5.000 neumólogos de todo el mundo. El director científico -junto con el Dr. Marc Miratvilles- y fundador del Symposium, el Dr. Josep Morera, señala que “este Symposium es uno de los más veteranos de Europa”. La EPOC es un trastorno que causa una gran morbilidad y mortalidad a escala global. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los años provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mortalidad realizadas en 1990 se han actualizado recientemente y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990 y la cuarta desde 2000, pasará a ser la tercera en 2020.

La EPOC está causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas y muerte prematura. En el Simposium, celebrado en Barcelona, han participado unos 300 neumólogos de todo el mundo.

El apoyo social a la leyes sanitarias frente al tabaco no ha dejado de crecer
En otro orden de cosas, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) celebra que en los últimos diez años, desde que se pusiera en marcha la primera ley frente al tabaco (28/2005 en el medio laboral y en la regulación de la publicidad), se haya ido reduciendo el número de fumadores a la vez que ha ido aumentando el apoyo social a la adopción de medidas frente al tabaquismo.

El 2 de enero de 2010 entró en vigor la Ley 42/2010 de medidas sanitarias frente al tabaquismo con  el objetivo principal de proteger a la población y, particularmente, a los trabajadores de la hostelería de los humos tóxicos y cancerígenos del tabaco. Una ley que venía a completar los efectos positivos de la Ley 28/2005. Tal y como señala la doctora Ana Mª Furió, coordinadora del Grupo de Abordaje al Tabaquismo (GAT) de semFYC, “la mayoría de la población ha aceptado de buen grado y sin fisura la legislación. Un cumplimiento que se sitúa por encima del 95% gracias a la colaboración ciudadana. De hecho, diferentes encuestas muestran que el apoyo a la ley ha ido en aumento con el transcurso del tiempo. Sin embargo, pese a estas estupendas noticias no se debe bajar la guardia y hay que mejorar el seguimiento en terrazas, salones de juego y pequeñas poblaciones, donde se está perdiendo el efecto protector de la misma”. También ha disminuido el número de fumadores en territorio español (entre 2009 y 2014) en 1,2 millones y los que continúan con el hábito consumen menos cigarrillos al día.

semFYC pide legislar contra la promoción indirecta del tabaco en películas
Además, semFYC pide al Parlamento español que legisle contra la promoción indirecta del tabaco en series y películas. Una medida que considera imprescindible para evitar el inicio de este hábito en edades adolescentes. Tal y como señala Furió, “aunque los aspectos que determinan el inicio del tabaquismo entre los jóvenes son diversos y complejos, lo que está demostrado es la influencia que tienen las conductas de los padres, hermanos y  amigos, así como la fácil accesibilidad a este tipo de productos y la promoción indirecta a través de las pantallas (cine, TV e Internet)”.

Según diferentes estudios realizados en países europeos y americanos, el 37% de los menores se inician en el consumo de tabaco por los estímulos que reciben a través de las escenas que aparecen en el cine y la televisión.

La deshabituación tabáquica iniciada durante una estancia hospitalaria es efectiva
Las personas ingresadas en el hospital por una enfermedad relacionada con el tabaquismo tienen mayor probabilidad de ser receptivas a la ayuda para dejar de fumar. Según se ha expuesto en una Mesa sobre tabaquismo y hospitalización celebrada en el 42º Congreso Neumosur, los programas para dejar de fumar que se inician durante una estancia hospitalaria e incluyen apoyo de seguimiento durante al menos un mes después del alta son efectivos.

No obstante, pese a que en los últimos años un gran número de hospitales han incorporado tratamientos para la deshabituación tabáquica, esta posibilidad aún continúa siendo desconocida por la gran mayoría de los pacientes y poco ofertada por parte de los sanitarios, han apuntado desde la Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur (Neumosur).

El médico de empresa también puede ser un aliado para dejar de fumar
A la hora de dejar de fumar, el entorno es clave para lograr el éxito en este objetivo. En este sentido, el médico de empresa también puede ser un pilar fundamental para quienes se proponen abandonar el tabaco. Una breve conversación de entre 2 y 5 minutos con un profesional sanitario puede llegar a duplicar las posibilidades de éxito en el proceso de cesación[3].

Precisamente, para apoyar a los médicos que desarrollan su labor en el ámbito laboral, existe el ‘Programa de Cesación Tabáquica’ que ha promovido la compañía biomédica Pfizer. Esta plataforma se centra en la lucha contra el tabaquismo en el trabajo y proporciona a los profesionales sanitarios diferentes materiales con el que podrán contribuir y ayudar a que sus trabajadores dejen de fumar.

La mitad de fumadores presenta pigmentación amarilla en manos y uñas
Por otra parte, un estudio realizado por la Vocalía Autonómica de Dermofarmacia del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para evaluar los efectos perjudiciales del consumo de tabaco en la piel ha puesto de manifiesto que la mitad de los pacientes fumadores presentaban pigmentación amarilla en uñas y/o manos (en concreto, el 45,8%), mientras que el 55,1% mostraba agravamiento de los signos del envejecimiento de la piel.

Para llevar a cabo esta investigación se cumplimentaron un total de 227 cuestionarios en oficinas de farmacia de toda Andalucía. De los participantes (la mayoría hombres, un 51,5%, aunque en una proporción muy pareja a la de mujeres), el 95,6% fueron fumadores activos, el 3,1% pasivos y el 1,3%, exfumadores. El 88% declaró consumir al menos un paquete de tabaco diario, haciéndolo el 24,5% desde hacía, al menos, 20 años. De entre los datos extraídos destacó el alto consumo de tabaco rubio (94%). Pese a la afectación en la piel, manos y/o uñas, el 57,3% de los pacientes entrevistados afirmó que el tabaco no había sido responsable de la presencia de enfermedades dermatológicas, mientras que el 63,4% no había constatado agravamiento de las que ya padecía a consecuencia del hábito tabáquico.

El uso de cigarrillos electrónicos se asocia con una menor tasa de deshabituación
Contrariamente a los numerosos argumentos publicitarios que lanzan las distribuidoras de estos productos, la literatura científica que existe hasta el momento[4] apunta que el uso de cigarrillos electrónicos se asocia con una menor tasa de deshabituación tabáquica. “La probabilidad de abandonar el tabaco es un 28% inferior en los consumidores de cigarrillos electrónicos que en los fumadores de cigarros convencionales”, explica el Dr. Carlos Jiménez, director de investigación en tabaquismo de SEPAR.

De acuerdo con esta sociedad médica, el interés por lograr dejar de fumar es uno de los motivos principales para el uso de cigarrillos electrónicos por parte de los fumadores. Esto se debe mayoritariamente a que su supuesta eficacia ha sido difundida en numerosos anuncios publicitarios de las marcas de estos dispositivos, si bien sus efectos beneficiosos no han sido aprobados por ninguna autoridad reguladora. “Los reclamos publicitarios extendidos sobre los beneficios de los cigarrillos electrónicos en las terapias de deshabituación tabáquica no tienen la solidez científica suficiente como para ser válidos”, asegura Jiménez.

Referencias
1. Nota de prensa de ADELTA http://www.adelta.es/pr_comunica.lasso
2. www.farmacosalud.com http://farmacosalud.com/aunque-la-epoc-afecta-mas-las-rentas-bajas-dejar-de-fumar-no-esta-financiado/
3. Hughes JR. New Treatments for Smoking Cessation. CA Cancer J Clin. 2000; 50: 143 – 151
4. 1 Kalkhoran S, Glantz, SA. E-cigarretes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet respir Med. 2016, 4: p 116-128.