Dr. Juan Ruiz Manzano / Redacción Farmacosalud.com

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2015, a nivel mundial, 10’4 millones de personas enfermaron de tuberculosis (TB) y que 1,8 millones murieron por esta enfermedad, que es contagiosa. El doctor Juan Ruiz Manzano, director del Servicio de Neumología del Centro Médico Teknon de Barcelona, exjefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona) y expresidente de la Sociedad Española y Catalana de Neumología, califica estas cifras de “ciertamente penosas y decepcionantes, ya que se trata de una enfermedad prevenible, fácil de diagnosticar y curable mediante el tratamiento adecuado”. A lo que añade: “Más del 80% de los casos y la mayoría de las muertes por tuberculosis se producen en los países con menos recursos económicos; sólo así se explica la persistente y vergonzosa mala situación de la tuberculosis a nivel mundial”.

En España, según el registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria publicados por el Centro Nacional de Epidemiologia del Instituto de Salud Carlos III, en 2015 se notificaron un total de 4.604 casos de tuberculosis. Esto representa un descenso del 4,27% respecto a 2014, cuando se declararon 4.809 casos[1]. “Efectivamente, la tuberculosis va descendiendo en España de forma progresiva, pero este descenso es más lento de lo que cabría esperar para el nivel socio-económico de nuestro país. Ello se debe a que, a pesar de la magnitud del problema de salud pública que supone esta patología, en España no hemos conseguido disponer de un plan nacional frente a la tuberculosis en los últimos cuarenta años. No obstante, la eficiencia de nuestros profesionales sanitarios implicados en el tema, ha hecho posible la reducción de las tasas de la enfermedad”, comenta Ruiz Manzano.

Desde el punto de vista epidemiológico, en España la mortalidad de la TB es baja
Del total de 4.604 casos diagnosticados en 2015 en España, 3.510 corresponden a tuberculosis respiratorias, 52 a meningitis tuberculosa y 1.042 a otros tipos de TB. Según el neumólogo, “la mortalidad de la tuberculosis en España desde el punto de vista epidemiológico es baja”, y si bien “las formas más graves de tuberculosis son las diseminadas y las meníngeas”, la que más preocupa desde un punto de vista de salud pública es la tuberculosis respiratoria, ya que “es la más frecuente y muchas veces contagiosa”.

En España los factores de riesgo de infección tuberculosa más frecuentes son la infección por VIH, tratamientos inmunosupresores y biológicos, contactos cercanos de pacientes tuberculosos contagiosos, la precariedad social y padecer enfermedades crónicas, en especial el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes y la insuficiencia renal.

Los inmigrantes procedentes de países pobres, entre los más vulnerables
Si bien la tuberculosis puede afectar a cualquier ciudadano residente en territorio español, los casos registrados se concentran especialmente en las personas “más desfavorecidas, entre las que se encuentran los inmigrantes procedentes de países pobres con alta endemia de tuberculosis. Las personas que emigran son generalmente las más sanas… lo que sucede es que, cuando llegan a los países receptores, su situación socioeconómica es casi siempre mala, incluso peor que la de su país de origen. La pobreza y el hacinamiento a que se ven sometidos los hace más susceptibles a contraer la enfermedad por transmisión entre su colectivo, o a desarrollarla por disminución de su sistema inmunitario en aquellos que ya llegaron infectados (no enfermos)”, establece el doctor Ruiz Manzano. “La norma es que en los países desarrollados la tasa de tuberculosis en inmigrantes sea muy superior a la de los autóctonos. En Cataluña, actualmente es cuatro veces superior”, precisa.

Llegados a este punto, es importante profundizar en la infección tuberculosa latente. La gran mayoría de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas de TB, pero corren el riesgo de contraer TB activa. Se calcula que las personas con infección tuberculosa latente (ITBL) comprobada tienen un riesgo de reactivación de la TB a lo largo de la vida del 5 al 10%[2]. “Sólo un porcentaje relativamente bajo de las personas infectadas de tuberculosis desarrollarán la enfermedad -asegura el especialista-. Se estima que la mitad de ellas lo harán en los 2 primeros años de la infección y el resto a lo largo de su vida, aunque esas cifras se están revisando a la baja en los últimos años. En cualquier caso, las personas que sólo están infectadas, es decir, que no tienen enfermedad activa, no tienen capacidad de contagio”.

TB latente: lo mejor, tratar sólo a las personas con mayor riesgo de desarrollar la afección
Con respecto al abordaje terapéutico de la tuberculosis latente, Ruiz Manzano apunta que “el tratamiento de la infección tuberculosa no es coste-efectivo si se aplica de forma indiscriminada a la población infectada. La estrategia más coste-efectiva consiste en tratar sólo a las personas con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Anteriormente ya hemos comentado los factores de riesgo más frecuentes a la hora de desarrollar tuberculosis en nuestra población; en este sentido, los convivientes con los tuberculosos contagiosos son una población diana para realizar la estrategia terapéutica”.

La TB requiere tratamiento antibiótico durante 6 meses. A la vista de tan larga duración, el auténtico reto para el médico es la adherencia terapéutica del paciente, tal y como indica el doctor Ruiz Manzano: “En todos los tratamientos a largo plazo el incumplimiento por parte de los pacientes es elevado. En el caso de la tuberculosis, el incumplimiento se asocia entre otras causas a: alcoholismo activo, drogadicción, inmigrantes sin recursos y precariedad económica y social”.

Ante la sospecha de incumplimiento terapéutico, medicar observando directamente
Cuando se sospecha que puede haber incumplimiento, la estrategia consiste en administrar la medicación de forma directamente observada para garantizar que se toman los medicamentos.

El tratamiento de la tuberculosis exige que se utilicen varios fármacos a la vez y, tal y como ya se ha remarcado, durante muchos meses. Cuando el tratamiento se aplica de forma incorrecta o no se mantiene el tiempo suficiente, los bacilos de la tuberculosis pueden desarrollar resistencias a los diferentes fármacos, que pierden su eficacia para poder exterminar a los bacilos. Si la resistencia es a un solo fármaco se habla de monorresistencia; la más habitual es a la isoniacida, uno de los fármacos más eficaces y antiguos para tratar la tuberculosis. Cuando es a varios medicamentos se habla de multirresistencias.

Pueden darse casos de TB multirresistente en los que no haya tratamiento disponible
“La tuberculosis multirresistente constituye un grave problema para la comunidad, puesto que es mucho más cara y difícil de tratar, pudiéndose dar casos en los que no haya tratamiento disponible. Pero, en general y en manos de expertos en tuberculosis, casi siempre se encuentran fármacos alternativos para tratar la TB multirresistente. Dado que se acepta que el origen de las resistencias se debe básicamente a los errores cometidos con la medicación, es fundamental aplicar bien los principios básicos de la terapéutica frente a la tuberculosis para impedir el desarrollo de dichas resistencias”, dictamina el galeno.

En cuanto a la población pediátrica, en los países desarrollados la incidencia de TB es baja. En España, el porcentaje respecto al total de casos representa alrededor del 8%. La mayoría de niños afectados han nacido en territorio español, constituyendo un elevado porcentaje los pacientes que tienen padres inmigrantes. En aproximadamente el 70% de los casos infantiles la tuberculosis es pulmonar exclusiva. De las formas extrapulmonares, la linfática es la más frecuente. La meningitis, que es la forma más grave, se da de forma muy ocasional. De acuerdo con el facultativo, “la curación se consigue en la práctica totalidad de los casos y las secuelas posteriores son poco relevantes, por lo general. Sólo en casos excepcionales, con elevado retraso del diagnóstico y lesiones graves, pueden quedar secuelas posteriores", o sea, en la edad adulta.

Referencias
1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). “Ceuta, Melilla y Galicia registran las tasas más altas de tuberculosis”. Nota de Prensa. 21 de marzo 2017. https://www.separ.es/sites/default/files/SEPAR_D%C3%ADa_Mundial_tuberculosis_0.pdf
2. OMS. “Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente”. http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/es/