Redacción Farmacosalud.com / Dr. Daniel Ginard

"Es importante informar bien al paciente sobre la importancia del tratamiento tópico para el curso de su enfermedad. Se aconseja administrar el tratamiento por la noche al acostarse, ya que facilita la retención prolongada del mismo. Aunque el tratamiento tópico puede provocar necesidad de defecar tras la administración, se debe intentar aguantar unos minutos porque esta sensación suele pasar. Si no se consigue retener, sobre todo con los enemas, se puede iniciar con menos volumen e ir incrementando a medida que disminuye la inflamación. Además, hay que informar sobre las diferentes posiciones para la correcta aplicación[1]", explica el doctor Daniel Ginard.

-Según los estudios de práctica clínica, aunque la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa deberían recibir tratamiento tópico por vía rectal, dichos estudios han demostrado que este procedimiento está infrautilizado. ¿Por qué ocurre eso?
Existen diferentes motivos. En ocasiones el médico no lo prescribe, ya sea por desconocimiento del tratamiento o por dudas sobre su eficacia. En otros casos es el paciente quien rechaza la vía tópica rectal por motivos culturales, por prejuicios o por malas experiencias anteriores, y solicita otras alternativas de tratamiento. Por último, hay pacientes con el tratamiento correctamente pautado que no lo realizan por incomodidad, mala tolerancia o falta de información en la forma correcta de administración[1].

-Si nos guiamos por el concepto de gravedad, existe la colitis leve, moderada, grave y la colitis en remisión ¿En cuáles de estas gradaciones está indicada la vía tópica?
En general podríamos decir que cualquier paciente con colitis ulcerosa puede beneficiarse de un tratamiento tópico[2,3]. La principal indicación de la vía tópica son los brotes leves o moderados de colitis ulcerosa, utilizados como tratamiento único o combinado con tratamiento oral, en función de la extensión. En los pacientes con un brote grave y con síntomas rectales importantes puede añadirse, si el paciente lo tolera, tratamiento tópico para mejorar síntomas como el tenesmo o la urgencia. Por último, el tratamiento tópico es una alternativa para mantener la remisión en la colitis distal.

-Por extensión de la enfermedad, está la proctitis ulcerosa, la colitis izquierda y la colitis extensa. ¿Cuándo procede el tratamiento tópico en estos casos?
En los pacientes con proctitis leve o moderada los supositorios de mesalazina (dosis de 1gr al día) son el tratamiento de elección. En caso de mala tolerancia se puede utilizar espuma de mesalazina. En la colitis izquierda leve o moderada el tratamiento inicial es la mesalazina en espuma o enema junto a la mesalazina oral. En los pacientes que no responden al tratamiento tópico con mesalazina se puede cambiar o añadir tratamiento tópico con esteroides. En la colitis extensa leve o moderada el tratamiento de elección es la mesalazina oral y la combinación con mesalazina tópica aumenta la eficacia y la rapidez del tratamiento, especialmente por el cese de la rectorragia[4,5].

-Los salicilatos (o aminosalicilatos) como la mesalazina (5-ASA) y la sulfazalacina se pueden usar por vía oral en forma de comprimidos, cápsulas o granulados o por vía rectal en forma de supositorios, espumas y enemas. ¿En qué ocasiones puede ser necesario simultanear la vía oral y rectal?
El tratamiento combinado puede utilizarse para incrementar la eficacia de acción de cada uno de ellos por separado y proporcionar un alivio más rápido de los síntomas rectales, como la urgencia, el tenesmo o la rectorragia, que afectan a la calidad de vida de los pacientes[6]. Además, puede combinarse para actuar sobre distintos niveles de la enfermedad, como en el caso de la colitis extensa, donde el tratamiento oral puede no alcanzar adecuadamente los tramos más distales del colon y el tratamiento tópico actúa directamente en esta zona.

-Existen corticoides que se toman por vía oral con efecto tópico -budesonida y el dipropionato de beclometasona-, o sea, se toman por vía oral con escaso paso a la sangre, por lo que se liberan en el intestino de una forma tópica, como un ‘enema’. ¿Qué pacientes son candidatos a recibir estos fármacos?
El dipripionato de beclometasona (clipper®) está indicado en la colitis ulcerosa leve o moderada en tratamiento combinado con la mesalazina, lo que aumenta la eficacia de la mesalazina sola o como alternativa al fracaso del tratamiento con mesalazina[7]. La budesonida actualmente tiene indicación sólo en la enfermedad de Crohn leve o moderada de localización íleo-cecal, pero existe una formulación multi-matrix (MMX), aún no disponible en España, con indicación en la colitis ulcerosa leve o moderada[8].

-¿El hecho de que estos dos últimos fármacos presenten escasos efectos secundarios (los glucocorticoides se suelen asociar a efectos adversos) es el principal motivo de interés para aplicarlos en colitis ulcerosa?
Estas preparaciones con baja disponibilidad sistémica presentan menos efectos adversos que los corticoides clásicos y esto las hace muy interesantes en el tratamiento de estos pacientes con brotes leves o moderados, por lo que hay que situarlas en los algoritmos de tratamiento antes de los corticoides sistémicos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que también tienen menos potencia y no deben utilizarse en formas de mayor gravedad.

-En la inducción de la remisión de los brotes, existen evidencias que avalan la mayor eficacia del tratamiento combinado (vía oral y rectal). ¿Cuál es el tratamiento en concreto y cuándo empiezan a notarse sus efectos?
La combinación de tratamiento oral y tópico con mesalazina aumenta la eficacia y la velocidad de acción. La resolución rápida de los síntomas rectales (urgencia, tenesmo y rectorragia) representa un objetivo adicional pero esencial en el tratamiento de la colitis ulcerosa, ya que permite recuperar lo antes posible la calidad de vida. En un estudio sobre colitis distal que comparó el tratamiento oral, tópico y la combinación mostró que la tasa de remisión a las 3 semanas fue de un 58% en el tratamiento combinado vs un 18% en el oral (p<0,005), mientras que el tiempo medio para el cese de la rectorragia fue de 12 días en el tratamiento tópico o combinado y de  25 días en el oral[6]. Algunos estudios sugieren que el tratamiento tópico podría empezar a tener beneficio clínico entre los 2 y los 14 días.

-¿Qué papel juega la vía tópica en el mantenimiento de la remisión?
El tratamiento tópico es útil para el mantenimiento de la remisión en la colitis distal. Es importante valorar las preferencias del paciente y asegurar una buena adherencia. En cuanto a la periodicidad de administración, debe ser diaria en los pacientes con recidivas recientes o frecuentes y puede realizarse de forma intermitente (cada 2 ó 3 días) en pacientes con remisión prolongada[1].

-¿Qué novedades le gustaría destacar sobre la vía tópica para tratar la colitis ulcerosa?
Han aparecido enemas con mayor cantidad de fármaco (4 gr vs los de 1 gr) y menor volumen, lo que aumenta la tolerancia del paciente, y se han mejorado los dispositivos para que sean más fáciles de administrar. Se ha demostrado que la dosis única diaria es tan eficaz como la dosis fraccionada en dos tomas -por ejemplo un supositorio de 1 gr vs uno de 500 mg cada 12 horas-, con una mejor comodidad y adherencia del paciente.

-¿Qué recomendaciones dan a los pacientes en cuanto al buen uso del tratamiento tópico?
Es importante informar bien al paciente sobre la importancia del tratamiento tópico para el curso de su enfermedad. Se aconseja administrar el tratamiento por la noche al acostarse, ya que facilita la retención prolongada del mismo. Aunque el tratamiento tópico puede provocar necesidad de defecar tras la administración, se debe intentar aguantar unos minutos porque esta sensación suele pasar. Si no se consigue retener, sobre todo con los enemas, se puede iniciar con menos volumen e ir incrementando a medida que disminuye la inflamación. Además, hay que informar sobre las diferentes posiciones para la correcta aplicación[1]. Es muy útil recomendar a los pacientes que visualicen el vídeo informativo sobre tratamiento tópico que se encuentra en la página web de Geteccu (Geteccu.org), en la sección de pacientes, o en https://www.youtube.com/watch?v=mIFC6vTXlmA

Referencias
1. Ginard D, Marín-Jiménez I., Barreiro de Acosta M., et al. ‘Recomendaciones sobre el uso e indicaciones del tratamiento tópico en pacientes con colitis ulcerosa’. Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día. Vol. 14. Número 03. 2015 http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedad-inflamatoria-intestinal-al-dia-220-pdf-90436003-S300
2. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, et al. Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a GRADE methodology based effort of GETECCU. Gastroenterol Hepatol. 2013; 36:e1-47.
3. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management. J Crohns Colitis 2012; 6 (10): 991-1030
4. Gross V. Topical therapy. Dig Dis 2012;30(suppl 3):92-99
5. Gosh S, Daperno M. Topical therapy in Ulcerative Colitis: Always a bridesmaid but never a Bride?. Gastroenterology 2015; 148:701-710
6. Ford AC, Khan KJ, Achkar J, Moayyedi p. Efficacy of oral vs topical, or combined oral and topical 5 Aminosalicylates, in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012; 107 :167-76
7. Papi Cl, Aratami A, Moretti A, et al. Oral beclomethasone dipripionate as an alternative to systemic steroids in mild to moderate ulcerative colitis not responding to aminosalicylates. Dig Dis Sci 2010;55:2002-2007
8. Danese S, Siegel CA, Peyrin-Biroulet L. Review article: integrating budesonide-MMX into treatment algorithms for mild to moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1095-1103