Redacción Farmacosalud.com

El Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) ha realizado por primera vez en España tres trasplantes de pulmón a una misma persona. Se trata de Mireia, una mujer de 24 años que sufre fibrosis quística y que antes de la última intervención había perdido un poco de peso y masa muscular y tenía muy limitada su actividad por razones de insuficiencia respiratoria, si bien ahora ya está en casa recuperándose progresivamente. “Sigue haciendo un programa de rehabilitación tanto respiratoria como motora que se empieza durante el período en lista de espera, se continúa en el ingreso y luego se sigue tras el injerto, cuando se da el alta. Es importante -como en todos los trasplantados pulmonares- salir a la calle a caminar, y si a Mireia no le va bien salir algún día en concreto, puede realizar el ejercicio en casa. Además, como es una persona joven a la que le gusta bailar un poquito, también baila alguna cosita… de momento ligera, pero luego podrá hacerlo de manera más intensa”, explica la Dra. Laura Romero, cirujana del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del centro barcelonés.

El rechazo es uno de los grandes problemas asociados al trasplante y, obviamente, al retrasplante de pulmón, como le ha ocurrido a Mireia. Además, la persona receptora de un re-trasplante puede generar anticuerpos por el hecho de haber sido ya injertada anteriormente. El tratamiento inmunosupresor tiene como objetivo, precisamente, reducir o suprimir la capacidad de la respuesta inmune del organismo ante el nuevo órgano recibido, es decir, pretende reducir la capacidad de repudio inmunológico frente al órgano ‘intruso’.

Se descartó la radioterapia como estrategia para reducir la respuesta inmune
En el caso de Mireia, básicamente se administró el tratamiento inmunosupresor que reciben todos los pacientes trasplantados de pulmón. Si bien en el episodio previo al tercer injerto se modificó un poco la estrategia terapéutica con el fin de disminuir la respuesta inmunológica, en esta última transferencia pulmonar, y tras haberse comprobado que los resultados obtenidos con las modificaciones en el episodio previo no habían sido los deseados, no se implementaron otros tratamientos -como la radioterapia- para intentar reducir dicha respuesta inmune.

Una vez verificada la compatibilidad del grupo sanguíneo, y también de los tamaños de los pulmones para no tener problemas de continente y contenido, se procedió al denominado cross-match (estudio de la compatibilidad de los antígenos HLA entre donante y receptor). “Pero en el caso del injerto pulmonar, a diferencia del trasplante renal, el cross-match se hace a posteriori. En trasplantados renales se hace previamente y, si no hay compatibilidad, no se trasplanta. En el injerto pulmonar lo hacemos a posteriori para ver la evolución; no es una decisión que nos condicione trasplantar o no a ese paciente, a menos que sean pacientes muy hipersensibilizados, que no era el caso de Mireia”, especifica la Dra. Romero a través de www.farmacosalud.com.

La donación en vivo de un lóbulo no presenta buenos resultados a largo plazo
Cabe destacar que, cuando se trasplantan pulmones, el donante tiene que haber fallecido, ya que es muy poco habitual donar un fragmento de pulmón o uno de los dos lóbulos. “Por lo general, la donación en vivo de un lóbulo no presenta, a largo plazo, un buen resultado, de ahí que en nuestro programa no la hayamos aplicado nunca”, afirma la experta.

El equipo facultativo que ha atendido a Mireia tiene la esperanza de que este tercer injerto sea el definitivo, pero la posibilidad de que pueda producirse un nuevo rechazo “siempre está sobre la mesa, puesto que ninguno de los pulmones que reciben los pacientes trasplantados van a ser compatibles al 100% porque no son los suyos”, admite Romero, quien remarca que los problemas de rechazo que ha padecido Mireia no son achacables ni mucho menos a su actitud como paciente, dado que es una buena cumplidora terapéutica y además se somete estrictamente a las revisiones programadas.

“Existe la posibilidad de que, después de unos años, los pulmones que se han trasplantado hayan desarrollado algún grado de disfunción y los o las pacientes vuelvan a desarrollar insuficiencia respiratoria irreversible. En este caso, y una vez se ha diagnosticado rechazo crónico, es cuando se plantea la posibilidad del retrasplante”, sostiene el Dr. Alberto Jauregui, jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del Hospital Universitari Vall d’Hebron. “Esta segunda cirugía no se lleva a cabo por la enfermedad inicial, sino por el riesgo que supone para la persona respirar con unos pulmones que su organismo ha dejado de aceptar”, puntualiza Jauregui.

“A veces hay procesos infecciosos intercurrentes que también aumentan el riesgo de que el rechazo aparezca”, explica la Dra. Romero. Si en el caso de Mireia se produjera otro repudio orgánico, se la volvería a evaluar para comprobar su estado general y su función cardiaca y pulmonar, “como hacemos con todos los receptores, incluso los de un primer trasplante… siempre hay que evaluar el estado general del paciente y valorar cuál es el riesgo-beneficio que en ese caso comportaría un nuevo injerto”, apunta. En definitiva, que si fuera necesario un cuarto trasplante pulmonar para Mireia, el equipo del Vall d’Hebron lo valoraría tal cual.

Fibrosis quística: afecta los pulmones, el aparato digestivo y otros órganos del cuerpo
Mireia sufre fibrosis quística, una enfermedad genética que afecta a los pulmones, el aparato digestivo y otros órganos del cuerpo y que a ella se le manifestó en los primeros meses de vida. Esta afección, que es crónica y potencialmente mortal, reduce la calidad de vida de las personas que la sufren. De hecho, la enfermedad incide en las células que producen el moco, el sudor y las enzimas digestivas, de tal manera que las secreciones del organismo, que normalmente son poco espesas y fluidas, se vuelven más espesas y, en vez de actuar como lubricantes, forman tapones, sobre todo en pulmón y páncreas.

En algunos casos, si la patología está muy avanzada hay que realizar un trasplante pulmonar, si bien cada vez es menos frecuente tener que realizarlo gracias a la mejora de los tratamientos. Si, después de un primer injerto pulmonar, el paciente de fibrosis quística presenta rechazo crónico, el equipo médico evalúa la posibilidad de hacer un retrasplante.

A consecuencia de la fibrosis quística que sufría como enfermedad de origen, Mireia recibió un primer injerto bipulmonar en 2016, con sólo 19 años, después de presentar como complicación un neumotórax, que se produce cuando el aire se filtra dentro del espacio existente entre los pulmones y la pared torácica. En 2019 requirió una segunda transferencia de ambos pulmones al presentar rechazo crónico. Recientemente, Vall d’Hebron le ha practicado un tercer trasplante bipulmonar, ya que de nuevo presentaba repudio, esta vez a raíz del segundo injerto. Antes de llevar a cabo la tercera intervención, el equipo médico solicitó una valoración por parte del Comité de Trasplante Pulmonar de Vall d’Hebron, formado por profesionales de cirugía torácica, neumología, anestesia, rehabilitación, cuidados intensivos y enfermería.

Con esta última operación, la joven se ha convertido en la primera persona de España que se somete a tres trasplantes pulmonares. En este tercer injerto, que duró cuatro horas y media, participó un equipo multidisciplinario de 17 profesionales de cirugía torácica, cirugía cardíaca, anestesiología, enfermería de anestesiología, coordinación de enfermería de trasplante, enfermería perfusionista, enfermería quirúrgica, auxiliares y celadores.

Re-injerto: el 4% del total de trasplantes que se hacen a escala mundial
El retrasplante pulmonar es una cirugía muy compleja. En una segunda o tercera transferencia de pulmón a una misma persona aumentan las complicaciones quirúrgicas –hay una incidencia más alta de sangrado y adherencias–, inmunológicas –la persona ha podido generar anticuerpos por el hecho de haber sido ya trasplantada de un primer órgano– e infecciosas. Al posible repudio celular del órgano se le suma un mayor riesgo de rechazo humoral que puede desencadenarse si el paciente ha generado anticuerpos a raíz de los injertos previos. Por ello, el retrasplante requiere un elevado nivel de experiencia por parte del centro y una cuidadosa selección de los candidatos. “Cuando se hace un retrasplante pulmonar, hay mucha cicatrización y adherencias de la primera cirugía que pueden provocar un riesgo más alto de sangrado. El retrasplante solo representa un 4% del total de trasplantes que se hacen a escala mundial”, señala Romero mediante un comunicado.

Vall d’Hebron es uno de los siete centros de España que realiza retrasplantes de pulmón, según la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). De las 82 intervenciones de este tipo llevadas a cabo en territorio español durante la última década, Vall d’Hebron ha realizado 26, es decir, el 31,7% del total. Se trata del centro que más reintervenciones ha efectuado en este país. La Dra. Cristina Berastegui, neumóloga de la Unidad de Trasplante Pulmonar y Patología Vascular Pulmonar, añade que “se trata de un trasplante que puede comportar más complicaciones y donde los y las pacientes tienen que ser evaluados meticulosamente por parte de todos los miembros del equipo que conforma el Programa de Trasplante Pulmonar: profesionales de cuidados intensivos, anestesia, cirugía, rehabilitación y enfermería”.

Los candidatos a re-injerto pulmonar son, por lo general, personas jóvenes
Una vez realizada la intervención, el personal de enfermería juega un papel primordial en la recuperación, dado que el tratamiento personalizado y la gran especialización que atesoran estos profesionales son claves para asegurar una buena adherencia al tratamiento por parte de las personas operadas. “Los y las pacientes retrasplantados en concreto, al haber tenido la experiencia previa de otros trasplantes, están muy concienciados de la medicación que tienen que tomar y necesitan una enfermera experta para resolver todas sus dudas, ya que siempre van un paso más allá en sus preguntas y requerimientos”, valora Adela Amat, enfermera supervisora del área de Conocimiento de Trasplante de Órgano Sólido. “Son pacientes que establecen una relación muy próxima con el personal de enfermería que los atienden durante su estancia en el hospital y posteriormente”, comenta Amat.

Generalmente, los retrasplantes de pulmón se hacen a pacientes jóvenes, en los que el requisito más importante es que sólo tengan afectados los pulmones y no otros órganos. A pesar de que la edad es uno de los factores que se evalúan a la hora de decidir si es conveniente realizar un re-injerto, el equipo médico selecciona cada paciente caso por caso. El retrasplante de pulmón está indicado para personas que tienen comprometida su vida por el injerto que ya tienen y a los que la nueva intervención les procurará más años de vida. Antes de llevarlo a cabo, el equipo médico estudia las posibles complicaciones para poderlas controlar en caso de que se produzcan.

Se descartan para la intervención aquellos sujetos con una condición física que hace prohibitivo someterlos a una nueva intervención o con complicaciones médicas que no se puedan resolver.

La fibrosis quística, que representa la tercera causa de trasplante de pulmón en la actualidad, se desarrolla en población pediátrica y adultos jóvenes y, con frecuencia, es la patología de origen de las personas retrasplantadas. El Dr. Carles Bravo, neumólogo y coordinador médico del Programa de Trasplante Pulmonar, considera que “este tipo de intervención representa un complejo reto médico y quirúrgico que centros con programas de referencia como el nuestro tienen que liderar para ofrecer alternativas terapéuticas viables en casos muy determinados”.