Tratamiento de mantenimiento y rescate para el asma en un solo inhalador

La prevención de exacerbaciones asmáticas es uno de los aspectos más importantes que deben tenerse en cuenta en el manejo de esta enfermedad, no sólo por tratarse de un acontecimiento temido por los propios pacientes, con riesgo vital en los casos más graves, sino también por el impacto socio-sanitario y económico que comportan la utilización de servicios de urgencias, las bajas escolares o laborales, los ingresos hospitalarios, y por el riesgo asociado de deterioro de la función pulmonar.

La terapia MART es un tratamiento para la prevención de exacerbaciones asmáticas indicado a partir del escalón terapéutico 3 en las principales normativas de manejo del asma. La palabra MART proviene del acrónimo en inglés de Tratamiento de Rescate y Mantenimiento, utilizando un solo dispositivo de inhalación, que incluye la combinación de un glucocorticoide inhalado (beclometasona o budesónida) y un agonista beta adrenérgico de acción rápida y prolongada (formoterol). Por tanto, actualmente éste tratamiento está aprobado para las combinaciones farmacológicas que incluyen formoterol y beclometasona ó budesónida.

Las guías de práctica clínica para el tratamiento del asma persistente recomiendan que los pacientes basen su tratamiento en fármacos de uso diario para conseguir un buen control de la enfermedad y prevenir síntomas y crisis (1,2). No obstante, el asma es una enfermedad con manifestaciones clínicas cambiantes, en la que diferentes estímulos pueden actuar como desencadenantes de crisis, por lo que las guías clínicas también recomiendan que los pacientes dispongan de un inhalador que les permita aliviar los síntomas de forma rápida en caso de que estos aparezcan. Clásicamente, el tratamiento de rescate se ha basado en broncodilatadores de acción rápida y corta administrados aisladamente (salbutamol, terbutalina) para estas situaciones.

La combinación de formoterol junto a un glucocorticoide inhalado utilizada a demanda permite aprovechar la ventaja sinérgica que ofrece un broncodilatador de acción rápida y prolongada (formoterol) administrado junto a un corticoide inhalado con acción antiinflamatoria y antiedema precoz. Este efecto actúa de forma preventiva en las fases iniciales de una posible exacerbación reforzando el efecto broncodilatador y el antiinflamatorio. Hay que recordar además que el uso aislado de un broncodilatador permite mejorar el broncoespasmo pero puede estar enmascarando la inflamación subyacente (Figura 1).

Es importante recordar que una buena parte de las exacerbaciones asmáticas van precedidas del aumento de la inflamación bronquial lo que contribuye a desencadenar el broncoespasmo, por lo que la terapia MART es coherente con la fisiopatología de estos fenómenos, además de la comodidad que supone para los pacientes que el tratamiento de mantenimiento diario y de alivio sean el mismo y único inhalador.

La posibilidad de usar la combinación de formoterol y un glucocorticoide inhalado como tratamiento de mantenimiento y alivio está incluida en las guías de práctica clínica sobre asma desde hace unos años. Así, en aquellos pacientes adolescentes o adultos que, de acuerdo a su nivel de control y gravedad del asma, requieran como tratamiento de mantenimiento una combinación de glucocorticoide inhalado (GCI) y agonista beta adrenérgico de acción prolongada (LABA), si la combinación escogida es la formada por formoterol y beclometasona ó budesónida, ésta misma será la opción indicada como tratamiento de rescate. Esta es una estrategia terapéutica con un alto nivel de evidencia (nivel A) en la que el paciente dispone en un solo inhalador tanto de su tratamiento de mantenimiento como de la medicación de rescate (Figura 2).

(Aquí puede acceder a la guía GINA 2014)

Además, la terapia MART está disponible comercialmente tanto en dispositivos en polvo seco como en inhaladores con cartucho presurizado, por lo que el paciente y el profesional pueden adaptar el sistema de inhalación a las preferencias y habilidades de cada persona. Las fichas técnicas de estos fármacos indican la máxima dosis recomendada. Es importante destacar que la terapia MART no debe confundirse con un tratamiento “ajustable” o con un “plan de acción para asma”. Es decir, en la terapia MART el paciente debe conocer que la dosis de mantenimiento es fija y sólo debe utilizar el inhalador a modo de rescate en momentos de empeoramiento sintomático. La inestabilidad sintomática y el uso de mediación de rescate (3) >2 veces por semana indica mal control del asma en todos los casos y debe entonces consultar al médico y actuarse en consecuencia.

La evidencia científica que justifica la indicación de terapia MART es amplia. Un reciente metaanálisis de la Cochrane Library publicado por Kew y colaboradores (3), recoge los resultados de los principales ensayos clínicos. El principal resultado del estudio muestra que la terapia MART comporta una reducción significativa en el número de exacerbaciones, el consumo de glucocorticoides sistémicos y la cifra de hospitalizaciones, en comparación a otras alternativas terapéuticas aprobadas para los mismos niveles de gravedad. Además, también se encontraron resultados favorables en otros parámetros relacionados al asma como son la función pulmonar, los despertares por asma o la calidad de vida. Por otra parte, este estudio encontró que el consumo total de glucocorticoides inhalados fue superior en los grupos de terapia MART con respecto a los grupos control, sin embargo la cantidad total de glucocorticoides (sistémicos + inhalados) fue menor en los grupos MART y no se encontraron diferencias en los efectos secundarios (Figura 3).

Otro estudio multicéntrico recientemente publicado por Papi y colaboradores, analizó los resultados de terapia MART en un grupo de 1714 pacientes con asma (4). En este artículo, se muestra que la combinación del formoterol con beclometasona usada como mantenimiento y demanda, permite retrasar el tiempo hasta la primera exacerbación grave (Figura 4), además de reducir la tasa total de exacerbaciones (leves y graves), lo que comporta también una reducción significativa del número de visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y consumo de glucocorticoides sistémicos. Además, de forma destacada estos resultados se consiguen un perfil de seguridad y tolerancia equiparable al uso de la combinación de mantenimiento con salbutamol como medicación de rescate.

La terapia MART tiene aspectos no respondidos. Por ejemplo, aunque soportada con gran evidencia clínica, existen pocos datos sobre el control directo de marcadores de inflamación y/o remodelación bronquial. Tampoco es bien conocido el efecto de la terapia MART estratificado por escalones de gravedad y si la reducción de exacerbaciones observada los estudios es de igual consistencia en las formas más graves de asma. Por otra parte, las normativas de tratamiento recomiendan MART sin especificar ningún perfil de paciente específico (por edad, comorbilidades, etc) aunque nuestra impresión es que se trata de un tratamiento que se ha instaurado más entre pacientes con mayor nivel de autonomía y conocimiento de la enfermedad.

Finalmente, en muchos de los estudios sobre terapia MART los pacientes incluidos eran asmáticos no controlados en su inicio, entre los que posiblemente habría algunos pacientes poco adheridos al tratamiento. La poca adhesión al tratamiento de mantenimiento podría favorecer conceptualmente a la terapia MART ya que refuerza la intensidad del tratamiento a demanda con respecto a los broncodilatadores aislados, y por tanto genera el temor por parte de los profesionales de que los pacientes puedan sobre-utilizar la medicación de rescate. Sin embargo, esto no se refleja en resultados que sugieran mayor irregularidad en el control de la enfermedad, mayor índice de efectos secundarios y probablemente sí refleja bien lo que sucede en la vida real.

Es muy importante dedicar esfuerzos a mejorar el porcentaje de pacientes con asma poco adheridos a la medicación, y evidentemente no resignarse en esta tarea, pero, también es cierto que en un paciente con uso irregular del tratamiento es preferible que este uso sea el de una combinación con broncodilatador + glucocorticoide, que el de broncodilatadores solos (5).

En este punto conviene recordar que, como en cualquier tratamiento crónico, la terapia MART requiere un tiempo de explicación por parte del profesional y un nivel de comprensión adecuado por parte del paciente, con el fin de garantizar la correcta adhesión al tratamiento de mantenimiento y un buen uso del concepto “a demanda”.

En resumen, la terapia MART para asma consiste en la combinación de formoterol + beclometasona ó budesónida como tratamiento de mantenimiento y a demanda en un solo inhalador para asma persistente insuficientemente controlada con glucocorticoides inhalados solos. Esta opción de tratamiento resulta eficaz, segura y permite un claro beneficio extra en la reducción de agudizaciones, gracias al efecto complementario de ambos fármacos en las fases iniciales de un empeoramiento clínico frente al uso de broncodilatadores aislados como alivio. Además, se trata de una estrategia terapéutica cómoda para los pacientes, reflejada en las guías de manejo del asma y resulta lógica con la fisiopatología de esta enfermedad.

Bibliografía

1. Global Inititative for Asthma Guinelines (update 2014). GINA. www.ginasthma.com.

2. Guía española de manejo del asma (GEMA). www.gemasma.com

3. Kew KM, Kander C, Mindus FM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination mantenience therapy for chronic asthma in adults and children. Review. The Cochrane Library 2013, 12.

4. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko S, Petruzzelli S, Fabbri LM, Rabe KF Beclometasone–formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind,randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31

5. Beasley R, Weatherall S, Shirtcliffe P, Hancox R, and Reddel H, Combination corticosteroid/b-agonist inhaler as reliever therapy: A solution for intermittent and mild astada? . J Allergy Clin Immunol 2014;133:39-41