Redacción Farmacosalud.com

La Asociación Española de Gastroenterología (AEG) ha publicado el nuevo Consenso español[1] para el tratamiento de la infección de Helicobacter pylori. Los expertos han decidido llevar a cabo una actualización de los documentos existentes en vista de los últimos cambios registrados en este ámbito, como el “aumento de las tasas de resistencia antibiótica, la disminución de la eficacia en la erradicación y la aparición de alguna novedad terapéutica que puede facilitar algunos esquemas de tratamiento”, explica la doctora Ángeles Pérez Aisa, facultativa especialista de área de la Unidad de Aparato Digestivo de la Agencia Sanitaria Costa del Sol, en Marbella (Málaga), y coordinadora del Grupo de Esófago, Estómago y Duodeno de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG).

Uno de los puntos del nuevo documento se centra “en la aparición de una novedad terapéutica que combina en una única cápsula la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)”, fórmula que “se propone como alternativa de primera línea y como mejor opción en pacientes alérgicos. Desde su disponibilidad en el mercado se están obteniendo resultados muy satisfactorios en la práctica clínica real”, refiere la miembro de AEG. En la actualización también se recomienda "reevaluar la necesidad de erradicación cuando nos enfrentamos a varios fracasos terapéuticos”, agrega.

-La infección por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la población española y es causante de la gastritis crónica, la úlcera péptica y el cáncer gástrico…
Conocemos desde hace décadas que la infección por Helicobacter pylori está implicada de forma directa en varias enfermedades digestivas como la gastritis crónica y la úlcera péptica, de tal forma que la erradicación de la infección modifica de forma definitiva la evolución de estas condiciones evitando la recidiva y consiguiendo su curación. También se conoce su gran implicación en la dispepsia y tenemos datos evidentes de que Helicobacter pylori es un carcinógeno tipo I para el desarrollo del cáncer gástrico, por lo que un diagnóstico adecuado y un tratamiento eficaz son esenciales en la práctica clínica.

-¿El Helicobacter pylori se puede prevenir de alguna manera?
Se puede recomendar mantener unas adecuadas condiciones higiénico-dietéticas para evitar la infección, sobre todo en la etapa de la infancia, que es cuando somos vulnerables a la infección. Una vez conseguida la erradicación, el riesgo de reinfección es menor del 5%. Son consejos saludables en la edad adulta no fumar y no tomar AINES (antiinflamatorios no esteroideos) sin control médico, ya que potencian el efecto perjudicial de la infección por Helicobacter Pylori y sus entidades asociadas.

-La Asociación Española de Gastroenterología ha publicado el nuevo Consenso español[1] para el tratamiento de la infección de H. pylori. ¿Por qué era necesario actualizar el documento, qué avances médicos han permitido ponerlo al día?
Se han llevado a cabo tres reuniones de Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori: en 1999, en 2004  y en 2012. En los dos últimos años se han producido varios cambios claves que han justificado la realización de este nuevo consenso. Estos cambios se refieren al aumento de las tasas de resistencia antibiótica, la disminución de la eficacia en la erradicación y la aparición de alguna novedad terapéutica que puede facilitar algunos esquemas de tratamiento.

-Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE. ¿A grandes rasgos, qué el sistema GRADE?
Para la elaboración de las recomendaciones del Consenso se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada sobre la evidencia disponible. Posteriormente se utilizó el  sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/) para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones. El sistema GRADE es una propuesta de clasificación estructurada y explícita que está siendo adoptada de manera generalizada en el ámbito internacional, con la ventaja de que supera las limitaciones de los sistemas previos y homogeneiza el sistema de formulación de recomendaciones para todas las instituciones.

-El nuevo Consenso establece, como punto de partida, un aumento de la exigencia en la eficacia de los tratamientos recomendados, que deben alcanzar, o preferiblemente superar, el 90% de curación al ser administrados de forma empírica. De este modo, tanto en primera como en segunda línea se aconsejan tratamientos cuádruples con o sin bismuto, generalmente prescritos durante 14 días. ¿En qué se diferencia esta medida con respecto a anteriores recomendaciones?
Hasta la fecha en todos los consensos europeos y españoles previos se había establecido que una tasa de curación igual o superior al 80% podía ser considerada suficiente. Sin embargo, parece razonable plantear -como en cualquier otra infección- alcanzar cifras superiores. Actualmente disponemos de terapias cuádruples con tasas de curación próximas o incluso superiores al 90%, por lo que se ha considerado que este umbral de eficacia debe ser, en adelante, el exigido para considerar como efectivo un tratamiento frente a la infección por H. pylori. Para conseguir este objetivo, todos los tratamientos deben estar optimizados en términos de duración, dosis e intervalo de administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antibióticos. Los cambios más significativos remiten a ampliar los tiempos a esquemas más prolongados, descartando terapias triples y aumentando la antisecreción.

-De acuerdo con el nuevo documento, el tratamiento cuádruple sin bismuto concomitante, que incluye un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina, amoxicilina y metronidazol, se recomienda como primera línea. ¿Por qué se ha decidido así, qué evidencias hay de su efectividad?
Un factor clave para la eficacia de las pautas de erradicación son las tasas de resistencia a claritroimicina y metronidazol (resistencia dual o doble). En nuestro medio la tasa de resistencia dual se mantiene aún por debajo del 15%. El tratamiento concomitante es el cuádruple más efectivo en situaciones de alta resistencia. Tenemos evidencia con este tratamiento cuádruple en diversos estudios llevados a cabo en España desde el año 2012, constatándose una eficacia erradicadora media de aproximadamente el 90%, lo que hace que esta alternativa se convierta en válida, y comprobándose en práctica clínica real su efectividad y buena tolerancia, con tasas bajas de aparición de efectos secundarios que en general no condicionan un abandono de la pauta.
-En el presente Consenso se revisan también con detalle otras alternativas de tratamiento tanto de primera línea como de rescate. ¿Qué nos puede ampliar al respecto?
La aparición de una novedad terapéutica que combina en una única cápsula la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se propone como alternativa de primera línea y como mejor opción en pacientes alérgicos. Desde su disponibilidad en el mercado se están obteniendo resultados muy satisfactorios en la práctica clínica real que se están comunicando en las reuniones científicas de la especialidad.

En relación a la segunda línea, debemos descartar la opción de las triples terapias con quinolonas por no alcanzar tasas de erradicación satisfactorias. Se propone también utilizar terapias cuádruples combinando quinolona con bismuto o bien la alternativa de la cuádruple con bismuto en cápsula única.

-¿Algún otro aspecto que quiera destacar del nuevo documento?
El Consenso recomienda reevaluar la necesidad de erradicación cuando nos enfrentamos a varios fracasos terapéuticos. Tampoco se puede recomendar el uso de probióticos de forma generalizada, puesto que aumenta la complejidad y el coste del tratamiento además de no haber evidencia suficiente de que aumente la eficacia en la erradicación.

Todos estos cambios en las recomendaciones de tratamiento no serían posibles si no mantenemos estrategias de vigilancia activa para controlar tanto las tasas de resistencia que puedan aparecer a los diferentes antibióticos, como las tasas de erradicación efectiva en la práctica clínica real. Desde AEG se lidera y se participa de forma activa en un proyecto de Registro Europeo de la infección por Helicobacter pylori cuyo objetivo clave es servir de observatorio para la evolución de la infección y de los diferentes tratamientos.

-Sin ánimo de realizar algo así como medicina-ficción, pero… ¿se ha calculado qué beneficios terapéuticos podría obtener los pacientes gracias a la aplicación del Consenso?
Por el momento no tenemos datos directos para contestar de forma adecuada a esta pregunta. Resulta razonable deducir que si optimizamos las estrategias de tratamiento en primera línea e invertimos tiempo en transmitir al paciente cómo debe cumplir -y lo trascendente que es este factor a la hora de conseguir a la primera la erradicación-, aumentaremos nuestra eficacia, disminuirán las resistencias secundarias y disminuiremos los costes.

Referencias
1. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, Castro-Fernández M, Cuadrado-Lavín A, Elizalde JI, Gene E, Gomollón F, Lanas Á, Martín de Argila C, Mearin F, Montoro M, Pérez-Aisa Á, Pérez-Trallero E, McNicholl AG. ‘IV Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection treatment’. Gastroenterol Hepatol. 2016 Dec;39(10):697-721. doi: 10.1016/j.gastrohep.2016.05.003. Epub 2016 Jun 21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27342080