Redacción Farmacosalud.com

Bajo la batuta como moderador del Dr. José Manuel Martínez Sesmero, miembro del servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), se celebró el simposio virtual ‘Actualización en migraña desde la farmacia hospitalaria’. Como ponentes, intervinieron los Drs. Jesús Porta, jefe de Sección de Neurología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid); Yared González, miembro del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital San Pedro (Logroño), y Carlos Crespo, jefe de Farmacia del Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra. El Dr. González manifestó sentirse esperanzado con la aparición de nuevos fármacos para la migraña como fremanezumab, galcanezumab y erenumab. A este respecto, y teniendo en cuenta que uno de los grandes problemas asociados a esta patología es el incumplimiento terapéutico, González destacó la existencia de la dosis trimestral de 675 mg de fremanezumab, ya que “puede ser una ventaja” a la hora de mejorar la adherencia al tratamiento frente a las dosis mensuales. 

Fisiopatología de la migraña. Diagnóstico y características
Los recientes avances en el conocimiento de la migraña permiten asegurar que las personas que la padecen presentan ciertas alteraciones en su cerebro, de ahí que se esté abandonando la idea clásica de que esta enfermedad obedece a un proceso psicológico o que hay componentes depresivos de por medio. La migraña es una afección poligénica que afecta al 12% de la población (18% de mujeres y 7% de hombres). Los migrañosos tienen unos genes compartidos con otras patologías, de tal manera que estos pacientes presentan una incidencia algo mayor de ictus y vértigo, entre otras dolencias. Según el Dr. Jesús Porta, existe una carga genética que predispone a sufrir migraña en distinto grado.

Los síntomas prodrómicos (por ejemplo, cambios en la conducta alimentaria) están relacionados con la activación del hipotálamo. Tras esta activación, un 20% de los pacientes con un episodio de migraña notan el fenómeno del aura (alteraciones visuales que irrumpen de manera progresiva). Posteriormente, aparece el dolor de cabeza y, finalmente, se manifiesta lo que los migrañosos llaman ‘resaca’ (el paciente está más cansado, etc.)

De acuerdo con los criterios diagnósticos existentes, los síntomas de la migraña pasan por cefalea de intensidad moderada/grave -acompañada habitualmente de náuseas o vómitos-, sensibilidad periférica, alodinia (es decir, el paciente tendrá sensación de dolor cuando se le toque la cabeza) y alteración de la atención. Todo ello comportará que el sujeto afectado vaya en busca de “reposo”, señaló el Dr. Porta. Otro de los síntomas frecuentes es la fotofobia, hasta el extremo de que “muchos pacientes ya nos vienen con gafas de sol a la consulta”, reveló. Los neurotransmisores CGRP y PACAP, fundamentales en la expresión del dolor, “nos van a justificar la fotofobia”, detalló Porta.

Si bien los niveles de CGRP se elevan durante un ataque de migraña, se ha podido comprobar que los fármacos triptanes disminuyen la liberación de este neurotransmisor. “Otro de los tratamientos interesantes es la toxina botulínica”, subrayó el facultativo, quien agregó que en el futuro habrá toxinas botulínicas recombinantes que, quizás, serán “más eficaces que las que tenemos actualmente”. El Dr. Porta acabó su intervención explicando que “la alodinia es un factor predictor de respuesta de los tratamientos antiCGRP”.

Nuevas necesidades terapéuticas en migraña. ¿Qué hay que exigir a un tratamiento preventivo?
Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), hay más de 5 millones de personas afectadas de migraña en España, de las que 1,5 millones padecen migraña crónica. El 50% de los pacientes migrañosos presentan discapacidad grave o muy grave, mientras que un 2,5-3% de los casos evolucionan de migraña episódica a migraña crónica, “condicionada por numerosos factores”, entre ellos el abuso de la medicación aguda y otros factores de riesgo como la obesidad, ya que esta enfermedad se acompaña de “numerosas comorbilidades”, explicó el Dr. Yared González.

Uno de los grandes contratiempos asociados al manejo de la migraña gira en torno a la pérdida de seguimiento de estos pacientes, causada por el abuso de medicación analgésica adquirida sin receta, el riesgo de polifarmacia derivado de las comorbilidades, o los resultados insatisfactorios de la terapia, entre otras razones. Actualmente, el abordaje terapéutico de la migraña se centra en reducir la frecuencia e intensidad de las crisis, disminuir el impacto funcional generado durante las mismas, evitar en la medida de lo posible la transición hacia la cronificación de la afección, y evitar también tanto como se pueda el uso de medicación aguda. El tratamiento preventivo hay que ofertarlo siempre “a todos los pacientes con migraña crónica”, sostuvo el Dr. González.

El experto citó una revisión sobre cumplimiento terapéutico en el ámbito de esta patología, en la que se reveló que “la adherencia y la persistencia era inferior al 80% a los 6 meses”, cuando ya se sabe “por consenso” que como mínimo se tiene que llegar a un 80% de adherencia al tratamiento para que pueda considerarse que la terapia es mínimamente eficaz. El principal motivo de cese o discontinuación del tratamiento fue la presencia de efectos adversos. Para el abordaje profiláctico de la migraña actualmente existe “un arsenal terapéutico vamos a decir relativamente amplio, pero la mayor parte de fármacos se utilizan fuera de indicación (antes se conocía como uso compasivo); algunos sí que la tienen incluida en la ficha técnica, pero no todos, porque son fármacos que no están directamente diseñados para el tratamiento de la migraña”, argumentó González. “Estos tratamientos nos están condicionando los efectos adversos y las comorbilidades a la hora de utilizarlos”, agregó. Además, “no tenemos marcadores predictores de respuesta, y eso lo observamos en la variabilidad: en torno a un 50% de los pacientes pueden fallar al tratamiento agudo o profiláctico, y esa es una necesidad no cubierta que habría que solucionar”, puso de relieve el especialista.

De todos modos, “con los nuevos fármacos parece que hay un poquito de luz”, aseveró. De hecho, los hallazgos vinculados al conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad han permitido saber que es posible bloquear las señales neuroinflamatorias asociadas al dolor migrañoso. El Dr. González destacó, en esta línea, tres medicamentos, entre ellos fremanezumab, que presenta una dosis mensual de 225 mg, y también una trimestral de 675 mg “que puede ser una ventaja” a la hora de mejorar la adherencia frente a las dosis mensuales. Fremanezumab se aplica por vía subcutánea, igual que galcanezumab y erenumab, cuya administración viene determinada, en el caso de galcanezumab, por una dosis de carga de 240 mg y una mensual de 120 mg, y en el caso de erenumab por dosis mensuales de 70 mg y 140 mg.

Para el Dr. González, esos fármacos constituyen “una esperanza” porque aportan “un novedoso mecanismo de acción, basado en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, genéticos y biomoleculares” de la afección. En los ensayos clínicos su uso ha permitido disminuir la frecuencia de las crisis de migraña. Su posología, además, posiblemente pueda mejorar la adherencia al tratamiento, que en los pacientes migrañosos “es subóptima”, recordó el facultativo. Si bien los datos de farmacovigilancia relativos a estos nuevos medicamentos “son limitados”, parece ser que sus efectos adversos “son mucho menores” (normalmente prurito y reacción inflamatoria en el punto de inyección), lo que podría mejorar el perfil de tolerabilidad y “por ende la efectividad” terapéutica, “que es otra de las necesidades que tenemos no cubiertas en migraña actualmente”, resaltó el Dr. González.

El papel de la Farmacia Hospitalaria en el manejo de la migraña. Abordaje multidisciplinar. Nuevos avances y actualizaciones.
“El paciente con migraña no es un extraño para la farmacia hospitalaria, no es un paciente que no hayamos manejado con anterioridad”, empezó diciendo el Dr. Carlos Crespo. El abordaje multidisciplinar de esta dolencia, liderado por Neurología, contempla la participación de varias especialidades, como son Psiquiatría, Ginecología, Endocrinología, Atención Primaria, Enfermería y Farmacia.

Crespo presentó, a este respecto, el posicionamiento multidisciplinar del Servicio Gallego de Salud relativo a los nuevos fármacos para la migraña. Dicho posicionamiento prioriza la eficiencia en la selección del medicamento, hace una especial mención del seguimiento del tratamiento (valoración de la respuesta y criterios de retirada de la terapia), y además “deja claro” que no se recomienda el uso secuencial de estos fármacos, subrayó el Dr. Básicamente, hay dos grandes criterios para la utilización de fremanezumab, galcanezumab y erenumab: en primer lugar, que el paciente tenga migraña episódica de alta frecuencia o migraña crónica al menos 8 días o más al mes, y en segundo lugar que presente fracaso o imposibilidad de utilización por intolerancia a 3 o más tratamientos profilácticos previos, empleados siempre a dosis suficientes y durante al menos 3 meses, siendo una de estas terapias la toxina botulínica para la migraña crónica.

Los criterios de seguimiento de estas terapias se han planteado en base a una valoración de la respuesta cada 3 meses, durante un año. Por lo tanto, son evaluaciones trimestrales. Esta respuesta va fijada a dos ítems: reducción del número mensual de días de migraña de al menos el 50% con respecto al valor basal, y reducción de 5 puntos en la escala HIT-6. Los criterios de retirada por respuesta nula o parcial son los siguientes: si a los 3 meses de tratamiento la tasa de respuesta es menor del 30%, o si a los 6 meses hay una respuesta menor del 50%. “Pero si a los 3 meses la respuesta está entre el 30-50% de reducción” y además hay una disminución de 5 puntos en la escala de HIT, se mantiene el tratamiento hasta los 6 meses, precisó el galeno. Para decidir el fin del tratamiento en respondedores, se evalúa la terapia administrada a los 9-12 meses de tal manera que la finalización llegaría con una reducción del 75% o más a los 9-12 meses (tasa de respuesta del 75% o más). “Una vez suspendido el tratamiento, los pacientes podrán o deberán continuar con un seguimiento adecuado y, si la respuesta cae, se les volverá a individualizar y valorar para reiniciar el tratamiento”, expuso.

Según el Dr. Crespo, “estos nuevos medicamentos tienen realmente un muy buen perfil de seguridad, no requieren ajustes en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal, tienen muy pocas interacciones” y, aunque no están contraindicados en patología cardiovascular, sí están “vigilados” porque “los estudios que se han hecho no han incluido a pacientes con enfermedad cardiovascular”.

Crespo pasó posteriormente a hablar de los nuevos avances organizativos que se están planteando para el abordaje de la migraña. Así, ya se está pensando en la teleconsulta o consulta no presencial y la dispensación del fármaco en el domicilio del paciente, o bien a través del centro de salud o la farmacia. El planteamiento de este nuevo modelo de asistencia se ha acelerado por la irrupción del COVID-19.

A continuación se conocieron las preguntas formuladas por la audiencia y se inició un debate con los ponentes. Más detalles sobre todo ello, clicando el vídeo que recoge toda la sesión: