Toni Mixoy

LA TERAPIA DE ACTIVACIÓN DE BARORRECEPTORES, BAT, LOGRA CONTROLAR LAS CIFRAS TENSIONALES EN LA HTA-R

Introducción

La hipertensión arterial refractaria (HTA-R), entendida como el control inadecuado de la presión arterial (PA) tras la modificación del estilo de vida y el tratamiento con al menos tres antihipertensivos (incluyendo un diurético) más espironolactona, tiene una prevalencia del 12% entre los hipertensos según los datos del Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA).

Hasta hace unos años, la falta de alternativas terapéuticas frente a esta complicación ha supuesto un quebradero de cabeza para los especialistas y un grave peligro para muchos pacientes, considerados de alto riesgo por desarrollar alteraciones metabólicas y afectación de los órganos diana. No obstante, el panorama ha cambiado con la introducción de técnicas invasivas, cada vez más habituales en las unidades especializadas, que consiguen un control efectivo de las cifras tensionales.

El procedimiento menos invasivo y con mejores resultados clínicos es la terapia de activación de barorreceptores –BAT, por sus siglas en inglés-, que consiste en la estimulación eléctrica de estos sensores naturales de la regulación cardiovascular, localizados en el seno carotídeo, mediante un dispositivo implantado quirúrgicamente. La estimulación provoca una reducción del flujo simpático hacia el corazón, el sistema vascular y los riñones, así como un aumento de la actividad parasimpática, lo que resulta en un descenso de la presión arterial y la frecuencia cardiaca (FC).

Estos beneficios de la BAT se han constatado en diversos estudios clínicos en pacientes con HTA-R, pero también en los que presentan insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal. Esta evidencia clínica y las características de esta novedosa técnica fueron presentadas en Zaragoza, en un simposio celebrado durante la 23ª Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).

La sesión, patrocinada por Arrythnet, contó con una Mesa compuesta íntegramente por especialistas del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. El moderador fue el Dr. José Antonio García Donaire, nefrólogo de la Unidad de HTA del centro, mientras que las ponencias corrieron a cargo de la Dra. Nieves Martell Clarós, internista y jefe de sección de la misma Unidad, y la Dra. Teresa Reina Gutiérrez, jefe de Sección del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

¿Qué paciente es candidato a la estimulación de barorreceptores?

Dra. Nieves Martell. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

-LAS TÉCNICAS INVASIVAS SON YA LA TERCERA PATA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON HTA-R
-LA BAT LOGRA UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA PA, LA FC Y LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA MUSCULAR EN POCO TIEMPO
-LA BAT TAMBIÉN ES SIGNIFICATIVAMENTE EFICAZ EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA O RENAL

En su intervención, la Dra. Nieves Martell repasó la relación ente la HTA-R y la hiperactividad del sistema nervioso simpático, el desequilibrio autonómico (simpático-parasimpático), la selección de pacientes para la BAT y los resultados positivos de este tratamiento tanto en HTA-R como en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) o insuficiencia renal terminal.

Comenzó señalando que los factores implicados en el control de la presión arterial (PA) son múltiples, pero es la hiperactividad del sistema nervioso simpático (SNP) el único causante de HTA para el que no se dispone de fármacos eficaces. Así, ante un paciente con HTA-R, cabe sospechar de una estimulación excesiva del SNP o una inhibición del sistema parasimpático (SNPS), “una vez descartados, por exclusión, todos los otros posibles mecanismos”.

Las consecuencias de este desequilibrio autonómico en la HTA-R van más allá de la PA, ya que se manifiestan a muchos otros niveles: metabólico (resistencia a la insulina, dislipemia), trófico (incremento de catecolaminas, hiperinsulinemia), hemodinámico (elevación de la FC, vasoconstricción) y trombótico (aumento de hematocrito, procoagulación). El resultado es la posible aparición de diabetes, aterosclerosis, disfunción endotelial, hipertrofias, arritmias, trombosis…[1] “Es definitiva, este desequilibrio tiene mucho que ver con todas las complicaciones de la HTA, con independencia de la influencia del resto de mecanismos”, remarcó la Dra. Martell.

Terapia de activación de barorreceptores
En los pacientes con HTA-R, además de los cambios en el estilo de vida y la medicación, “los procedimientos invasivos representan la tercera pata terapéutica y van a ser prácticamente de rutina en las unidades especializadas”, señaló la experta, que destacó la terapia de activación de barorreceptores por ofrecer “unos resultados fantásticos”.

Como se ha comentado, la BAT logra una reducción de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca a través de la disminución del tono simpático y la recuperación de la actividad parasimpática. Esto se consigue con la estimulación eléctrica de barorreceptores, los sensores naturales de la regulación cardiovascular localizados en el seno carotídeo, donde se implanta el electrodo del sistema. En la actualidad se emplea el dispositivo de segunda generación Barostim Neo™, que mejora el inicial, BAT Rheos™, “al ser más pequeño y ligero, obtener mejores resultados y, sobre todo, causar menos complicaciones locales”, afirmó la Dra. Martell.

La experta subrayó que la estimulación que ejerce la BAT es reversible -el dispositivo se puede activar y desactivar-, con respuesta inmediata y “dependiente de dosis”, ya que se programan en cada paciente la onda de pulso, la intensidad y la frecuencia de estimulación hasta alcanzar el nivel deseado. “Es decir, el sistema sigue una titulación, tanto para la presión arterial como para la frecuencia cardiaca”.

Pacientes candidatos a BAT
Los candidatos a este tratamiento son los pacientes con HTA-R, cuyas cifras tensionales se mantienen por encima de 160/90 mmHg tras la modificación del estilo de vida y el tratamiento en curso con al menos tres fármacos antihipertensivos, incluyendo un diurético, más espironolactona. (Fig.1) Como es obvio, hay que descartar previamente la pseudorresistencia y la HTA secundaria, así como llevar a cabo una eco-Doppler para excluir las contraindicaciones del procedimiento: la existencia de una estenosis carotídea superior al 50%, una placa ulcerada o una bifurcación de la carótida (donde se implanta el electrodo) inaccesible por vía cervical, “una alteración anatómica muy poco frecuente”.

Evidencia clínica positiva
A pesar de que la BAT es una técnica relativamente reciente, cada vez hay más estudios clínicos que demuestran su eficacia en el control de la PA y la FC en pacientes con HTA-R, pero también sus buenos resultados en los órganos diana: mejora significativamente la IC sintomática y puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal, en los que este tratamiento es potencialmente nefroprotector.

La investigación muestra que la activación de la estimulación de barorreceptores hace descender (en tan sólo un minuto) la presión arterial sistólica (PAS), la diastólica (PAD) y la media (PAM), así como la actividad simpática muscular, mientras que la desactivación del sistema comporta un rápido incremento de todos estos parámetros.[2] Un metaanálisis reciente de nueve estudios clínicos con BAT -dos aleatorizados y siete observacionales-, con un total de 444 pacientes, registra una reducción promedio significativa de la PAS, de -21 mmHg a corto plazo (1-6 meses) y de -38 mmHg en seguimientos de 12 o más meses.[3]

Aparte de la reducción de la presión arterial periférica, un estudio de referencia de la Universidad de Göttingen (Alemania) constató la disminución de la rigidez arterial y la hemodinámica central en 25 pacientes tratados con BAT. [4](Fig.2) Tras seis meses de estimulación, a la reducción de PAS y PAD se añadió un descenso significativo de la presión central (de 109 a 97 mmHg; p<0,01), la presión de pulso (de 62 a 55 mmHg; p<0,01), el índice de aumento y la velocidad de onda de pulso. Además, en el 60% de los pacientes (15/25) se retiraron o se redujo la dosis de antihipertensivos.

La estimulación de barorreceptores también obtiene beneficios en el trabajo cardiaco, puesto que mejora la energía miocárdica, mantiene la eficiencia miocárdica normal y reduce la masa ventricular izquierda y la dimensión de la aurícula izquierda.[5]

BAT en insuficiencia cardiaca y renal
Las anormalidades en la regulación del sistema autonómico presentes en la IC (sobreactivación del SNP y el SRAA, reducción del tono vagal) son el fundamento fisiopatológico de los resultados positivos de la BAT en estos pacientes. En un estudio italiano (11 pacientes, clase III NYHA, FE ≤40%), este tratamiento resultó en una reducción de la tasa de hospitalizaciones en el seguimiento de 22 meses.[6] Asimismo, la implantación de Barostim Neo™ se asoció a una disminución del nivel de marcadores pronósticos como la NT-proBNP (fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B)(p<0,05) y la clase funcional NYHA (p=0,09).[7]

También se ha evidenciado que la BAT es una intervención efectiva y bien tolerada en pacientes con insuficiencia renal terminal (en diálisis) y HTA-R. Tras un año de activación, redujo la PAS clínica (de 194 a 137 mmHg; p<0,01) y el número promedio de antihipertensivos (de 5 a 3; p<0,01), mientras que los efectos adversos fueron menores (parestesias, disfagia) y transitorios.[8]

Menos contraindicaciones que la DNR
En su comparación con otro procedimiento invasivo, la denervación renal (DNR), la ponente resaltó que la BAT puede ser empleada en más pacientes “al presentar menos contraindicaciones”. La DNR no puede aplicarse en presencia de arteriopatía renal y no es aconsejable en pacientes con afectación renal grave, con un diámetro de la arteria renal pequeño (<4 mm) y tampoco en embarazadas.

En todo caso, la Dra. Nieves Martell concluyó manifestando que son necesarios estudios a largo plazo para esclarecer aspectos pendientes del tratamiento con Barostim Neo™, “como su efecto en la reducción de la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo como los diabéticos, definir los predictores de respuesta o evaluar la eficacia y los efectos adversos según las distintas programaciones del dispositivo”.

¿Cómo se realiza la estimulación de barorreceptores?

Dra. Teresa Reina. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

-LA BAT REQUIERE UNA CIRUGÍA SENCILLA, POCO INVASIVA Y CON ESCASAS COMPLICACIONES
-SEGÚN LA PONENTE, “ES MENOS AGRESIVA LA BAT QUE HACERLE AL PACIENTE UNA DENERVACIÓN RENAL”

Desde la perspectiva del cirujano, la Dra. Teresa Reina expuso las características de una intervención que calificó de “poco invasiva”, deteniéndose en la descripción del dispositivo, la preparación preoperatoria, las etapas de la intervención y la técnica quirúrgica.

La experta explicó que el dispositivo Barostim Neo™ es un sistema sencillo, que consta de un electrodo unilateral de 2 mm para la activación de barorreceptores montado en un soporte de silicona, que permite suturarlo a la arteria carótida.(Fig.3) Se coloca en el seno carotídeo, localizado entre las dos carótidas, a la altura de la bifurcación, con el fin de activar los barorreceptores que abundan en la pared medial de la carótida interna. El electrodo está conectado por un cable a un generador de impulsos eléctricos (de 7 x 5 cm), que se implanta en el tórax y es activado por vía telemática (mediante un interface) a través de un programa informático en el ordenador. La programación es individualizada para cada paciente.

Para la selección de candidatos según criterios anatómicos se requiere un mapa ecográfico previo con eco-Doppler, ya que es fundamental para el acceso a la bifurcación carotídea por vía cervical. Respecto a las contraindicaciones, la Dra. Reina reiteró que no se puede implantar “en presencia de estenosis superior al 50% o de placas ulceradas, que pueden provocar tromboembolismos”.

Preparación preoperatoria
La preparación preoperatoria debe ser cuidadosa, con especial atención a la medicación que toma el paciente e incluye la instauración de profilaxis antibiótica 24 horas antes y después de la intervención. En cuanto a la medicación antihipertensiva, “es preciso retirar los simpaticolíticos, como clonidina o moxonidina; bajar paulatinamente los betabloqueantes, sobre todo si el paciente es bradicárdico, y retirar, si es posible, el resto de la medicación de 4 a 6 horas antes”.

En el caso de la medicación antiagregante y anticoagulante, hay que valorar individualmente el balance entre riesgo de ictus y riesgo de hematoma. “Si el paciente está anticoagulado, hay que retirar el tratamiento si es posible, y en caso de que el riesgo de tromboembolismo sea alto, optar por una heparina de bajo peso molecular”. En pacientes con doble antiagregación, se recomienda retirar clopidogrel una semana antes de la intervención.

Etapas del procedimiento y técnica quirúrgica
“El procedimiento de implante tiene un protocolo bien marcado y estricto, que no se puede alterar, porque es técnicamente sencillo pero complicado desde el punto de vista de la hemodinámica del paciente, lo que exige una colaboración estrecha del anestesiólogo con el cirujano”, subrayó la Dra. Reina. Comienza con el marcaje ecográfico de la bifurcación carotídea y sigue con la disección de la bifurcación, que debe ser mínima para preservar la inervación intrínseca.(Fig.4)

Antes del tercer paso, el mapeo, el paciente debe estar hemodinámicamente estable, con cifras de PA y FC similares a las previas a la anestesia. Una vez disecada la bifurcación, el mapeo en busca de barorreceptores es el momento más difícil de la intervención, ya que se van probando localizaciones del electrodo hasta dar con la respuesta deseada. “En pacientes con IC se considera adecuada una reducción del 5-10% mientras que en la HTA-R debe ser del 15-20%”. Si no se alcanzan esos objetivos, no se implanta el electrodo y finaliza la intervención.

Una vez decidida la localización del electrodo, se fija con sutura, se desconecta el generador y el paciente pasa a anestesia profunda. Ya en la segunda fase de la intervención, se tuneliza el cable por una vía subcutánea (como en los marcapasos) y se lleva a la cara anterior del tórax, donde se coloca el generador de impulsos en un bolsillo sujeto al músculo pectoral. “A partir de los 15-20 días, una vez superado el proceso posperatorio, habitualmente sin problemas, se conecta el dispositivo, se programa y comienza el tratamiento”.

Respecto a posibles complicaciones, la ponente remarcó que el procedimiento es “muy dependiente de la técnica” y que “si se lleva a cabo por cirujanos y equipos experimentados, las complicaciones suelen ser pocas y locales”. “En todo caso”, sentenció la Dra. Teresa Reina, “a un paciente con HTA-R, me parece menos agresivo colocarle un electrodo de 2 mm encima de la carótida que practicarle una denervación renal”.

MENSAJES A RECORDAR

• El 12% de los hipertensos son refractarios al tratamiento, según el Registro Español de MAPA.
• Las nuevas técnicas invasivas han cambiado el panorama terapéutico para estos pacientes de alto riesgo.
• La terapia de activación de barorreceptores, BAT, se ha demostrado eficaz en el control de las cifras tensionales y la FC.
• Consiste en la estimulación eléctrica, mediante un dispositivo implantable, de estos sensores naturales de la regulación cardiovascular localizados en la carótida. Barostim Neo™ es el dispositivo BAT de segunda generación que se implanta en la actualidad.
• Según un metaanálisis, el descenso de PAS con el nuevo tratamiento es del -21 mmHg a corto plazo (1-6 meses) y de -38 mmHg a los 12 meses.
• La BAT también es eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
• El implante requiere una cirugía sencilla, poco invasiva y con escasas complicaciones.
• Es un procedimiento menos agresivo y con menos contraindicaciones que la denervación renal.

Referencias bibliográficas
1: Brook RD, Julius S. Autonomic imbalance, hypertension, and cardiovascular risk. Am J Hypertens. 2000;13(6 Pt 2):112S-122S.
2:  Heusser K, Tank J, Engeli S, et al. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients. Hypertension. 2010;55(3):619-26.
3:  Wallbach M, Koziolek MJ. Baroreceptors in the carotid and hypertension-systematic review and meta-analysis of the effects of baroreflex activation therapy on blood pressure. Nephrol Dial Transplant. 2017 Nov 9. doi: 10.1093/ndt/gfx279.
4: Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C, et al. Effects of baroreflex activation therapy on arterial stiffness and central hemodynamics in patients with resistant hypertension. J Hypertens. 2015;33(1):181-6.
5: Bisognano JD, Kaufman CL, Bach DS, et al. Improved cardiac structure and function with chronic treatment using an implantable device in resistant hypertension: results from European and United States trials of the Rheos system. J Am Coll Cardiol. 2011;57(17):1787-1788.
6: Gronda E, Seravalle G, Trevano FQ, et al. Long-term chronic baroreflex activation: persistent efficacy in patients with heart failure and reduced ejection fraction. J Hypertens. 2015;33(8):1704-1708.
7: Halbach M, Madershahian N, Brandt MC, et al. Baroreflex Activation Therapy Significantly Lowers NTproBNP in Patients with Symptomatic Heart Failure. Circulation. 2012;126:A15273.
8: Beige J, Koziolek MJ, Hennig G, et al. Baroreflex activation therapy in patients with end-stage renal failure: proof of concept. J Hypertens. 2015;33(11):2344-2349.