Redacción Farmacosalud.com

La compañía biofarmacéutica AstraZeneca ha anunciado que la Agencia Americana del Medicamento (FDA, por sus siglas en inglés) ha concedido la designación de medicamento huérfano al inhibidor experimental MEK 1/2, selumetinib (AZD6244, ARRY-142886), para el tratamiento adyuvante de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) en estadio III o IV. Cada año se diagnostican aproximadamente 60.000 casos nuevos de CDT en EE.UU.[1] En los casos con sospecha o confirmación de metástasis en el momento del diagnóstico o los casos de alto riesgo de recurrencia se recomienda yodo radioactivo (I-131)[2]. Una pequeña proporción de pacientes no se beneficia del tratamiento con I-131 disponible actualmente porque no expresan suficiente portador de sodio/yodo (NIS), que es importante para la captación del I-131 por parte de las células del tiroides[3,4]. Se está estudiando la capacidad de selumetinib de aumentar la expresión del NIS para que los pacientes que no responden bien al I-131 cuenten con otra opción de tratamiento.

El programa de Designación de Fármaco Huérfano de la FDA confiere el estatus de huérfano a medicamentos y terapias biológicas seguras y eficaces destinadas al tratamiento, diagnóstico o prevención de enfermedades o trastornos raros que afectan a menos de 200.000 personas en EE.UU.[5]. Selumetinib inhibe la vía MEK en las células cancerosas, evitando el desarrollo del tumor. Actualmente se está estudiando en el ensayo fase III ASTRA en pacientes con CDT con alto riesgo de recurrencia[6]. En un estudio fase II, selumetinib en pacientes con carcinoma de tiroides avanzado, aumentó de manera clínicamente significativa la captación y la retención de yodo en pacientes con carcinoma de tiroides resistente al tratamiento con I-131[7].

El 30% de pacientes con CDT sufren una recaída tras el tratamiento inicial
Además, selumetinib también se está estudiando en el ensayo SELECT-1, fase III en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado y mutación KRAS y en un ensayo de registro fase II en pacientes pediátricos y adolescentes con neurofibromatosis de tipo 1 en colaboración con el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU.

Cada año se diagnostican aproximadamente 60.000 casos nuevos de carcinoma de tiroides en EE.UU[1]. Casi el 95% de los pacientes presenta tumores diferenciados con una supervivencia a cinco años estimada de más del 90%[2]. El CDT normalmente se trata con cirugía, terapia de sustitución hormonal con tiroxina y tratamiento con yodo radiactivo (I-131). El I-131 está recomendado para pacientes con sospecha o confirmación de metástasis en el momento del diagnóstico o en los casos de alto riesgo de recurrencia[2]. Hasta el 30% de los pacientes con CDT sufren una recaída después del tratamiento inicial[2]. Aproximadamente el 5-15% de los pacientes con CDT no responde al I-131[3]. La supervivencia a diez años en estos pacientes cuyas células tumorales no captan yodo radiactivo es del 10%, comparado con casi el 60% de los que presentan una captación normal.[8] La eficacia de la quimioterapia tradicional en los pacientes con CDT metastásico es mínima[2].

Selumetinib por vía oral es un potente inhibidor selectivo de MEK, que forma parte de la vía de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK) que con frecuencia está activada en diversos tipos de cáncer, como también ocurre con la mutación KRAS que está presente en el 20% de los cánceres y en el 20-30% de los cánceres de pulmón no microcíticos.

La activación de MAPK también inhibe la expresión de los genes encargados de la biosíntesis de la hormona tiroidea, por ejemplo, del portador de sodio/yodo (NIS) que facilita la captación de yodo por parte de las células[7]. Los resultados de los estudios preclínicos apuntan a que cuando se inhibe MAPK, se recupera la captación de yodo en las células tumorales del tiroides[7].

Protocolo inmediato para el diagnóstico/tratamiento de nódulos tiroideos en 24h
Especialistas del Área multidisciplinar de Patología Tiroidea de la Clínica Universidad de Navarra (Pamplona) han puesto en marcha un protocolo Fast Track (vía rápida) para el diagnóstico y tratamiento completo de nódulos tiroideos en 24 horas. “En estos casos, la actuación rápida y en equipo es muy importante porque evita que el paciente sufra una incertidumbre y una angustia innecesarias”, apunta el Dr. Juan Carlos Galofré, especialista en Endocrinología de la Clínica Universidad de Navarra y coordinador del Comité de Cáncer de Tiroides y del Área de Conocimiento del Tiroides de la SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición).

El especialista argumenta además la especial importancia de la rapidez y precisión diagnóstica -en 4 horas se ofrece el dictamen médico- de cara a “administrar a cada paciente el tratamiento exacto que necesita”. La prevalencia del nódulo tiroideo es muy elevada. Se sabe que, aproximadamente, el porcentaje de nódulos tiroideos se calcula restando un 10% a la franja de edad en la que se esté calculando su prevalencia. Así, en la década de población de 70 años, la prevalencia de nódulos tiroideos se situará en torno a un 60% de las personas. Es, por tanto, un índice que aumenta con la edad, advierte el Dr. Galofré.

El porcentaje de nódulos tiroideos malignos, alrededor de un 5% del total
Sin embargo, el porcentaje de nódulos tiroideos malignos es bajo, alrededor de un 5% del total. “El problema surge de que el diagnóstico de un nódulo en la glándula tiroides lo traducimos enseguida en nuestra mente por cáncer. Y raramente se trata de un cáncer, aunque el paciente no lo sabrá con certeza hasta que no se le haga el estudio adecuado y se le ofrezca el resultado”, subraya. Para aportar una valoración apropiada, debe realizarse una ecografía con punción, técnica de alta sensibilidad para la determinación del carácter de los nódulos. “La angustia está presente cuando el paciente tiene un nódulo y además tardan días o semanas en hacerle la punción y darle el resultado. Es importante reducir al máximo ese tiempo de espera”, alega el facultativo.

Con tal motivo, la Clínica ha puesto en marcha un sistema de diagnóstico de nódulo tiroideo en 4 horas. El paciente llega a las 9 de la mañana a la consulta de Endocrinología, donde se le realiza una exploración. A las 10 se le hace la ecografía con estudio tiroideo mediante punción con una aguja muy fina. “El material obtenido es procesado rápidamente por el Laboratorio de Anatomía Patológica. Y hacia las 13 h. nos dan el diagnóstico de si ese nódulo es maligno o no”, precisa.

Cuando ocurre uno de estos procedimientos, un técnico de citopatología del Departamento de Anatomía Patológica acude a la sala de ecografías a recoger personalmente la muestra de este paciente. “Ese técnico es el que se encarga del procesamiento de esa muestra ya que se trata de un proceso más rápido e individualizado, separado del resto. Una vez preparada la muestra, será analizada al microscopio por el patólogo, quien tendrá que decir si esa lesión es benigna o maligna”, apunta la Dra. Mª Dolores Lozano, directora de Anatomía Patológica de la Clínica. En un plazo aproximado de dos horas la muestra ya está procesada, teñida, y el informe del patólogo emitido, de modo que para las 13h o 13:30 horas ese informe ya está en la historia clínica informatizada del paciente, para que sea visto y comunicado por el especialista correspondiente.

En el caso de que el nódulo sea benigno y menor de 4 cm, el paciente podrá irse a su casa y se le orientará sobre su posterior seguimiento. Si el nódulo es mayor de 4 cm las opciones se concretan en tratamiento quirúrgico y, si además cumple las condiciones especiales de que se trate de un nódulo sólido, sin quistes ni líquido, “entonces se puede plantear la ablación por radiofrecuencia, con lo que no se necesitaría cirugía”, describe el Dr. Galofré. Esta técnica consiste en la introducción de un electrodo en el nódulo tiroideo por un especialista en radiología tiroidea. De esta manera se logra “quemar el nódulo, consiguiendo que se reduzca entre un 40 y un 90% su tamaño al año del tratamiento”, describe el Dr. Javier Larrache, especialista del Servicio de Radiodiagnóstico de la Clínica.

El abordaje transaxilar, la técnica más novedosa en cirugía de tiroides
En caso de que los nódulos sean malignos se puede recomendar al paciente que le realicen tratamiento quirúrgico, “normalmente esa misma tarde o al día siguiente, de manera que en 24 horas ya está operado”, asegura Galofré. Hoy en día lo importante es alcanzar una medicina de la precisión, es decir, tratar al paciente justo en la medida que necesita, es decir, ni sobretratarlo, ni tratarlo menos de lo que precisa. “Esa medicina de precisión -subraya- va de la mano de una medicina rápida con soluciones inmediatas, que eviten la angustia de un paciente que se sabe poseedor de un nódulo tiroideo”. No obstante, este manejo multidisciplinar del cáncer de tiroides es complejo, advierte el Dr. Galofré. “Ofrecer en 24 horas el diagnóstico y el tratamiento sólo se consigue porque hay detrás una serie de profesionales especializados que nos reunimos periódicamente en un comité de cáncer de tiroides”.

Actualmente, la técnica quirúrgica más novedosa en cirugía de tiroides es el abordaje transaxilar (a través de la axila). Se realiza mediante procedimiento endoscópico o robótico. La principal ventaja de esta técnica radica en evitar la cicatriz y las molestias en el cuello. “Al evitar el abordaje directo en la zona del cuello, disminuyen las molestias al tragar, así como la sensación de presión o de tensión postoperatorias que refieren los pacientes”, indica el Dr. Juan Alcalde, especialista en Otorrinolaringología de la Clínica. Este procedimiento mínimamente invasivo es una técnica muy segura, con riesgos muy bajos y una satisfacción de los pacientes muy alta.

Claves para establecer el grado de predisposición al cáncer de tiroides
El Dr. Lluis Vila, de la Universidad de Barcelona, ha arrojado luz para que se pueda valorar adecuadamente la importancia de un factor ambiental (como el papel del yodo) o individual (la capacidad del sistema inmune del paciente) para establecer el grado de predisposición personal a padecer cáncer de tiroides. La precisión diagnóstica facilitará a su vez la precisión terapéutica, aspecto abordado por la Dra. Beatriz Lecumberri, endocrinóloga del Hospital de La Paz de Madrid. “El sueño es poder administrar a cada paciente un fármaco de ‘diseño’ que combata específicamente la alteración genética o molecular que tiene cada célula cancerosa (y que no le produzca efectos secundarios)”, señala Galofré.

Referencias
1. American Cancer Society. Key statistics for thyroid cancer. Available at: http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-key-statistics. Accessed May 2016.
2. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Cancer. Version 2.2015
3. Worden F. Treatment strategies for radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer.Ther Adv Med Oncol. 2014 Nov;6(6):267-79.
4. Lakshmanan A et al. Modulation of sodium iodide symporter in thyroid cancer. Horm Cancer. 2014 Dec;5(6):363-73.
5. US Food and Drug Administration. Developing Products for Rare Diseases & Conditions http://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm. Accessed May 2016.
6. National Institutes of Health. Study Comparing Complete Remission After Treatment With Selumetinib/Placebo in Patient With Differentiated Thyroid Cancer. (ASTRA)  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01843062. Accessed May 2016
7. Ho AL et al. Selumetinib-Enhanced Radioiodine Uptake in Advanced Thyroid Cancer N Engl J Med. 2013 February 14; 368(7): 623–632.
8. Durante C et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):2892-9.