Dra. Anna Cisteró Bahima / Redacción Farmacosalud.com

Durante mucho tiempo la rinitis ha sido clasificada, atendiendo a su etiología, en rinitis alérgica y rinitis no alérgica. Sin embargo, estudios recientes de rinitis no alérgica han demostrado que más de un 40% de pacientes previamente diagnosticados en este grupo presentan un nuevo fenotipo de rinitis denominada ‘rinitis alérgica local’ o ‘entopia’, caracterizada por presentar síntomas nasales sugestivos de rinitis alérgica[1], entre otros signos. Antes de llegarse a tal conclusión, los expertos habían visto a pacientes que, tras ser sometidos a un interrogatorio sobre sus molestias, parecían estar afectos de una rinitis de causa alérgica. Pero a la hora de intentar saber cuál era exactamente la causa de sus síntomas, saltaba la sorpresa, tal y como señala la doctora Anna Cisteró Bahima, jefa del Servicio de Alergología del Hospital Universitari Dexeus-Grupo Quirónsalud (Barcelona): “Tanto los test cutáneos (prick test) como la analítica no siempre nos confirmaban nuestra sospecha. Teníamos la impresión de que quizás nos faltaba incluir algún alérgeno en el panel de estudio”.

Así, la existencia de otras técnicas como la provocación nasal, empezó a ser un método que permitió diagnosticar a aquellos pacientes con historia de rinitis supuestamente alérgica y con estudio alergológico básico negativo. El test de provocación nasal consiste en enfrentar el alérgeno sospechoso con la mucosa nasal y comprobar una respuesta en pocos minutos de estornudos, picor nasal, etc., respuesta considerada como positiva. “En este sentido pues, estaríamos delante de un tipo de rinitis hasta ahora considerada no alérgica en el sentido clásico y que ahora se considera alérgica de tipo local o entopia; este grupo vendría a aumentar el número total de rinitis alérgicas”, certifica Cisteró, a su vez expresidenta de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica [Sociedad Catalana de Alergia e Inmunología Clínica].

Signos de la rinitis alérgica
Los síntomas típicos de la rinitis alérgica son:

• Estornudos, normalmente en salvas de 3 a 5 hasta un número de 10 a 15
• Picor nasal, que en niños a menudo provoca ‘tics’ (movimientos de nariz y boca muy característicos)
• Goteo nasal (mucosidad casi siempre transparente, como agua) con la necesidad de utilizar multitud de pañuelos
• Algunos pacientes presentan picor faríngeo o ‘carraspeo’ debido a que parte de la mucosidad desciende por la parte posterior de la nariz (goteo retronasal que se asocia con más frecuencia a las rinitis no alérgicas)
• La obstrucción nasal generalmente parcial es un síntoma que, de presentarse, lo hace de forma alternante, es decir, de una fosa u otra (llamada ‘en báscula’, rememorando las antiguas básculas romanas)
• Otros síntomas que a menudo acompañan a la rinitis alérgica son los oculares, como el lagrimeo, picor ocular y enrojecimiento de la conjuntiva

La historia clínica es muy importante para catalogar el tipo de rinitis. Otras pruebas diagnósticas esclarecedoras remiten a los test cutáneos a neumoalergenos (aeroalergenos o partículas suspendidas en el aire) más habituales en cada medio, “que permiten en pocos minutos conocer la etiología de la mayoría de las rinitis”, explica la doctora. La rinoscopia permite ver el aspecto de la mucosa nasal así como el tamaño de los cornetes. Otras técnicas como la rinomanometría y la rinometría acústica permiten conocer el grado de obstrucción y a la vez ayudarán a la realización de la provocación nasal con alérgenos. “La presencia de anticuerpos IgE total y específicos frente a alérgenos en sangre total confirman el nivel y ayudan al diagnóstico del tipo de alergia. Cuando esta determinación se realiza en moco nasal, será una prueba prácticamente definitiva para aquel tipo de rinitis local”, detalla la jefa del Servicio de Alergología del Hospital Universitari Dexeus-Grupo Quirónsalud.

La rinitis alérgica es tan frecuente en niños como en adultos y, aunque no es una enfermedad grave, se ha podido relacionar con la afectación en los estados de ánimo y absentismo tanto laboral como escolar. Existen estudios que demuestran estos datos cuando se realizan cuestionarios de calidad de vida. “La evolución natural de la rinitis alérgica no tratada conlleva a la aparición de otras afectaciones del tracto respiratorio, como el asma -advierte Cisteró-. Actualmente la valoración de la existencia de rinitis previa o actual en pacientes con asma ha sido bien demostrada. En muchos casos los síntomas de asma enmascaran la presencia de rinitis, por lo que es importante la exploración de la mucosa nasal en estos pacientes. En la edad infantil, la historia de asma se asocia a rinitis previa o concomitante”.

El control de los niños con rinitis alérgica, vital para evitar la aparición de asma
Así pues, hay personas que empiezan con síntomas de rinitis alérgica y acaban desarrollando asma con el paso del tiempo. Se supone que cuanto mejor se cumpla el tratamiento de la rinitis, sobre todo evitando la exposición a alérgenos, menos probablemente aparecerá el asma. También se ha comprobado que en niños que solo tenían rinitis alérgica sin asma y que han recibido vacunas antialérgicas, se ha bajado a la mitad el riesgo de que desarrollen asma en los siguientes diez años[2]. “Estos datos confirman que el control de estos pacientes es lo más importante… y la prevención ocupa el primer lugar; el tratamiento mínimo pero eficaz no debe despreciarse y hay que asegurar su cumplimiento con períodos de descanso si los pacientes están asintomáticos. La aparición de tos puede ser la alerta a la afectación bronquial y debe valorarse de forma meticulosa, para descartar infección o inicio de asma, sobre todo en niños, pero también la posibilidad de que esto ocurra en adultos”, apunta la doctora.

Según la especialista, la rinitis alérgica estacional (asociada a una estación como la primavera) no preocupa menos que la rinitis alérgica perenne por el hecho de que su efecto sea discontinuo, o sea, no permanente: “La rinitis, sea estacional (intermitente) por pólenes y hongos, es tan importante como la persistente o perenne provocada mayoritariamente por ácaros del polvo y epitelios de animales. Lo que va a definir la gravedad será la exposición a aquellos alérgenos responsables, es decir, la cantidad y tamaño de las partículas existentes en el aire, la sensibilidad de cada paciente y el tiempo de exposición. Por ejemplo, estos factores son muy claros en el caso de rinitis por epitelio de gato (rinitis perenne) y pólenes (rinitis estacional)”.

Un amplio arsenal terapéutico
Para la rinitis alérgica estacional y la alérgica perenne se contemplan varias estrategias terapéuticas:

• El principal tratamiento es la evitación del alérgeno responsable, siempre que sea posible
• Siguen los tratamientos farmacológicos como los antihistamínicos orales de última generación, que tienen menos efectos adversos tipo somnolencia
• Otros tratamientos como los corticoides de tipo local -por su efecto antiinflamatorio, consecuencia del proceso alérgico- son efectivos cuando la terapia oral no es efectiva e incluso insuficiente
• Existen otros fármacos como los anticolinérgicos, que pueden actuar para el control del goteo nasal
• Los vasoconstrictores locales no deberían utilizarse por su efecto adictivo; sólo pueden usarse en casos con obstrucción nasal importante, bajo control médico (es más habitual en las rinitis no alérgicas)
• La inmunoterapia con alérgenos es capaz de prevenir y controlar la rinitis tanto estacional como persistente. Consiste en la administración del alérgeno responsable a dosis previamente establecidas y soportadas por estudios previos de gran calidad. “Este tratamiento sí que ha demostrado el control de las rinitis alérgicas y la prevención de la aparición de otras enfermedades como el asma. La administración de la inmunoterapia debe ser establecida siempre después de un estudio previo que confirme la causa responsable. Debe establecerse el alérgeno causal y, en los casos de multisensibilización, no siempre es fácil determinarlo. Actualmente disponemos de la posibilidad de determinación de las moléculas responsables (recombinantes) que pueden ayudar a definirlo”, expone la alergóloga.

La combinación de los tratamientos es otra de las posibilidades terapéuticas. “Para la administración de la inmunoterapia, los pacientes deben estar bien controlados; en este caso, los tratamientos farmacológicos son el primer paso. En muchas ocasiones, los síntomas persisten cuando se suspende el tratamiento y los fármacos deben seguir aplicándose hasta que la inmunoterapia alcanza dosis máximas efectivas. Los antihistamínicos orales y los corticoides tópicos a menudo se tienen que combinar porque uno de ellos no es suficiente, como ocurre en la fase más aguda de la enfermedad en relación con los síntomas predominantes”, precisa la doctora Cisteró.

“La inmunoterapia está indicada para curar la enfermedad”
La inmunoterapia hiposensibilizante está indicada cuando no puede evitarse el contacto con el alérgeno o cuando los síntomas no pueden controlarse con medicación farmacológica sencilla[3]. Pero, por encima de todo, destaca la experta, “la inmunoterapia está indicada para curar la enfermedad”, si bien su administración puede esperar “cuando los síntomas se controlan bien con fármacos”.

“En nuestra experiencia -prosigue-, avalada por estudios de control evolutivo, muchos pacientes (de rinitis alérgica) van empeorando año tras año, tanto en intensidad de síntomas como de sus períodos sintomáticos. Si intervenimos con un tratamiento que va a controlar la causa, lógicamente la evolución va a ser mejor y va a tener un impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes. Además, tenemos varios tipos de inmunoterapia para adecuar a cada caso: subcutánea, sublingual, perenne, pre-estacional, de uno o varios alérgenos a dosis máximas, etc”.

En general, la inmunoterapia puede aplicarse en todo perfil de paciente de rinitis alérgica. Por edades, se ha establecido entre los 5 años y hasta los 65. Ahora bien, el embarazo tiene sus restricciones: si la paciente ya ha iniciado previamente el tratamiento, se mantiene a las mismas dosis alcanzadas hasta entonces; en cambio, durante una gestación la estrategia inmunoterápica no se inicia en ningún caso, por la aparición de posibles reacciones adversas que podrían surgir con el aumento de dosis, y la consiguiente administración de fármacos para su control.

¿Por qué hay rinitis no controlada...? A menudo “no es el alergólogo quien ve al paciente”
Está claro que para la rinitis alérgica existe un más que variado arsenal terapéutico. Sin embargo, hay pacientes que no la tienen bien controlada. A juicio de la expresidenta de la Sociedad Catalana de Alergia e Inmunología Clínica, ello podría obedecer al hecho de que “en muchas ocasiones no es el alergólogo el que ve al paciente”, ni tan siquiera “cuando la terapia con fármacos no es suficiente”. Precisamente, se recomienda el estudio alergológico cuando aquélla fracasa o es insuficiente y los síntomas se agravan. “Hasta ahora” a la rinitis alérgica “no se le ha dado la importancia que tiene para el estado de ánimo” del paciente, argumenta Cisteró, quien añade que esta afección, además, puede “condicionar la aparición de otra sintomatología que puede evitarse”.

En cuanto a los avances terapéuticos que se han producido o están punto de aparecer para la rinitis alérgica, cabe resaltar los antihistamínicos cada vez más selectivos y con menores efectos secundarios, tanto por vía oral como tópica, los corticoides de fácil aplicación tópica con dispositivos adecuados, y la inmunoterapia más especifica (que contenga cuantificadas aquellas moléculas responsables de la alergia, determinadas mediante análisis molecular de los recombinantes). Otros avances están representados por los anticuerpos monoclonales (antiIgE), “que por el momento sólo están indicados en algún tipo de asma en pacientes que, a la vez, pueden tener rinitis”, mientras que “la combinación de corticoides y antihistamínicos tópicos podría ser una buena elección para el control de la rinitis en la fase aguda de la enfermedad”, describe la facultativa.

Referencias
1. Rondón C., Canto G., Fernández J., Blanca M. “Rinitis alérgica y no alérgica: una o dos enfermedades”. Rinitis y asma. Monografías en Neumología. 33-45 Difusión online http://www.neumologiaysalud.es/descargas/M6b/M6B-2.pdf
2. Web de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). ‘Rinitis alérgica’. http://pacientes.seicap.es/es/rinitis-al%C3%A9rgica_23865#se-puede-evitar-la-aparicion-del-asma-si-se-padece-rinitis-alergica
3. Casamitjana i Cucurella N. “Rinitis alérgica. Abordaje Terapéutico”. Farmacia Profesional 2001;15:89-92. Elsevier: http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-rinitis-alergica-abordaje-terapeutico-10021993