Drs. María Chaparro y Javier P. Gisbert [ digestivoeii.hlpr@salud.madrid.org / @EIILaPrincesa ]
Introducción
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta al colon. La etiología de la CU sigue siendo desconocida, pero se ha sugerido que algunos factores ambientales pueden causar la activación crónica del sistema inmune en individuos genéticamente predispuestos[1,2]. Desde un punto de vista clínico, la CU se caracteriza por brotes, en los que el paciente puede presentar diarrea, rectorragia, dolor abdominal o tenesmo, con otros períodos de remisión, en los que la inflamación está controlada y el paciente no presenta síntomas por la CU[1].
Debido a que la etiología de la CU es incierta, en la actualidad no existe un tratamiento médico curativo para esta enfermedad; por tanto, el objetivo terapéutico es el control de la inflamación para normalizar la calidad de vida y evitar complicaciones en estos pacientes[3]. Históricamente, la colectomía total se propuso como curativa; teóricamente, eliminar el colon evitaría la aparición de nuevos brotes de CU. Sin embargo, la colectomía se asocia a una importante morbilidad[4]. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico sigue reservado para aquellos pacientes con CU refractaria, intolerantes al tratamiento médico o aquellos que han desarrollado complicaciones graves como megacolon tóxico, displasia o carcinoma colorrectal[3].
Por lo tanto, el tratamiento farmacológico es la piedra angular en el manejo de la CU. El objetivo terapéutico es la inducción y el mantenimiento de la remisión para controlar los síntomas, evitar la aparición de complicaciones y restaurar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, a pesar de que recientemente se han incorporado nuevas moléculas al arsenal terapéutico de la CU, una proporción relevante de pacientes necesitará someterse a colectomía[5-8].
La proctocolectomía total con reservorio ileoanal es el procedimiento quirúrgico de elección en los pacientes con CU que requieren cirugía. En los últimos años, el procedimiento tiende a realizarse por vía laparoscópica, lo que ha reducido la morbimortalidad de la técnica[9]. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones que afectan negativamente su calidad de vida, tales como la reservoritis. La reservoritis consiste en la inflamación del reservorio ileal, que puede ocasionar síntomas muy discapacitantes para los pacientes. Hasta el 50% de los pacientes con CU con reservorio ileoanal desarrollarán esta complicación en los 10 años siguientes a la cirugía[3,10].
Manifestaciones clínicas
Los síntomas que se asocian a la reservoritis son: aumento del número de deposiciones, molestias abdominales, tenesmo, urgencia defecatoria, incontinencia y expulsión de moco y sangre a través del ano. Estos síntomas no son específicos de reservoritis y pueden aparecer en pacientes con proctocolectomía total con reservorio ileoanal por CU debido a otras causas como la cuffitis (inflamación del manguito rectal al que se anastomosa el reservorio), síndrome del reservorio irritable, infecciones entéricas o enfermedad de Crohn (en pacientes incorrectamente diagnosticados de CU antes de la cirugía).
Diagnóstico
En los pacientes con síntomas compatibles con reservoritis es imprescindible la realización de una endoscopia para explorar el reservorio y establecer el diagnóstico[10]. Además del reservorio, en dicha colonoscopia debe evaluarse el asa ileal aferente para descartar la presencia de lesiones que sugieran, por ejemplo, una enfermedad de Crohn. Además, debe explorarse el manguito rectal para descartar cuffitis.
En la reservoritis, la afectación de la mucosa del reservorio es generalmente difusa. Aparece edema, eritema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, exudados mucosos, hemorragias, erosiones y ulceraciones. Por otro lado, en ocasiones pueden observarse úlceras en las líneas de sutura del reservorio que, de forma aislada, no deberían considerarse diagnósticas de reservoritis; no se conoce exactamente el mecanismo de aparición de estas últimas lesiones, pero podrían ser secundarias, por ejemplo, a isquemia en el área de sutura[3].
Es importante la toma de biopsias durante la endoscopia ya que, si bien no existen hallazgos patognomónicos de reservoritis, nos puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como la enfermedad de Crohn o infecciones entéricas (por ej. por citomegalovirus)[3].
Considerando lo expuesto anteriormente, el diagnóstico de reservoritis no debe basarse en un único hallazgo, sino que resulta de la combinación de síntomas clínicos y de hallazgos endoscópicos e histológicos. Algunos de estos parámetros forman parte del Pouchitis Disease Activity Index (PDAI), que es uno de los índices más empleados para estadiar la gravedad de la reservoritis. Existe una variante de este índice que no tiene en consideración los hallazgos histológicos -mPDAI- que ha demostrado una sensibilidad y especificidad similar al PDAI y que, por no requerir el estudio anatomopatológico, es más fácilmente aplicable en la práctica clínica[11,12].
Finalmente, es necesario la realización de estudios microbiológicos -coprocultivos y detección de toxina de Clostridium difficile- para descartar infecciones entéricas.
Clasificación
Una vez realizado el diagnóstico de reservoritis, ésta puede clasificarse en aguda o crónica dependiendo de su curso evolutivo y de su respuesta a los antibióticos. Así, se considera reservoritis aguda aquella que remite en pocas semanas (de forma arbitraria el límite se ha establecido en 4 semanas)[3]. En caso de que los síntomas se mantengan más de 4 semanas, se considera una reservoritis crónica, lo que ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes. No obstante, la distinción entre reservoritis aguda y crónica en ocasiones puede resultar difícil. Dentro de la reservoritis crónica se incluyen dos entidades en función de la respuesta a los antibióticos: antibiótico-dependiente o antibiótico-refractaria. La reservoritis antibiótico-dependiente es aquella que responde al tratamiento con antibióticos pero que recurre tras su suspensión. En el caso de que la reservoritis no responda a los antibióticos se considerará antibiótico-refractaria y, en estos casos, se precisarán tratamientos más potentes para controlar la inflamación.
Tratamiento
El tratamiento de la reservoritis es empírico en muchas ocasiones, ya que los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de las distintas opciones terapéuticas son escasos y de baja calidad[13]. Los antibióticos son el tratamiento de primera línea en los pacientes con reservoritis aguda. Tanto ciprofloxacino como metronidazol han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la reservoritis. Sin embargo, un ensayo clínico demostró que ciprofloxacino es tan eficaz como metronidazol y además tiene un mejor perfil de seguridad[14]. Por tanto, en la actualidad se prefiere ciprofloxacino frente a metronidazol.
Una vez que se ha alcanzado la remisión, en los pacientes con reservoritis antibiótico-dependiente podría administrarse una mezcla de probióticos VSL#3 (450 billones de bacterias de 8 cepas diferentes/g) para prevenir la recidiva. En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane, el VSL#3 fue más eficaz que el placebo en el mantenimiento de la remisión en pacientes con reservoritis crónica con respuesta a antibióticos[13].
En el caso de la reservoritis antibiótico-refractaria, las opciones terapéuticas son limitadas. La combinación de dos antibióticos -principalmente ciprofloxacino y metronidazol- podría ser una opción en pacientes que han fracasado a la administración de un antibiótico en monoterapia[15]. También se ha sugerido que la budesonida oral o el dipropionato de beclometasona podrían ser eficaces, pero la experiencia se limita a series de casos con escaso número de pacientes[3].
Finalmente, algunos estudios retrospectivos y series de caso han sugerido que los anti-TNF (infliximab y adalimumab), antiintegrinas (vedolizumab) y anti IL-12/23 (ustekinumab) pueden ser eficaces en el tratamiento de estos pacientes. Por otra parte, el trasplante fecal no ha demostrado ser eficaz en este escenario clínico. En el caso de que fallen todas las opciones terapéuticas, sería necesaria la exéresis del reservorio y la realización de una ileostomía definitiva para controlar los síntomas del paciente y restaurar su calidad de vida[16].
Referencias
1. Chaparro M, Gisbert JP. Maintenance therapy options for ulcerative colitis. Expert Opin Pharmacother 2016; 17: 1339-1349.
2. Julia A, Domenech E, Chaparro M, Garcia-Sanchez V, Gomollon F, Panes J, et al. A genome-wide association study identifies a novel locus at 6q22.1 associated with ulcerative colitis. Hum Mol Genet 2014; 23: 6927-6934.
3. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, Ardizzone S, Armuzzi A, Barreiro-de Acosta M, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis 2017; 11: 649-670.
4. Ordas I, Domenech E, Manosa M, Garcia-Sanchez V, Iglesias-Flores E, Rodriguez-Moranta F, et al. Post-operative morbidity and mortality of a cohort of steroid refractory acute severe ulcerative colitis: Nationwide multicenter study of the GETECCU ENEIDA Registry. Am J Gastroenterol 2018; 113: 1009-1016.
5. Chaparro M, Garre A, Ricart E, Iborra M, Mesonero F, Vera I, et al. Short and long-term effectiveness and safety of vedolizumab in inflammatory bowel disease: results from the ENEIDA registry. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48: 839-851.
6. Sands BE, Sandborn WJ, Panaccione R, O'Brien CD, Zhang H, Johanns J, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2019; 381: 1201-1214.
7. Sandborn WJ, Su C, Panes J. Tofacitinib as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2017; 377: 496-497.
8. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, D'Haens GR, Vermeire S, Schreiber S, et al. Tofacitinib as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2017; 376: 1723-1736.
9. Hata K, Kazama S, Nozawa H, Kawai K, Kiyomatsu T, Tanaka J, et al. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis: a review of the literature. Surg Today 2015; 45: 933-938.
10. Barreiro-de Acosta M, Gutierrez A, Rodriguez-Lago I, Espin E, Ferrer Bradley I, Marin-Jimenez I, et al. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on pouchitis in ulcerative colitis. Part 1: Epidemiology, diagnosis and prognosis. Gastroenterol Hepatol 2019; 42: 568-578.
11. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Batts KP, Pemberton JH, Phillips SF. Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a Pouchitis Disease Activity Index. Mayo Clin Proc 1994; 69: 409-415.
12. Shen B, Achkar JP, Connor JT, Ormsby AH, Remzi FH, Bevins CL, et al. Modified pouchitis disease activity index: a simplified approach to the diagnosis of pouchitis. Dis Colon Rectum 2003; 46: 748-753.
13. Nguyen N, Zhang B, Holubar SD, Pardi DS, Singh S. Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2019; 11: CD001176.
14. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, Ormsby AH, Remzi FH, Brzezinski A, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 301-305.
15. Mimura T, Rizzello F, Helwig U, Poggioli G, Schreiber S, Talbot IC, et al. Four-week open-label trial of metronidazole and ciprofloxacin for the treatment of recurrent or refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 909-917.
16. Segal JP, Ding NS, Worley G, McLaughlin S, Preston S, Faiz OD, et al. Systematic review with meta-analysis: the management of chronic refractory pouchitis with an evidence-based treatment algorithm. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 581-592.