I. Introducción:

La terapia vía inhalada ha sido utilizada desde hace miles de años aunque en diferente forma y uso.  Ha sido empleada por antiguas civilizaciones como Egipto, Grecia, India y China, en las que hay evidencias de diferentes "artefactos", que se muestran actualmente  en  museos, y que pueden ser considerados los primeros dispositivos de inhalación (1,2). Los sistemas  modernos comenzaron a desarrollarse a partir de los años 50 del siglo pasado. Actualmente el tratamiento inhalado es la piedra angular del tratamiento del asma (3). La vía inhalada aporta directamente  la medicación en el lugar de acción, con un inicio de acción más rápido, un mayor efecto terapéutico a menor dosis y mínimos efectos adversos.

II. Beneficio clínico el tratamiento inhalado. Factores dependientes del pacientes, factores dependientes del sistema

El beneficio clínico proporcionado por el tratamiento inhalado depende de varios factores. Entre los factores dependientes del paciente es fundamental  una técnica de inhalación correcta. Una técnica  inadecuada se ha asociado a una pérdida de control del asma y a un aumento de los costes. En los metaanálisis publicados  se constata que cuando los pacientes usan los inhaladores con la técnica recomendada por el fabricante, todos  pueden ser igualmente eficaces y  llegar a conseguir el mismo efecto, aunque se requieran diferentes dosis según el sistema  (4,5,6).  Sin embargo  muchos pacientes lo realizan de forma inapropiada, sobre todo por un falta de adiestramiento (7). Además, como ocurre en otra áreas terapéuticas, es común el  incumplimiento . Por tanto, es fundamental  verificar la técnica de inhalación antes del cambio o la prescripción de un nuevo sistema.  Esta técnica es diferente según el sistema elegido. Así , a modo de ejemplo,  los sistemas de inhalación presurizados tipo MDI requieren una buena coordinación y una inhalación lenta y profunda, mientras los sistemas de polvo seco (DPI) requieren un flujo turbulento que disgregue las partículas, por lo que éste debe mantenerse desde el comienzo de la inhalación y durante un periodo de tiempo largo. Esto hace necesario que el paciente inspire rápido, profundamente y con fuerza (8,9,10).

Por otro lado, hay un número importante de médicos y enfermeras que no conocen correctamente la técnica o no tienen conciencia de la importancia de una correcta educación y adiestramiento de los pacientes (11,12).

Así se ha estimado que de un 39-67% de enfermeras y médicos no entrenan adecuadamente a los pacientes en el uso de los sistemas de inhalación (12). Por este motivo son necesarias nuevas estrategias educativas eficaces dirigidas a los profesionales sanitarios, donde no sólo se traten los conocimientos farmacológicos, sino las habilidades en el manejo de todos los dispositivos actuales, para instruir individualmente a cada paciente.

Otro elemento fundamental, que influye en el cumplimiento de la medicación, es el grado de satisfacción del paciente con el sistema que le ha sido indicado. (13,14) Es un hecho demostrado que el alto grado de satisfacción está relacionado con la mejor adherencia al tratamiento, la mejoría  en la calidad de vida, disminución del número de exacerbaciones, visitas hospitalarias, y en definitiva  con el mejor control del asma (13). Es un factor crítico para conseguir la mayor efectividad del tratamiento que la elección del inhalador se adapte a cada persona.

Hay otros factores dependientes del sistema de inhalación que son también importantes para conseguir la mayor eficacia. Debe asegurarse  un correcto depósito pulmonar del fármaco, el cual depende de elementos como el tamaño y densidad de la partícula, su carga eléctrica, la higroscopicidad y movimiento. La velocidad de salida de la partícula del aerosol pueden influir también de forma directa  en el depósito pulmonar. Las partículas entre 1-5 micras son las que suelen alcanzar las vías aéreas superiores y medias y son las que presentan mayor efecto clínico (sedimentación). Las partículas mayores de 5 micras se depositan en la región orofaríngea y suelen deglutirse, mientras que partículas menores de 1 micra se depositan en vía aéreas distales y alvéolos, pudiendo pasar a la circulación con mayores efectos sistémicos o ser deglutidas por los macrófagos pulmonares (4).

Otro factor importante a tener en cuenta es el flujo inspiratorio. Este influye en la cantidad y tipo de partículas depositadas. El flujo inspiratorio ideal es de 30-60 l/min. Flujos inferiores a 30 l/min favorecen la sedimentación, pero la cantidad de partícula inhalada es mucho menor, lo que disminuye el depósito pulmonar del fármaco, y por tanto el efecto clínico  .  Estos factores pueden ser esenciales, sobre todo en grupos de pacientes concretos (ancianos y niños) o en aquellos con patología respiratoria más grave y que, sobre todo en situaciones de agudización del asma, pueden no llegar al flujo inspiratorio mínimo necesario para algunos sistemas.

III. Tipos de sistemas de Inhalación:

En la figura 1 podemos ver un esquema con los sistemas de inhalación disponibles. Describiremos brevemente las características de cada uno de ellos y las posibles ventajas e inconvenientes.

1) Cartucho presurizado (pMDI)

Fueron introducidos en la década de los años 50 como el primer sistema de dosis múltiple con efecto broncodilatador. Continúa siendo aún el sistema  más extensamente prescrito en el mundo (4). Hasta hace pocos años el propelente usado era el clorofuorocarbono (CFC) que ha sido sustituido por el hidrofluoroalcano (HFA), siguiendo las directrices del tratado de Montreal instauradas en el año 2010.

Como su nombre indica, estos dispositivos se componen de un cartucho que es una bombona presurizada de 5 atmósferas de 10 ml y una carcasa externa sobre la que descansa la válvula del cartucho. En su interior el fármaco está disuelto o en suspensión en el propelente. Este propelente al ser expuesto a la presión atmosférica se transforma de líquido a  gas.

Los  sistemas de inhalación con tecnología Modulite son más modernos, aunque su apariencia externa es similar a los anteriores. Contienen la formulación en forma de solución y no en suspensión, lo cual obvia la necesidad de agitarlos antes de utilizarlos. El orificio de salida de la válvula es de un tamaño menor que el de los dispositivos pMDI convencionales. La nube de aerosol presenta una velocidad de emisión más lenta lo que facilita la coordinación durante la maniobra, produce menor impacto orofaríngeo y mayor depósito pulmonar. Además las partículas emitidas son de menor tamaño (extrafinas) lo que permite una acción en vias aéreas más periféricas (15). Por tanto, entre las ventajas de este sistema está el proporcionar estas partículas de menor tamaño y no ser necesario agitarse. Los inconvenientes serían  la necesidad de refrigeración previa a la dispensación y la caducidad de tres meses desde la dispensación.

Para el mantenimiento de los sistemas PMDI hay una serie de recomendaciones que hay que tener en cuenta (tabla 1).

Las ventajas/inconvenientes generales de estos sistemas están expuestas en la tabla 2.

Es importante la utilización de cámaras  de inhalación y espaciadores para la administración de este tipo de sistemas. El uso de estas cámaras presenta una serie de ventajas como el  hacer innecesaria la coordinación entre la pulsación del PMDI y la inspiración, disminuir el depósito orofaríngeo del fármaco, provocando menos efectos secundarios locales, anular el efecto freón-frio y de forma destacable, incrementar el depósito pulmonar del fármaco (4). Además necesitan bajos flujos inspiratorios y pueden, por tanto, emplearse en las exacerbaciones. Están especialmente indicadas en niños, ancianos y pacientes con problemas de coordinación. Entre los inconvenientes de su uso estarían la menor manejabilidad e incomodidad por su tamaño, la reducción en la percepción de la inhalación lo que puede empeorar el cumplimiento y el hecho de que no todas son universales y existen incompatibilidades  entre diferentes fabricantes de cámaras y cartuchos presurizados.

2) Inhaladores presurizados accionados por la respiración (BA-pMDI)

Estos sistemas se disparan automáticamente con la inspiración. Actualmente están disponibles los sistemas Autohaler® y Easi_Breathe®. El primero de ellos se acciona a flujos de 30 l/min, mientras que el segundo se puede accionar con flujos de 20 l/min. En un estudio <5% de los pacientes fueron incapaces de alcanzar el flujo mínimo inspiratorio requerido para accionar el sistema Autohaler® y tuvieron menos errores (16) comparados con el uso de los sistemas MDI convencionales (17). En Europa están disponibles con estos sistemas salbutamol y beclometasona. En pacientes con pobre coordinación estos sistemas pueden mejorar el depósito pulmonar, comparados con los sistemas MDI solos (18).

3) Otros dispositivos presurizados tipo Respimat Soft Mist®

Este tipo de dispositivo desde el punto de vista técnico tendrías características intermedias entre nebulizadores e inhaladores. El dispositivo atomiza la solución del medicamento mediante la energía mecánica generada por un resorte que lo comprime. La solución liberada atraviesa un filtro con 1000 orificios (uniblock), que divide y reconduce el aerosol al exterior en 2 columnas enfrentadas, que ocasiona la colisión de ambas corrientes generando una fina nube de aerosol. Las principales ventajas de este sistema son que no contienen propelentes tipo CFC o HFA, la menor velocidad de salida del aerosol lo que facilita la coordinación,  el tamaño de la partícula < 5,8 m , un mayor depósito pulmonar, y  el necesitar flujos inspiratorios bajos (4). En cuanto a los inconvenientes posiblemente el más importante es que debe acoplarse el cartucho al dispensador y puede ser dificultoso el proceso de carga de la dosis en algunos pacientes, por lo que es necesario un mayor adiestramiento para su uso.

En la figura 2 se presentan los sistemes MDI con los que contamos actualmente (convencional, modulate, autohaller/easi-breathe y Respimat).

4) Dispositivos de polvo seco DPI

Los internacionalmente conocidos como inhaladores de polvo seco DPI (dry powder inhaler) son inhaladores que generan un aerosol en polvo. Tienen en común  que son pequeños, portátiles, no contienen gases propelentes y se activan con la inspiración, lo que puede aportar una gran ventaja sobre los pMDI convencionales, dado que se puede obviar el problema de la coordinación entre la pulsación-inspiración. Estos aspectos han provocado un importante incremento en su utilización, siendo los dispositivos preferidos por muchos pacientes. El fármaco se encuentra en un depósito o en cápsulas, agregado habitualmente a lactosa, formando un conglomerado.  Hay dos tipos básicos de sistemas: 1) DPI multidosis  y;  2) DPI de dosis única en cápsulas. También hay dos versiones de los sistemas multidosis; aquéllos que disponen de un contenedor del fármaco y un sistema dosificador que administra para cada inhalación  la cantidad necesaria de medicamento y; aquéllos en los que la dosis del fármaco está cargada en alvéolos que, al accionar el dispositivo, son agujereados o destapados para poder liberar el medicamento durante la maniobra de inhalación (4). El paciente debe ser instruido a que inicialmente tiene que exhalar externamente (no dentro del sistema de inhalación) hasta capacidad residual funcional antes de inhalar por el dispositivo. Precisamente el principal error que acontece cuando se usan estos sistemas  son los fallos en la maniobra de exhalación adecuada antes de la inhalación (19).  A continuación el paciente debe inhalar profunda y enérgicamente.

Los estudios han mostrado que la dosis emitida se reduce cuando los sistemas DPI se exponen a temperaturas extremas y alto grado de humedad (20). Por tanto los sistemas DPI deben ser almacenados en un lugar seco y frio.

En la tabla 3 se exponen las ventajas e inconvenientes de los sistemas DPI.

En la figura 3 se resumen los sistemas DPI unidosis disponibles actualmente, y en la figura 4, 5 y 6 los sistemas multidosis, mostrando un resumen de las características de cada sistema.

5) Nebulizadores

Hay diferentes sistemas de nebulización (jet, ultrasónicos, de malla..) Estos sistemas convierten las soluciones y suspensiones en pequeñas gotitas. Las ventajas de estos sistemas  incluyen la posibilidad de aerosolizar altas dosis de medicación, no disponibles en DPI o MDI. Además pueden nebulizarse con mascarillas faciales lo que facilita su uso en niños < 2 años y ancianos, así como en aquéllos con  insuficiencia respiratoria grave (4).

IV. Elección del sistema de inhalación según el paciente:

Como se ha indicado, no todo los sistemas de inhalación son adecuados para todos los pacientes. Aunque, como se mencionó, en los estudios aleatorizados controlados que comparan los diferentes sistemas de inhalación se concluye que  la eficacia puede ser similar,  el tratamiento en condiciones clínicas en “vida real” este hecho dista mucho de ser el habitual. Así se ha estimado que en estas situaciones hasta un 76% de los pacientes que usan MDI y de un 49-54% de los que usan BA_pMDI presentan al menos un error destacable cuando usan su inhalador (17).  En el caso de los sistemas DPI las cifras de pacientes que no los usan de forma correcta oscilan desde el 4-94% dependiendo del sistema y estudio, y más del 25% nunca han recibido un entrenamiento para el uso de su sistema (19).  Por tanto, es fundamental adecuar el sistema elegido a las características de cada paciente.  Esta circunstancia es especialmente importante en niños y ancianos, en los que son más frecuentes los factores que impiden el correcto uso, como la incapacidad de coordinación pulsación-inspiración, el  menor flujo inspiratorio y, en general, la mala comprensión de  los pasos necesarios  para la adecuada administración del fármaco. Aunque  no existe una norma general aplicable a todos los casos, en la tabla 4 se incluye una guía , modificada de la publicada por las recomendaciones de la  ERS/ISAM (4) sobre cómo elegir el sistema más apropiado según el paciente, su capacidad de coordinación y el flujo inspiratorio que presenta.

V. Conclusiones:

La terapia inhalada es actualmente la piedra angular del tratamiento del asma, dado que proporciona la posibilidad de administrar la medicación  directamente en el sitio de acción, de forma más rápida, con mayor eficacia y menores efectos secundarios. Con las moléculas disponibles actualmente y el uso correcto de los sistemas de inhalación  se podría alcanzar un buen control del asma en la mayoría de pacientes. Sin embargo, en condiciones de  vida real, este hecho no es el habitual.  Esta falta de efectividad  es debida, en la mayor parte de los casos, a una inadecuada técnica inhalatoria y al incumplimiento de la medicación por parte del paciente.  Es fundamental insistir en el adiestramiento en el uso de cada sistema de inhalación y recalcar la importancia de su cumplimiento diario, no sólo en fases de empeoramiento de los síntomas. Además es fundamental considerar el grado de satisfacción del paciente con el sistema elegido, y adecuar cada sistema a las características personales y clínicas de cada asmático.  En su conjunto, el control óptimo del asma depende del fármaco y dosis elegida, el sistema de inhalación empleado y la eliminación de todos los factores que pueden reducir el cumplimiento de la terapia por parte del paciente (3).

En la medicina actual, con un mayor grado de implicación del paciente y mayor grado de personalización de la terapia, hay que considerar que la elección del sistema a utilizar debería ser consensuada por parte del médico que debe explicar las ventajas del sistema elegido en cada caso concreto, teniendo en cuenta las expectativas y opinión del paciente.

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