Dr. Domènech / Redacción Farmacosalud.com

Se había apuntado que la calprotectina fecal podía ser de utilidad en la práctica clínica para detectar la recurrencia postquirúrgica en los pacientes con Enfermedad de Crohn (EC). Pues bien. Según el doctor Eugeni Domènech, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), “en los últimos dos años se han publicado 3 estudios prospectivos (uno de ellos realizado por mi propio grupo) que han demostrado que los niveles de calprotectina fecal presentan una elevado valor predictivo negativo de recurrencia. Por tanto, todo apunta a que este marcador constituirá la herramienta fundamental de monitorización a largo plazo en esta situación clínica”.

-Hasta un 80% de los pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) van a precisar una intervención quirúrgica a lo largo de su vida por complicaciones estenosantes o fistulizantes de la misma[1] ¿Existe alguna manera de prevenir esas complicaciones o al menos intentarlo?
El tratamiento de las estenosis sintomáticas intestinales o las complicaciones penetrantes de la EC (es decir, plastrones inflamatorios, abscesos o fístulas entero-orgánicas) siguen siendo indicación de resección intestinal. Lamentablemente, un 20-30% de los pacientes con EC ya las presentan en el momento del diagnóstico, por lo que en este subgrupo de pacientes difícilmente podamos evitarlo. Los estudios más recientes con cohortes poblacionales indican que, si bien las tasas de cirugía se han reducido en la última década, todavía un 50-60% de los pacientes con EC requerirán al menos una resección intestinal en los primeros 5 años tras el diagnóstico.

Se ha sugerido que el tratamiento precoz con los fármacos más potentes como son los anti-TNF podría cambiar de alguna manera la historia natural de la EC y reducir la necesidad de cirugía; sin embargo, los datos disponibles (pocos y retrospectivos en su mayoría) parecen indicar que estos tratamientos demoran, pero no evitan, la cirugía.

-¿Hasta qué punto es frecuente la recurrencia postoperatoria en dicha patología?¿Cuándo suele manifestarse tras la intervención?
Los estudios sobre la historia natural de la EC tras la cirugía efectuados a finales de los años 80 e inicios de los 90 por el grupo belga de Paul Rutgeerts demostraron que, sin tratamiento preventivo alguno, hasta el 80% de los pacientes desarrollan lesiones endoscópicas en el neoíleon terminal (recurrencia endoscópica) a los 12 meses de la cirugía y un 20% lo harán con síntomas asociados (recurrencia clínica).  En algunos ensayos clínicos prospectivos se ha constatado que la mayoría de estos pacientes ya presentan recurrencia endoscópica a los 6 meses; por tanto, se trata de un fenómeno precoz en la mayoría de ocasiones. Estudios más recientes han demostrado que superados los primeros 18 meses tras la cirugía el riesgo persiste, pero es mucho menor al inicial.

-¿Se ha segmentado por sexo y por edad de los pacientes la posibilidad de sufrir una recurrencia postoperatoria en EC?
Son múltiples los estudios que han evaluado los factores de riesgo asociados a recurrencia posquirúrgica, si bien la mayoría de ellos son retrospectivos y con criterios diagnósticos de recurrencia muy heterogéneos. Sin embargo, podemos afirmar que el tabaquismo activo tras la cirugía es el único factor de riesgo de recurrencia que se ha corroborado en múltiples estudios, tanto en recurrencia endoscópica como clínica e incluso en metaanálisis. Algunos otros factores como el patrón penetrante de la EC, el antecedente de resecciones previas o la existencia de enfermedad perianal, entre muchos otros, también se citan a menudo sin que se hayan confirmado de forma inequívoca.

Quizás podríamos añadir un factor de riesgo adicional como es la presencia de plexitis submucosa en la pieza quirúrgica, dato que se ha confirmado recientemente en un estudio prospectivo.

-La transfusión de hemoderivados es un factor de riesgo para la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn […] Una técnica quirúrgica adecuada y segura es un factor perioperatorio muy importante en el que podemos influir para disminuir esta recidiva[2]. ¿Bajo qué criterios hay que seleccionar la técnica adecuada?
Lógicamente, se ha evaluado si los factores relacionados tanto con la técnica quirúrgica como con el propio acto operatorio podían influir en el desarrollo posterior de recurrencia. Sin embargo, diversos metaanálisis han demostrado que ni el tipo de anastomosis (laterales o terminales), ni el tipo de técnica quirúrgica (abierta o laparoscópica) o la afectación microscópica de los márgenes de resección influyen en grado alguno en la recurrencia posterior.

-Determinados marcadores fecales y serológicos, como la calprotectina fecal y el fibrinógeno, en conjunto con la medición de determinadas citoquinas en plasma (IL-1B e IFN-g), podrían ser de utilidad en la práctica clínica para detectar la recurrencia postquirúrgica en los  pacientes con EC[3]. ¿Se ha avanzado en este aspecto?
La mayoría de guías de práctica clínica o recomendaciones de sociedades científicas aconsejan la realización de una ileocolonoscopia en los 6-12 meses posteriores a la resección intestinal con el objetivo de diagnosticar lesiones recurrentes antes de que éstas causen sintomatología y, de esta forma, ‘intensificar’ el tratamiento para evitar o demorar en lo posible la recurrencia clínica. Sin embargo, no está establecido con qué periodicidad debe repetirse esta exploración.

Por otra parte, la monitorización con ileocolonoscopias periódicas constituye una estrategia costosa económicamente, incómoda para el paciente, no siempre técnicamente factible y con una morbilidad reducida pero inherente a la exploración. Por este motivo se hacía necesario evaluar otras herramientas menos invasivas y más baratas que permitiesen la evaluación repetida y a largo plazo de estos pacientes. En los últimos dos años se han publicado 3 estudios prospectivos (uno de ellos realizado por mi propio grupo) que han demostrado que los niveles de calprotectina fecal presentan una elevado valor predictivo negativo de recurrencia. Por tanto, todo apunta a que este marcador constituirá la herramienta fundamental de monitorización a largo plazo en esta situación clínica.

-Azatioprina (AZA) parece ser más eficaz que mesalazina (5-ASA) en la prevención de la recurrencia endoscópica posquirúrgica en la EC. Son necesarios estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo para establecer la verdadera utilidad de AZA en esta situación clínica[4]. ¿Hay novedades en este punto?
Múltiples son los fármacos que se han evaluado en la prevención de la recurrencia y pocos los que han triunfado. Mesalazina, budesonida y probióticos no han logrado demostrar su eficacia frente a placebo y, por tanto, no tienen indicación en este escenario clínico. El metronidazol, a pesar de haber demostrado su utilidad en prevenir la recurrencia endoscópica y clínica, ve muy limitada su aplicabilidad por la elevada tasa de efectos adversos (algunos de los cuales pueden ser irreversibles). Por esta razón, este antibiótico solo se utiliza a corto plazo en los primeros 3 meses tras la cirugía y habitualmente asociado a otro fármaco.

Finalmente, llegamos a los dos únicos grupos de fármacos que sí han demostrado su eficacia: tiopurinas y anti-TNF. Las tiopurinas podrían considerarse el estándar de oro en esta indicación, dada su eficacia y coste económico. Sin embargo, hasta un 20% de pacientes presentarán intolerancia, y sólo son efectivas en el 60% para evitar la recurrencia. Los antiTNF parecen tener una eficacia algo superior, si bien en el único estudio comparativo, aleatorio y a doble ciego (promovido por el Grupo Español de EII, GETECCU) no se demostraron diferencias en eficacia.

Referencias
1. Servizo Galego de Saúde. Xerencia Xestión Integrada Ferrol. Endoscopia Inflamatoria Ferrol. ‘A.4. Enfermedad de Crohn: recurrencia postquirúrgica’. endoinflamatoria.com.  http://endoinflamatoria.com/enfermedad-de-crohn-recurrencia-postquirurgica/
2. Seoane Vigo, M., Pérez Grobas J., Berdeal Díaz M., Carral Freire M., Bouzón Alejandro A., Gómez Dovigo A., Alvite Canosa M., Alonso Fernández L., Pértega Díaz S. ‘Factores que afectan a la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn. Nuevas controversias a través de la experiencia de un centro’. Cirugía Española. ciresp. 2011;89 (5): 290–299. doi:10.1016/j.ciresp.2011.01.012. ELSEVIER. Difusión online: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-factores-que-afectan-recurrencia-postoperatoria-S0009739X11000674
3. Cerrillo Bataller E. ‘Caracterización de biomarcadores en la recurrencia postquirúrgica de la Enfermedad de Crohn: valor predictivo y/o implicación patogénica de los mismos’. 2011. Universidad Autónoma de Barcelonba (UAB) https://ddd.uab.cat/pub/trerecpro/2012/hdl_2072_183476/TR_CerrilloBataller.pdf
4. E. Domènech, L. Scala, I. Bernal, E. García-Planella, A. Casalots, M. Piñol, M. Esteve-Comas, E. Cabré, J. Boix, M.A. Gassull. ‘Azatioprina y mesalazina en la prevención de la recurrencia posquirúrgica en la enfermedad de Crohn: estudio retrospectivo’. Gastroenterol Hepatol 2004;27(10):563-7. Difusión online ELSEVIER. http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-azatioprina-mesalazina-prevencion-recurrencia-posquirurgica-S0210570503705330