Redacción Farmacosalud.com

Profesionales del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) han realizado el primer trasplante pulmonar de España a un paciente que había sufrido el COVID-19. El hombre, de 51 años, estuvo 127 días en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) a causa de una infección por coronavirus, de los cuales, 122 con oxigenación extracorpórea. El paciente, que no tenía ninguna patología previa, se contagió a finales de enero, durante la tercera oleada. La segunda semana de febrero ingresó en la UCI del Hospital de Bellvitge (demarcación de Barcelona) con una neumonía bilateral y la ayuda de un ventilador para respirar. Pero, cinco días después, la ventilación mecánica no era suficiente y requirió el apoyo de un dispositivo de oxigenación extracorpórea, conocido por las siglas en inglés como ECMO, una máquina que hace las funciones de los pulmones, extrae la sangre del cuerpo y la oxigena antes de devolverla.

El ECMO no cura, solo ayuda a ganar tiempo para que el paciente se recupere. En este caso, los pulmones habían respondido a la infección por coronavirus con una inflamación masiva que dificultaba su función, la de suministrar oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono. Después de tres meses conectado, los pulmones no respondían, las imágenes diagnósticas no daban señales de mejora y el centro hospitalario donde estaba ingresado pidió una valoración en el Comité de Trasplante Pulmonar de Vall d’Hebron, centro referente en Cataluña, Aragón y Baleares en injerto de pulmón. Este comité está formado por profesionales del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Anestesiología, UCI, Neumología, Coordinación de Trasplante, Enfermedades Infecciosas, Medicina Física y Rehabilitación, Trabajo Social y Psiquiatría.

Tal y como explica el Dr. Alberto Jauregui, jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar de Vall d’Hebron, “el comité ya había valorado la opción de hacer un trasplante pulmonar a otros pacientes post-COVID, pero no cumplían los requisitos". El Dr. Jauregui defiende que siempre es preferible dar tiempo a los pulmones para que recuperen sus funciones después de una neumonía grave asociada al SARS-CoV-2, “pero en este caso vimos que la única alternativa que tenía el paciente era un trasplante pulmonar, porque hacía muchos días que estaba en la UCI y no mejoraba con ningún tratamiento”.

Un requisito para ser candidato al trasplante es que el enfermo esté consciente y acepte el injerto
Durante tres semanas, el Comité de Trasplante Pulmonar hizo un seguimiento del enfermo mientras estaba ingresado para confirmar que era un buen candidato para recibir un trasplante de pulmón. Un seguimiento que se realizó en estrecha colaboración con los profesionales del Hospital de Bellvitge, que habían tenido cura del paciente conectado en ECMO durante prácticamente cuatro meses. Según el Dr. Carles Bravo, responsable de Trasplante Pulmonar del Servicio de Neumología, “optimizamos las medidas de tratamiento del paciente mientras se evaluaba si era apto para recibir un trasplante”. Dos requisitos para ser candidato son que no haya infección activa por COVID-19 y que el enfermo esté consciente y acepte el injerto. Además, hay que valorar su estado de salud. “En este caso, el único problema es que la COVID-19 había destrozado los pulmones, el resto de órganos funcionaba correctamente”, afirma el Dr. Alberto Jauregui.

En el momento en el que se dio luz verde a la transferencia del órgano, un equipo de ECMO hizo el traslado del paciente del Hospital de Bellvitge a la UCI de Vall d’Hebron y se activó la alerta cero para un trasplante de urgencia con prioridad estatal. “Pocos días después nos ofrecieron unos pulmones. Se puede tener toda la tecnología del mundo, pero sin donante no hay trasplante”, explica Carme Vallès, supervisora de Enfermería en Coordinación de Trasplantes de Vall d’Hebron. Un equipo del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar de Vall d’Hebron se desplazó al hospital donde se encontraba el donante para evaluar la validez de los pulmones y extraerlos. Mientras tanto, en Vall d’Hebron se preparaba al paciente para entrar en quirófano y empezar la cirugía. Además, todo el proceso estuvo coordinado por la Unidad de Coordinación de Intercambio de Órganos de la OCATT.

“En un trasplante de pulmón, vamos siempre a contrarreloj porque, una vez hemos confirmado la validez de los pulmones donantes, solo tenemos 8 horas para extraerlos e implantarlos en el receptor”, explica la Dra. Leire Sánchez, del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, encargada de realizar la cirugía. En unas horas, acompañados por un equipo del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), llegaron los órganos a Vall d’Hebron. “En todo el proceso, la familia del receptor ha sido acompañada e informada. En la jornada de la operación cada dos horas contactábamos para informar de cómo iba la intervención y apoyar”, comenta Carme Vallès.

Una cirugía de más de nueve horas
Poco antes de las 22.00 horas, el paciente entraba en el quirófano del Bloque Quirúrgico donde le esperaba un equipo multidisciplinario de 15 profesionales de cirugía torácica, cirugía cardíaca, anestesiología, enfermería de anestesiología, coordinadora de enfermería de trasplante, enfermería perfusionista, enfermería quirúrgica, auxiliares y celadoras y celadores. El injerto acabó hacia las 07.00 horas de la mañana. Tal y como indica la Dra. Sánchez, “el procedimiento fue el habitual con una dificultad añadida a la pneumectomía, el proceso de extraer los pulmones afectados, porque la estructura de los pulmones estaba muy inflamada después de haber pasado la COVID-19”.

En primer lugar, los cirujanos cardíacos y los perfusionistas conectaron al paciente a una bomba de circulación extracorpórea para apoyar también al corazón durante la cirugía. A continuación, el equipo de Cirugía Torácica procedió primero a extraer el pulmón derecho y a implantar el nuevo pulmón, que empezó a funcionar inmediatamente. A continuación, se repitió el procedimiento con el pulmón izquierdo. El Dr. Alberto Jauregui, que se dedica al trasplante pulmonar desde hace más de 15 años, señala que “nunca había visto unos pulmones así. El color, la estructura, la función... estaban totalmente deteriorados”. “Eran unos pulmones mucho más inflamados en relación con los que encontramos en otras cirugías, y recordaban una mezcla de diferentes patologías, desde unos pulmones que sufren fibrosis a otros que llegan a quirófano después de infecciones de repetición y con la pleura engrosada”, describe la Dra. Sánchez. “Nos preocupaba que la afectación vascular y pleural derivada de la infección del virus comportara alguna dificultad técnica. Pero pudimos hacer la extracción y la implantación sin problemas”, añade.

Durante y después de la intervención, el paciente siguió conectado a una máquina ECMO. El Dr. Jordi Riera, director del Programa ECMO Adulto de Vall d’Hebron, explica que “durante la cirugía cambiamos la configuración de la máquina para poder añadir asistencia circulatoria a la respiratoria y permitir que el corazón descansara. Acabada la intervención, mantuvimos el apoyo extracorpóreo para proteger los nuevos pulmones y facilitar que recuperaran su función normal dentro de un nuevo cuerpo”.

Bicicleta en UCI y en planta: el postoperatorio
Al salir del quirófano, el paciente ingresó en la UCI. “Seis días después pudimos retirar el apoyo extracorpóreo. Su recuperación habría sido imposible sin la tecnología ECMO, un procedimiento complicado que requiere un metódico trabajo multidisciplinario”, destaca el Dr. Riera. Ya en la UCI, el paciente empezó una rehabilitación más activa, que le permitía incluso hacer bicicleta en la misma cama. “La evolución es buena. El principal problema que tiene es una miopatía (la pérdida de fuerza muscular) después de cuatro meses en la UCI”, explica la Dra. Judith Sacanell, del Servicio de Medicina Intensiva y referente en la UCI en trasplante pulmonar.

Después del injerto, los pulmones funcionaban correctamente, pero la musculatura estaba débil y el paciente tenía dificultades para respirar él solo. “En paralelo a la rehabilitación pulmonar, ha hecho fisioterapia, bicicleta y otros ejercicios. Y, tres semanas después, ya no necesitaba ninguna máquina para respirar”, apunta. Después de pasar por la Unidad de Semicríticos, el paciente ya está en planta.

Trasplante pulmonar, ¿un tratamiento de futuro para el COVID-19?
La supervisora de la UCI, Pilar Girón, destaca que el equipo de enfermería ha dado muestra de su pericia y eficiencia a pie de cama las 24 horas del día en todos los momentos de un proceso asistencial a un paciente altamente complejo: apoyo durante la canulación con ECMO, curas pre y post trasplante y apoyo a la rehabilitación motora y respiratoria. En paralelo, han atendido todas las necesidades psicoemocionales y familiares. “La prevención y la detección temprana de las complicaciones, así como la prevención del riesgo de infecciones, han garantizado la calidad de la asistencia y la seguridad”, destaca. Ahora, el paciente tendrá que estar unos días más en planta para avanzar en la recuperación y poder volver a casa. El Servicio de Neumología de Vall d’Hebron se encargará del seguimiento del paciente una vez reciba el alta. Según el Dr. Carles Bravo, “los profesionales de neumología participaremos en el seguimiento del paciente y el manejo del tratamiento inmunosupresor”.

Sobre la posibilidad de hacer más trasplantes de pulmón en pacientes post-COVID en el futuro, el Dr. Alberto Jauregui explica que cuando empezó la crisis sanitaria y llegaron las primeras comunicaciones científicas que hablaban que China había hecho trasplantes pulmonares en pacientes post-COVID, se pensó que muchos contagiados necesitarían un injerto. “Pero con el tiempo hemos visto que los pulmones pueden recuperarse después de una neumonía grave asociada al SARS-CoV-2”, concluye. Por lo tanto, el trasplante pulmonar en estos casos es la última opción. “Seguimos evaluando candidatos. Tendremos dos tipos de pacientes post-COVID candidatos a trasplante de pulmón: conectados a ECMO y con una lesión irreversible de los pulmones o pacientes con una fibrosis como secuela grave de la infección”, añade.