Lluís Bohigas

La Health Consumer Powerhouse (HCP) es una institución especializada en analizar y comparar los sistemas sanitarios y ha realizado varios estudios sobre los sistemas de salud europeos (www.healthpowerhouse.com). En el año 2008, HCP hizo un estudio comparativo sobre la atención a la diabetes en los países europeos que denominó European Diabetes Index (EDI) y ahora, en 2014, ha repetido el estudio. En esta Nota voy a comentar la metodología y los resultados del European Diabetes Index de 2014.

Comparando sistemas de salud
El estudio sobre la atención a la diabetes EDI cubre los 28 países de la Unión europea y se han añadido otros dos que son Noruega y Suiza. El esquema de la valoración de la atención a la diabetes consiste en primer lugar en definir como debería ser un Buen sistema de cuidados de la diabetes, y a continuación se han descrito las Funciones que debería desarrollar un sistema sanitario para atender bien a los pacientes con diabetes. Para cada una de estas funciones se han seleccionado unos Indicadores que se han medido para cada país. Para cada indicador se ha definido tres áreas: buen cumplimiento, regular y malo. Cuando no hay datos sobre un indicador se supone que su nivel es malo. Cada país recibe una puntuación en función del cumplimiento de los indicadores. La puntuación máxima es de 1.000 puntos, pero ningún país ha logrado esta puntuación. El país que más se acerca al ideal es Suecia con 936 puntos, mientras que el peor colocado es Bulgaria con 473 puntos. España se sitúa en un puntuación intermedia por abajo con 633 puntos en el lugar 18.

Características de un buen sistema de cuidados de la diabetes
Cada país europeo tiene una estructura y organización sanitaria diferentes, por lo que el estudio EDI ha tenido que elaborar un sistema ideal de atención a la diabetes, independientemente de cómo se organizan los países. Este ejercicio lo ha realizado un Comité Asesor de expertos de varios países entre los que ha participado un español. Es muy interesante analizar este ideal, pues define cual debería ser el objetivo de la atención a la diabetes. Un sistema ideal de atención a la diabetes debería tener:
-Un sistema sanitario transparente que comparta información sobre las mejores prácticas entre los servicios sanitarios
-Un plan nacional de diabetes consensuado entre pacientes, profesionales y autoridades sanitarias
-Una atención primaria que juegue un papel clave para la detección de los pacientes
-Unos profesionales cualificados como enfermeras especialistas en diabetes y dietistas
-Profesionales de la Atención primaria: médicos, enfermeras y otros, bien formados en el cuidado de la diabetes
-Equipos multidisciplinarios para cuidar la diabetes y sus complicaciones
-Acceso a la educación sobre diabetes por parte de los pacientes y sus familiares
-Tiempos de espera razonables
-Adherencia al tratamiento
-Acceso económico al tratamiento y a los productos sanitarios como las bombas de insulina, los medidores continuos y las tiras reactivas
-Controles periódicos para detectar complicaciones
-Un Registro nacional de casos de diabetes

Las Funciones y los Indicadores del sistema sanitario para atender bien la diabetes
Para lograr los objetivos del párrafo anterior, el sistema sanitario debe realizar varias actividades que se agrupan en las funciones tradicionales del sistema y que se enuncian a continuación:
1. Prevención
2. Diagnóstico de los pacientes
3. Cartera de servicios
4. Acceso al tratamiento/cuidados
5. Procedimientos
6. Resultados

Para medir el funcionamiento adecuado del sistema sanitario se han seleccionado unos Indicadores para cada una de las Funciones. En total se han seleccionado 28 indicadores que permiten medir de forma cuantificada si estas funciones se realizan adecuadamente. Un ejemplo de indicador es el porcentaje de pacientes obesos que se utiliza para evaluar la función de Prevención, o bien el porcentaje de personas con la hemoglobina glicosilada bien controlada que se utiliza como un indicador de Resultados. Cada Indicador tiene un recorrido que se ha dividido en tres partes: la parte con un indicador peor se ha resumido con el color rojo del semáforo, mientras que la parte mejor recibe un verde y la intermedia un amarillo. Por ejemplo en el caso del indicador de obesidad, si un país tiene un porcentaje de personas obesas inferior al 20% se considera un buen resultado y el país recibe el color verde, si el porcentaje de personas obesas es superior al 22% recibe el color rojo. Los países con una situación intermedia, es decir con un porcentaje de personas obesas entre el 20 y el 22% reciben el color amarillo. En el caso del nivel de control de la hemoglobina si el porcentaje de pacientes con un nivel de hemoglobina por debajo del 7%, es de más del 60% el país recibe un verde, mientras que si el porcentaje es menor del 50%, el país en cuestión recibe un rojo. Los países situados entre estos dos extremos, reciben el color amarillo.

La valoración final
El HCP ha recopilado los valores de los 28 indicadores para cada país, para ello ha utilizado fuentes públicas internacionales como las de la OMS, OCDE, etc. También ha utilizado las estadísticas que produce cada país y finalmente ha preguntado a autoridades sanitarias y expertos. Este volumen de datos es un valor de este estudio pues probablemente será la base de datos más completa y más reciente sobre la situación de la atención a la diabetes en Europa. La Federación Internacional de la Diabetes ha dado apoyo a este estudio y muchas organizaciones nacionales de enfermos han aportado información.

La valoración de los indicadores se suma en una puntuación para cada país y al final resulta un ranking de países. Según este ranking Suecia es el país mejor valorado, seguido por Holanda, Dinamarca, Reino Unido y Suiza. España tiene una puntuación ligeramente por debajo de la media y se sitúa en el puesto 18.

La reacción pública antes estos rankings acostumbra a ser diferente en los países que están en la cima que en los países peor clasificados. Los primeros dicen que es un gran estudio, mientras que los países que están más abajo ignoran el estudio o lo critican abiertamente. En el caso de España la respuesta ha sido obviar el informe. La prensa recogió la noticia cuando el estudio se presentó en Viena el mes de septiembre y los medios sanitarios no le dedicaron mayor atención. Probablemente la atención hubiera sido diferente si fuéramos los primeros de la tabla, pero no fue así.

El valor del estudio
Creo que el estudio es muy valioso y aporta un tesoro de información que no se debería desaprovechar. El estudio es valioso porque define como debería ser un buen sistema de atención al paciente con diabetes y también por la base de datos sobre los indicadores que se ha compilado. En mi opinión todavía hay un tercer valor muy importante, y es que puede ser una herramienta para mejorar la calidad de la atención a la diabetes.

El primer paso para mejorar la calidad de algo es reconocer que no se hace del todo bien, no digo mal, pero sí que hay aspectos que son mejorables. A veces caemos en la tentación de decir y en el error de creer que nuestro sistema sanitario es el mejor del mundo y no es verdad; esta actitud es muy negativa porque impide mejorar. Si por el contrario adoptamos una actitud de aceptar las críticas para analizar las cosas que podemos mejorar, el ejercicio resulta útil y positivo.

Supongamos que tenemos la actitud de reconocer que nuestra manera de atender a los pacientes con diabetes no es la mejor de Europa y que queremos mejorarla. En este caso propongo hacer el análisis comparativo entre Suecia, el país mejor de Europa, y España, para ver en qué aspectos podríamos mejorar.

Suecia y España en atención a la diabetes
La comparación entre los dos países se hará para cada función del sistema de atención a la diabetes.

Prevención

En este apartado se han utilizado seis indicadores para medir la intensidad de los esfuerzos en prevenir la diabetes. El primer indicador es el porcentaje de personas obesas. La obesidad es el factor de riesgo más claro para la diabetes tipo 2. Suecia tiene un porcentaje de personas obesas inferior al 20% mientras España lo tiene superior al 22%. Por lo tanto el estudio valora a Suecia con un semáforo verde y a España con un semáforo rojo. El segundo indicador es el ejercicio físico en las escuelas. Aquí tanto Suecia como España están por debajo de las 600h para un período de escolarización de 10 años, lo que les otorga un semáforo rojo a ambos países. El tercer indicador es el porcentaje de población que usa habitualmente la bicicleta. En Suecia este porcentaje es superior al 10%, mientras en España es inferior al 5%, por lo tanto verde para Suecia y rojo para España. El cuarto indicador es el consumo de bebidas azucaradas. Aquí los dos países se encuentran en zona de amarillo con un consumo entre 100 y 120 litros por cápita y año. El quinto indicador es el consumo de frutas y vegetales y también los dos países se encuentran en una zona intermedia entre 200 a 250 Kg por persona y año, y los dos están en amarillo. El último indicador es la prevalencia de hipertensos. Los dos países están por debajo del 25% y reciben un verde.

En resumen, para valorar la prevención de la diabetes se han utilizado seis indicadores, dos sobre la dieta (consumo de vegetales y bebidas azucaradas, el primero es positivo y el segundo negativo), dos sobre el ejercicio físico (ejercicio en la escuela y uso de la bicicleta), uno sobre la obesidad y otro sobre la hipertensión. Suecia tiene tres verdes, dos amarillos y un rojo, mientras que España tiene un verde, dos amarillos y tres rojos. Ya empezamos a ver cosas para mejorar.

Diagnóstico

Para poder tratar a una persona con diabetes hay que identificarla, es decir hay que hacer un diagnóstico y en diabetes no es fácil, porque los síntomas de la enfermedad pueden pasar desapercibidos y a veces se descubre la diabetes cuando ya aparece una complicación. Por este motivo hay muchas personas que tienen diabetes y no lo saben.

Los autores del estudio han seleccionado dos indicadores para esta función. Los autores reconocen que les hubiera gustado tener más indicadores, pero en algunas ocasiones no existe información y han tenido que prescindir de ellos. El primer indicador es si existe un registro nacional de la diabetes, es decir, un lugar informático donde identificar a una persona por el diagnóstico. Suecia tiene una larga tradición en elaborar registros para diversas enfermedades y el de diabetes existe desde el año 1996, y por lo tanto recibe un verde. En España no existe un registro de diabetes, pero existe algún registro regional de tipo 1 y a través de la Historia electrónica se puede buscar a las personas con diagnóstico de diabetes, por lo que los autores del estudio son magnánimos y nos otorgan un amarillo. Sin embargo, esto debería animarnos a mejorar los sistemas de información de la diabetes. El segundo indicador es si existe 'screening' para la diabetes gestacional y aquí nos conceden un verde a los dos países.

Cartera de servicios

¿Qué servicios se dispone para los pacientes con diabetes? Un paciente con diabetes requiere los mismos servicios que cualquier paciente con alguna enfermedad: hospitalización, atención primaria, atención urgente, etc, pero además requiere algunos servicios específicos para la diabetes. Los autores han seleccionado cuatro servicios específicos: a) la atención de podología, b) la oftalmología, c) el calzado específico y d) el uso de metformina. Suecia tiene todo verde excepto el calzado especial donde recibe un amarillo, mientras que España tiene verde la podología y la oftalmología, amarillo en la metformina y rojo en el calzado especial.

Acceso al tratamiento/cuidados

En este apartado el estudio se valora el acceso que tiene el paciente con diabetes a los aparatos para la atención a la diabetes y a la educación sanitaria sobre la diabetes. Respecto a los aparatos se estudian tres: a) bombas de insulina, b) medidor continuo de glucosa y c) medidor de glucemia, este último se separa en dos indicadores uno sobre las tiras para los pacientes tipo 1 y otro para los tipo 2. El acceso a la educación es muy importante para la atención a la diabetes porque educa y forma al paciente para que sea capaz de gestionar la enfermedad.

Suecia tiene los cinco indicadores en verde, mientras que España solo tiene en verde el acceso a tiras reactivas para los pacientes tipo 1. Tiene amarillo para las bombas de insulina y la educación al paciente y tiene en rojo el medidor continuo y las tiras para el tipo 2.

Procedimientos

En este apartado se mide la calidad de la atención periódica que recibe el paciente en forma de visitas y revisiones. En total hay siete indicadores, de los cuales cinco se refieren a si el paciente se le revisa anualmente: a) la hemoglobina glicosilada, b) los pies, c) la microalbuminuria y d) el colesterol, y e) cada dos años la vista. Los otros dos indicadores miden los tiempos de espera para una intervención en la vista y para obtener educación para la diabetes.

Suecia saca verde en todos los indicadores mientras que España tenemos dos verdes: la revisión anual del colesterol y el tiempo de espera para la educación sanitaria, dos amarillos que son la revisión anual de la hemoglobina y la microalbuminuria, uno rojo que es el tiempo de espera para intervención en la vista y finalmente dos en la que no hay información disponible, que son: la revisión anual de los pies y la revisión cada dos años de la vista. En España los protocolos dicen que estas cosas se deberían hacer, pero los autores han medido no las intenciones sino la realidad.

Resultados

Los autores han seleccionado cuatro indicadores de resultados específicos para la diabetes: a) pacientes que están en diálisis debido a la diabetes, b) amputaciones de pies, c) % pacientes con hemoglobina glicosilada superior al 7% y d) la ceguera por motivos diabéticos.

Suecia tiene verde en tres y solo un amarillo en diálisis, mientras que España tiene un verde en los pacientes con hemoglobina glicosilada inferior al 7%, un amarillo en los pacientes en diálisis, un rojo en amputaciones de pies y no tiene datos sobre la ceguera producida por la diabetes.

En España se utiliza frecuentemente la excusa que las desigualdades entre regiones para justificar cuando las cosas no van bien. Todos los países de Europa tienen desigualdades iguales o mayores que las nuestras, excepto cuando se trata de países muy pequeños. Incluso Suecia tiene, según reconoce el estudio, diferencias entre la veintena de ‘counties’ que gestionan los servicios sanitarios, y sin embargo son los mejores de Europa. Siguiendo con el espíritu positivo de esta Nota, podríamos utilizar las diferencias para mejorar. Es decir se podría hacer este ejercicio comparativo a nivel de las CCAA en España, no para culpabilizar a nadie, sino para encontrar referentes para hacerlo mejor.

Medicina Personalizada y Diagnóstico, MPD23, Lluís Bohigas