Marina Arandes Ollé

GeSIDA (Grupo de Estudio del SIDA de la SEIMC) ha presentado el mayor estudio realizado hasta la fecha sobre la eficacia de los nuevos tratamientos de acción directa en pacientes coinfectados por VHC/VIH en condiciones de vida real. El VHC es el virus causante de la hepatitis C, mientras que el VIH es el virus causante del Sida. El trabajo avala que los nuevos fármacos antivirales de acción directa frente al VHC (AAD) curan la hepatitis C en más de un 90% de pacientes coinfectados con VIH. Menos del 1% de los enfermos coinfectados de VHC y VIH tuvieron que interrumpir el tratamiento con AAD debido a la aparición de acontecimientos adversos. El principal factor asociado con mayor probabilidad de fracaso terapéutico es la presencia de cirrosis descompensada. “Es importante señalar que el tratamiento de elección de la cirrosis descompensada por VHC es el trasplante de hígado. El tratamiento con antivirales de acción directa es complementario y se puede administrar antes o después del mismo. En un futuro próximo dispondremos de nuevos regímenes de tratamiento para el VHC con eficacia cercana al 100%, incluso en aquellos casos en los que el VHC haya desarrollado resistencias a los fármacos que se utilizan en la actualidad”, afirma el doctor Juan Berenguer.

Visto el éxito de los nuevos antivirales de acción directa frente al VHC, la pregunta parece obligada: ¿Si ya se ha observado que la cronificación del VIH aboca a un cierto relajamiento en las conductas de riesgo a la hora de prevenirse frente a un contagio del VIH, los resultados del nuevo estudio pueden agravar dicho relajamiento por las excelentes cifras de curación de la hepatitis C en pacientes coinfectados con VIH? “Es una pregunta interesante a la que no podemos responder con datos. Quisiera recordar que en España el mecanismo predominante de adquisición del VHC entre los pacientes infectados por VIH ha sido compartir jeringuillas para el consumo de drogas, práctica que actualmente es poco frecuente. Entre los pacientes que se han infectado de VHC de esta manera, la frecuencia de reinfección tras haber logrado la curación del VHC ha sido muy baja”, explica a www.farmacosalud.com Berenguer, que es miembro de GeSIDA y médico del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

“Hay que señalar también -añade el experto- que la infección por VHC puede adquirirse además por conductas sexuales de riesgo entre hombres: sexo en grupo, presencia de otras infecciones de transmisión sexual y consumo de drogas. En este grupo de población sí que son frecuentes las reinfecciones. Afortunadamente, en España es un problema limitado a determinadas zonas de grandes ciudades como Madrid y Barcelona y no tiene gran impacto a nivel global”.

GeSIDA ha presentado en Boston, en el Congreso de la Sociedad Americana del Hígado, el mayor estudio realizado en el mundo hasta la fecha sobre la eficacia de los nuevos tratamientos de acción directa en pacientes coinfectados por VIH/VHC en condiciones de vida real. Dicho estudio, que ha sido una de las comunicaciones estelares de este importante encuentro científico, demuestra inequívocamente que la efectividad del tratamiento con estos nuevos fármacos supera el 90% en este grupo de población considerado hasta la fecha como difícil de tratar. Asimismo, revela que menos del 1% de los pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento por acontecimientos adversos, lo que es destacable dado que la mayoría estaba recibiendo medicamentos concomitantes frente al VIH.

Unos resultados que, en opinión de los investigadores que han liderado el trabajo, el propio Berenguer y Juan González (Hospital Universitario La Paz, en Madrid), “representan una fuente de optimismo para la población coinfectada por VIH/VHC, pues muestran que la erradicación del VHC es un objetivo factible”. Los autores de la investigación predicen que el tratamiento con pautas basadas en antivirales de acción directa (ADD) tendrá, por tanto, unos efectos muy notables en la salud de este grupo de población y será, además, coste-efectivo.

La complejidad del tratamiento del VHC en coinfectados con VIH
La hepatitis C continúa siendo un problema de salud importante en los pacientes infectados por el VIH. Hasta fechas muy recientes, el tratamiento del VHC ha requerido el uso de unas pautas basadas en interferón -con numerosos efectos adversos y pobres resultados terapéuticos- y que estaban contraindicadas en un número importante de personas con hepatitis C. Todo esto se acentuaba entre las personas coinfectadas por VIH/VHC a las que se denominaba, un tanto eufemísticamente, como 'grupo especial'. Las cosas han cambiado radicalmente desde la aprobación de los nuevos fármacos antivirales de acción directa frente al VHC (AAD). Estos tratamientos se administran por vía oral, tienen una duración corta y apenas tienen efectos secundarios.

Las diferentes pautas de tratamiento frente al VHC basadas en AAD aprobadas han incorporado en mayor o menor medida a pacientes coinfectados por VIH/VHC en sus distintas fases de desarrollo clínico pre-comercialización. Sin embargo, según los autores del trabajo, “es absolutamente necesaria la recogida de información sobre la eficacia y seguridad de estas pautas en la vida real en pacientes coinfectados, sobre todo en aquellos subgrupos que por sus características están infrarrepresentados en los ensayos clínicos”. Por estas razones, un grupo colaborativo de facultativos de GeSIDA que trabajan en Hospitales del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), coordinados desde la Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid, se propusieron investigar los resultados del tratamiento con AAD en coinfectados por VIH/VHC en condiciones de vida real con los objetivos concretos de conocer su efectividad, su seguridad y de identificar los factores asociados con la respuesta al tratamiento.

Los pacientes fueron seleccionados del registro Madrid-CoRe (Madrid Coinfection Registry) en el que se recoge, de forma prospectiva, toda la información clínica y los resultados del tratamiento de pacientes adultos coinfectados por VIH/VHC que reciben tratamiento frente al VHC con AAD en los hospitales del SERMAS desde noviembre de 2014. Desde dicha fecha han iniciado el tratamiento en estos centros hospitalarios más de 2.400 pacientes adultos coinfectados por VIH/VHC. De ellos, se seleccionaron los pacientes cuya fecha teórica de fin de tratamiento era el 31 de mayo de 2016 y de los que por tanto se podría disponer de resultados de respuesta viral sostenida a lo largo de agosto-septiembre de 2016. La recogida de información en Madrid-CoRe se hace de forma telemática en una aplicación alojada en la intranet del SERMAS. La cumplimentación del registro es obligatoria y es responsabilidad del facultativo prescriptor. El trabajo cumple con los requisitos que marca la ley para estudios observacionales.

Estudiados 2.030 pacientes con una edad media de 50 años
La variable principal de evaluación fue la respuesta viral sostenida en la semana 12 tras la finalización del tratamiento. Otras variables analizadas fueron el fracaso virológico al suspender el tratamiento o durante el mismo, las discontinuaciones por acontecimientos adversos u otros motivos y la muerte durante el periodo de estudio. Desde el punto de vista de la enfermedad hepática los pacientes fueron clasificados en 3 categorías: i) sin cirrosis, ii) con cirrosis compensada y iii) con cirrosis descompensada.

Se estudiaron en total 2.030 pacientes con una edad media de 50 años y mayoritariamente de sexo masculino, tal y como corresponde a la epidemiología de la coinfección. Casi todos recibían tratamiento concomitante frente al VIH y tenían un buen control de esta infección. Hay que destacar que el 44,3% tenía cirrosis hepática (37.1% compensada y 7,2% cirrosis descompensada). El genotipo de VHC predominante fue el 1a, seguido por el 4, el 1b y el 3. Aproximadamente el 90% de los pacientes recibieron una de las siguientes tres pautas de tratamiento: Sofosbuvir con Ledipasvir, Sofosbuvir con Daclatasvir y Dasabuvir con Ombitasvir y con Paritaprevir potenciado con ritonavir. Aproximadamente un tercio de los pacientes recibieron también tratamiento con Ribavirina por vía oral.

Desde el punto de vista de la eficacia, hay que señalar que alcanzaron respuesta viral sostenida (curación) el 92% de los pacientes. Atendiendo al estadio de la enfermedad hepática, la respuesta viral sostenida fue del 93,7% en los que no tenían cirrosis, del 91,5% en los que tenían cirrosis compensada y del 80,8% los que tenían cirrosis descompensada. Es reseñable que menos del 1% de los pacientes tuvo que suspender el tratamiento por acontecimientos adversos durante el tratamiento. El principal factor asociado con mayor probabilidad de fracaso al tratamiento fue la presencia de cirrosis descompensada. También se identificaron como factores asociados con peor respuesta el uso de algunos regímenes terapéuticos diferentes a los tres empleados mayoritariamente y que actualmente no figuran como recomendados en las guías de tratamiento del VHC más recientes.

“Los resultados de Madrid-CoRe deben ser fuente de optimismo”
Madrid-CoRe reúne el mayor número de pacientes infectados por VIH/VHC tratados con AAD en condiciones de vida real en el mundo. Para los autores del estudio, la experiencia de Madrid-CoRe demuestra inequívocamente que la efectividad del tratamiento de estos nuevos tratamientos supera el 90% en este grupo de población, considerado hasta la fecha como de difícil de tratar. Es de destacar que menos del 1% de los pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento por acontecimientos adversos, lo que es especialmente relevante, dado que la mayoría estaba recibiendo medicamentos concomitantes frente al VIH. El estudio indica también que las probabilidades de curación del VHC se reducen cuando existe cirrosis descompensada y cuando se utilizan pautas de tratamiento diferentes a las consideradas de elección en las guías de tratamiento más actuales.

“Los resultados de Madrid-CoRe deben ser fuente de optimismo, pues nos muestran que la erradicación del VHC es un objetivo factible en la población coinfectada por VIH/VHC. Además, si consideramos toda la información procedente de los estudios realizados en nuestro país en el seno de GeSIDA sobre los efectos a largo plazo de la erradicación del VHC en coinfectados, podemos concluir que el tratamiento con pautas basadas en AAD tendrá unos efectos muy notables en la salud de este grupo de población y que será coste-efectivo”, concluyen los autores en un comunicado remitido por GeSIDA.