Redacción Farmacosalud.com

Una estrategia anti-VIH (o anti-sida), como mínimo, controvertida: medicarse antes de exponerse a un posible contagio. O sea, algo así como medicarse antes de ser contagiado... si es que finalmente se produce la transmisión del virus, claro está. En resumen: la denominada profilaxis pre-exposición (PPRE) consiste en recibir fármacos antirretrovirales para evitar que prospere una posible infección por VIH. Para el doctor Fernando Lozano, consultor de VIH de la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica del Hospital Universitario de Valme (Sevilla), la profilaxis pre-exposición es una estrategia “que ha sido aprobada en EE.UU. pero no en Europa. Según diversos estudios, es eficaz siempre y cuando la adherencia o cumplimiento sea elevada. Sin embargo, tiene aspectos controvertidos de tipo ético, epidemiológico (no previene otras infecciones de transmisión sexual como, en cambio, sí hace el preservativo), médico (toxicidad y desarrollo de resistencia farmacológica a medio y largo plazo, etc.), asistencial (¿quién la controla, ya que las personas que la realizan no están infectados ni son enfermos), económico, etc”.

“Por todo ello, probablemente sea el tema relacionado con el VIH que genera un mayor debate en la actualidad y que, a buen seguro, tendrá un papel relevante en el futuro inmediato”, agrega Lozano, que también es coordinador por GeSIDA del Documento de Consenso sobre profilaxis post-exposición (PPE), que resulta ser una estrategia muy diferente con respecto a la profilaxis apuntada anteriormente, la de pre-exposición (PPRE). Precisamente, en los últimos días ha transcendido que se ha elaborado un documento de consenso que actualiza las recomendaciones relativas a la profilaxis post-exposición (PPE) para prevenir la transmisión del VIH (virus causante del sida), VHB (hepatitis B) y VHC (hepatitis C) en situaciones laborales y no laborales. En 2008 el Plan Nacional sobre el Sida, GeSIDA y otras diversas sociedades científicas ya elaboraron un documento previo sobre esta estrategia, por lo que el nuevo documento se configura como “una actualización y ampliación de aquél, que se había quedado obsoleto en algunos sentidos y, por tanto, era necesario uno nuevo que incluyese los cambios y avances registrados en este campo durante los últimos años”, esgrime el doctor.

Fármacos empleados en la PPE
La PPE es una medida secundaria para prevenir la infección cuando la prevención primaria ha fallado. Consiste en la administración de un tratamiento antirretroviral durante un corto periodo de tiempo (unas cuatro semanas) tras el contacto de riesgo. En cuanto a los fármacos empleados, en el consenso se recomienda como preferente una pauta de raltegravir, emtricitabina y tenofovir, por ser potencialmente la que tiene una mejor tolerabilidad, un menor riesgo de efectos adversos a corto plazo y de interacciones farmacológicas con otros medicamentos, así como una menor probabilidad de resistencia primaria. Dolutegravir, un nuevo inhibidor de la integrasa de un perfil muy similar al de raltegravir, apenas si se ha usado aún con esta finalidad y, por tanto, se considera una alternativa. Otras diversas pautas, que incluyen inhibidores de la proteasa o rilpivirina, se consideran también alternativas a la anteriormente mencionada. “Tanto la pauta preferente como las diversas alternativas son muy eficaces y se usan con gran éxito en la clínica diaria para tratar a los pacientes con infección por el VIH”, asegura el facultativo. “Todos los fármacos -prosigue el experto- comportan un mayor o menor riesgo de efectos secundarios. Por eso se recomiendan especialmente los que menor potencial de toxicidad presentan, pues ello es esencial para lograr que la persona a la que se le indica la profilaxis la realice adecuadamente durante el tiempo necesario y se pueda alcanzar así el objetivo de la profilaxis post-exposición”.

En el capítulo de las contraindicaciones, Lozano señala que “no existe una contraindicación general para la profilaxis post-exposición, ni siquiera en mujeres embarazadas. Sin embargo, sí existen contraindicaciones particulares para fármacos concretos, dependiendo de las circunstancias de cada persona, por lo que siempre es necesario hacer una recomendación personalizada”. En el documento se aconseja iniciar la profilaxis post-exposición en las primeras 72 horas tras un contacto de riesgo. El miembro de GeSIDA explica el porqué de ese plazo concreto de tiempo: “Cuanto más precoz sea el inicio de la profilaxis, mayores garantías existen de que sea eficaz. Lo ideal, cuando esté indicada, es empezarla durante las primeras horas después del accidente. Después de las 72 horas del mismo no tiene sentido hacerla, pues ese es el periodo de tiempo a partir del cual el VIH pasa a la circulación sanguínea, se disemina por el organismo y se integra en los reservorios celulares, siendo ya imposible la prevención de la infección”.

PPE aplicada en el ámbito de la hepatitis B y C
En cuanto a la PPE aplicada en el ámbito de la hepatitis B y C, es importante remarcar un par de cosas. En primer lugar, cabe destacar que en “hepatitis C no existe una profilaxis efectiva, pues la cinética viral demuestra que para que el tratamiento sea eficaz debe existir ya una infección establecida. Así pues, lo importante en este caso no es tanto el tiempo sino la existencia de un seguimiento adecuado para efectuar un diagnóstico precoz en el caso de que la infección llegue a producirse”, enfatiza el doctor. Y en segundo lugar, Lozano comenta que en lo concerniente a la “hepatitis B es importante saber cuanto antes si el profesional está vacunado o no frente al VHB, pues si no lo estuviese hay que vacunarlo y administrarle gammaglobulina específica. Esta actuación debe ser lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, no habiéndose demostrado su eficacia a partir de 7 días después de la exposición”.

Los especialistas del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida (SPNS), junto a los de otras nueve asociaciones y sociedades científicas vinculadas a la práctica clínica en el ámbito de la infección por el VIH, han sido los encargados de actualizar y ampliar el primer consenso de recomendaciones sobre el uso de la profilaxis post-exposición (PPE) para prevenir la transmisión del VIH, VHB y VHC en situaciones laborales y no laborales. El trabajo recoge las recomendaciones con mayor evidencia en relación a los casos de exposición ocupacional o laboral (como consecuencia de la realización de un trabajo) y en casos de exposición accidental (el contacto no deseado ni esperado que se produce con un fluido potencialmente infectante por vía parenteral ya sea a través de una lesión percutánea, por piel no intacta o por membranas mucosas como las de boca, ojos, vagina o recto).

El documento va dirigido a todos aquellos profesionales que trabajan en la práctica clínica en el ámbito de la infección por VIH y su principal objetivo es facilitar el uso apropiado de la PPE, han indicado fuentes de GeSIDA. Para ello, contiene unas recomendaciones para la valoración del riesgo de transmisión en los diferentes tipos de exposición, de las situaciones en las que debe recomendarse la PPE, de las circunstancias especiales a tener en cuenta, de las pautas de antirretrovirales (ARV) con su inicio y duración, del seguimiento precoz de la tolerancia y adherencia del tratamiento, del seguimiento posterior de las personas expuestas independientemente de que hayan recibido PPE o no, y de la necesidad del apoyo psicológico.

A continuación se recogen las recomendaciones más destacadas contenidas en el documento de consenso:

En relación con la transmisión fuera del entorno laboral

Para el VIH
Las personas que sufren una exposición accidental deben ser evaluadas lo antes posible para valorar si está indicada la PPE.
Tras la exposición accidental, las heridas y la piel expuesta deben ser lavadas con agua y jabón. Por otra parte, tras un pinchazo accidental, nunca debe exprimirse la zona del pinchazo.
Cuando se produce una exposición al VIH, con independencia de si se realiza o no PPE, todos los procedimientos e intervenciones deben estar claramente recogidos.
Se recomienda iniciar PPE lo antes posible tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y no más tarde de las 72 horas.
Se recomienda realizar PPE en las exposiciones con riesgo apreciable
Se recomienda valorar individualmente la necesidad de PPE en las exposiciones con riesgo bajo o mínimo. En general, se recomienda iniciar PPE si la fuente es VIH + con CVP (carga vírica plasmática) detectable o desconocida, o si es VIH desconocido con factores de riesgo. Si la fuente es VIH + con CVP indetectable o si es VIH desconocido sin factores de riesgo, se puede considerar no realizar PPE, dado que el riesgo de transmisión es muy bajo.
No se recomienda realizar PPE en las exposiciones con riesgo nulo o despreciable.
La PPE debe interrumpirse si se confirma que la persona fuente es VIH negativo.

Para el VHB-VHC
En el caso del VHB, la actuación depende de la situación tanto del paciente fuente como de la persona expuesta
Si la pauta de vacunación VHB es correcta, no debe efectuarse seguimiento salvo por las posibles implicaciones legales. En estos casos debe realizarse estudio serológico frente al VHB al inicio y a los 6 meses
En cuanto al VHC, en estos momentos no se dispone de ninguna medida eficaz de PPE, por lo que las recomendaciones deben ir dirigidas a un diagnóstico precoz de una posible infección aguda en la persona expuesta, para poderla tratar cuanto antes

Para otras infecciones
Tras una exposición por vía sexual se han de descartar, además del VIH, otras ITS (infecciones de transmisión sexual), realizando los procedimientos diagnósticos adecuados
En las agresiones sexuales se aconseja instaurar una pauta de tratamiento empírico triple (ceftriaxona más metronidazol más azitromicina o doxiciclina).

En mujeres gestantes
En el caso de exposición de riesgo a VIH en una mujer gestante se deben seguir las mismas recomendaciones de PPE que en las no gestantes.

En niños
Si un niño VIH negativo muerde a una persona VIH (+) o es mordido por una persona VIH (+) con pérdida de la integridad de la piel debe recibir profilaxis posexposición frente a VIH.

En agresiones sexuales
Se recomienda la PPE frente al VIH a las víctimas de agresión sexual cuando exista exposición significativa, definida como contacto directo de semen, fluidos vaginales o sangre del asaltante con vagina, pene, ano o boca de la víctima aunque no exista daño macroscópico visible.
Se recomienda la PPE en los casos de rotura de la integridad de la piel o membranas mucosas de la víctima si han entrado en contacto con sangre, semen o fluidos vaginales del asaltante, así como en mordeduras que presenten sangre visible.

En relación con la transmisión en el entorno laboral

Para el VIH
Se necesita conocer la situación serológica frente al VIH del paciente fuente. Los resultados se han de conocer preferiblemente en las primeras 2 horas.
En el caso de que el paciente fuente tenga infección por el VIH conocida, es fundamental conocer la carga viral, el régimen de TAR (si lo recibe), así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencias, intolerancia o toxicidad) del paciente.
Si no se puede conocer la situación serológica del paciente fuente, se considerará como de alto riesgo.
La PPE ha de iniciarse lo antes posible tras la exposición al VIH, preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre dentro de las primeras 72 horas
En las exposiciones percutáneas a sangre con riesgo alto y muy alto se recomienda realizar PPE.
En las exposiciones percutáneas a sangre con menor riesgo o a otros fluidos corporales potencialmente infectantes se recomienda realizar PPE, aunque si la carga viral de la fuente es indetectable se puede considerar no realizarla.
En las exposiciones con mucosas o con piel de alto riesgo a sangre y a otros fluidos corporales potencialmente infectantes se recomienda realizar PPE, aunque si la carga viral de la fuente es indetectable se puede considerar no realizarla.
En las exposiciones a fluidos corporales no infectantes no se recomienda realizar PPE.
LA PPE debe interrumpirse si se confirma que el paciente fuente es VIH negativo.

Para el VHB y/o VHC
En el caso del VHB la actuación y la PPE depende de la situación tanto del paciente fuente como de la persona expuesta
Si la pauta de vacunación frente al VHB es correcta no debe efectuarse seguimiento, salvo por las posibles implicaciones legales. En estos casos debe realizarse estudio serológico frente al VHB al inicio y a los 6 meses.
En el caso del VHC no existe una PPE eficaz, por lo que debe asegurarse un diagnóstico precoz de una posible infección aguda en la persona expuesta, para poderla tratar cuanto antes.

Recomendaciones sobre seguimiento
Si en el seguimiento se utiliza una prueba de antígeno/anticuerpos de cuarta generación para el VIH (incluye la detección del antígeno p24) este puede concluir 4 meses después de la exposición. Si no se dispone de ensayos de cuarta generación, el seguimiento concluye normalmente seis meses después de una exposición al VIH.
Del mismo modo, se les debe aconsejar sobre medidas de prevención secundarias (uso de anticonceptivos de barrera, evitar las donaciones de sangre o derivados, tejidos o semen, el embarazo o la lactancia) para prevenir la transmisión secundaria, en especial durante las primeras 6-12 semanas tras la exposición

Recomendaciones sobre tratamiento y duración
Se recomienda utilizar TDF/FTC con RAL como pauta preferente, tanto en PPE ocupacional como no ocupacional
Como pautas alternativas se pueden utilizar TDF/FTC con DRV/r, ATV/r, DTG, EVG/COBI o RPV, tanto en PPE ocupacional como no ocupacional
Se recomienda una pauta de 28 días de duración del tratamiento para la PPE
Se recomienda una re-evaluación sobre adherencia y toxicidades a las 72 horas de iniciar la PPE