Dr. José Medina Polo

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la colonización y la multiplicación de un microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario. Son, después de las del aparato respiratorio, las más frecuentes¹. El sondaje vesical (SV) consiste en la inserción de un catéter a través de la uretra hasta la vejiga, cuyo uso se puede resumir en dos supuestos: drenaje de la orina o introducción de sustancias a nivel vesical para diagnóstico o tratamiento. Como todo procedimiento invasivo, el SV no está exento de complicaciones².

Las principales complicaciones relacionadas con la utilización del SV van a ser infecciones del tracto urinario. Toda instrumentación que se realiza sobre la vía urinaria va a relacionarse con una mayor probabilidad de padecer infecciones de orina. No sólo la colocación del catéter uretral se relaciona con un mayor riesgo de dicha infección, el mayor riesgo ocurre en pacientes portadores de sonda vesical. Por ello, la especial atención debe prestarse en el mantenimiento de la sonda. Así, en primer lugar debe valorarse una correcta indicación de la sonda vesical, es decir, sólo colocarla en casos indicados. Por ejemplo, para control de diuresis pueden utilizarse medidas alternativas como colectores peneanos o diarios miccionales.

Una vez que la indicación del sondaje está establecida, debe realizarse la implantación del dispositivo de una forma adecuada y estéril. Una técnica de colocación no adecuada acarrea mayor traumatismo y conlleva una mayor probabilidad de infecciones de orina, hematuria y traumatismos uretrales que pueden conllevar la existencia de estenosis de uretra.

Respecto al mantenimiento, debe retirarse lo más precozmente posible, para minimizar así el riesgo de complicaciones con infecciones y también desarrollo de litiasis vesicales. Desde el punto de vista infeccioso, no sólo se trata de cistitis, sino que también pueden aparecer orquitis, prostatitis e incluso episodios de sepsis. Incluso a largo plazo, la presencia de sonda vesical puede relacionarse con procesos malignos a nivel vesical.

Las infecciones urinarias constituyen la principal causa de infecciones en pacientes hospitalizados, representando el 40% de todas las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS)³. Los principales microorganismos causantes de infecciones urinarias en pacientes con SV son las enterobacterias. E.coli es el microorganismo más frecuentemente aislado. Sin embargo, el porcentaje de bacterias diferentes a E.coli es más elevado. Por ejemplo, en un trabajo realizado en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (presentado en el Congreso de la European Association of Urology 2020) y centrado en pacientes ingresados, se observó que los microorganismos aislados en cultivos fueron: E.coli (32,5%), Enterococcus (19,8%) Klebsiella (17,9%) y Pseudomonas aeruginosa (15,4%)⁴.

Por otro lado, existen altas tasas de resistencia a antibióticos: un 21,3% de los cultivos con E.coli mostraron bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), mientras que un 46,7% mostraron resistencia a fluoroquinolonas. En caso de aislamiento de Klebsiella, hubo hasta un 50% de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs)^4,5.

Las infecciones del tracto urinario asociadas a sondaje vesical (ITU-SV) representan más de 1 millón de casos en los EEUU y Europa anualmente y son causa de aumento de la morbilidad, mortalidad, duración de estancias y costes hospitalarios, representando >30% de IRAS³. De cara al proceso de inserción de la sonda, tanto en hombres como en mujeres, la principal recomendación debe ser valorar si está indicada la colocación de este dispositivo vesical, o bien si deben plantearse otras alternativas. Una vez que se ha revisado la indicación de la sonda vesical, debe realizarse previamente a cualquier procedimiento una adecuada higiene de manos. Además, la sonda debe colocarse mediante técnica estéril. Por ello, antes de iniciar el procedimiento hay que tener disponible todo el material necesario. Debe seleccionarse el tipo de catéter más adecuado para el paciente, en cuanto a calibre, tipo de sonda…

Seguidamente, deben aplicarse medidas higiénicas de desinfección de la zona uretral y genital tanto en hombres como en mujeres. El procedimiento de sondaje debe realizarse intentando evitar todo tipo de traumatismo, y no forzando en caso de dificultad para dicho sondaje. Si no se toman en consideración estas precauciones, aumenta el riesgo de infección, traumatismo uretral, etc. La sonda debe introducirse en su totalidad, hecho de especial relevancia en el varón para evitar el inflado del globo a nivel de la celda prostática.

Una vez finalizado el sondaje, es importante realizar una conexión con una bolsa que tenga un sistema de lavado cerrado y minimizar las manipulaciones del catéter.

Del mismo modo que es necesaria una adecuada higiene de manos para la colocación de una sonda vesical, es preciso realizar la higiene de manos antes de cualquier manipulación que realicemos de la misma. Como también se ha mencionado, deben utilizarse sistemas de drenaje cerrado y es preciso evitar que existan desconexiones que lleven a contaminación.

El empleo de técnicas de fijación de la sonda vesical (generalmente a la cara interior del muslo o abdomen), tanto en hombres como en mujeres, va a prevenir tracciones del catéter o salidas accidentales, y el traumatismo, hematuria y riesgo de infección que éstas acarrean. Respecto a la bolsa de diuresis, debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga y se aconseja vaciarla antes que alcance dos tercios de su capacidad.

Medidas no aconsejadas son utilizar antibióticos tópicos de rutina en el meato urinario o en la sonda vesical. Sin embargo, sí es necesario realizar higiene diaria con agua y jabón, requiriéndose también la desinfección del tubo de drenaje de la sonda vesical en caso de que se vaya a recoger una muestra de orina.

Un punto fundamental en el mantenimiento del sondaje es el hecho de revisar diariamente la necesidad de mantener el catéter urinario, ya que la mejor prevención de complicaciones -y entre ellas las infecciones- es proceder a su retirada lo más precozmente posible. Por ello, es preciso llevar a cabo una revisión rutinaria de la indicación de proseguir con la colocación del catéter, dado que es una acción que ha demostrado disminuir las tasas de SV en pacientes ingresados. Actualmente existen sistemas de alerta electrónica y aplicaciones que ayudan en este sentido.

Luego está el apartado de la ‘educación’ del paciente y/o cuidador. Por ejemplo, hay que avisarles que deben evitar la manipulación y movimientos bruscos que puedan arrancar la sonda y/o desconectar el conjunto sonda-sistema colector⁶. Tanto a pacientes con sonda vesical como a cuidadores hay que explicarles con detalle cómo deben manejar el catéter urinario. Aparte de que deben incluirse medidas sobre el manejo de la bolsa y vaciado de la misma, hay que destacar la importancia de la aplicación de higiene diaria y describir aquellas situaciones que supongan una alerta, tales como la existencia de hematuria, fiebre…

La educación para pacientes y cuidadores está ejemplificada en el caso de aquellas personas que requieren autocateterismos intermitentes con sondas uretrales no permanentes. Este tipo de pacientes suelen recibir información sobre la higiene antes del cateterismo, y también sobre cómo manejar la sonda vesical. Estos sujetos en programa de autocateterismos son conscientes de la necesidad de emplear la sonda vesical para evitar complicaciones urológicas y para mantener su calidad de vida. Además, existen diferentes asociaciones de pacientes de apoyo para optimizar el manejo de los catéteres urinarios, a lo que se añade la existencia de Enfermería especializada en la enseñanza del cateterismo y detección de posibles complicaciones. Existen recursos informáticos y aplicaciones que ayudan en el manejo de la sonda, valorando situaciones de alerta y recordatorios.

Utilizar un sistema de drenaje cerrado -sonda urinaria (SU), tubo de drenaje y bolsa colectora continuamente cerrados con válvula antirreflujo, puerto para tomar muestras por punción y tubo de vaciado- reduce la presencia de bacteriuria (presencia de bacterias) y la ITU-SU⁷.

A la hora de utilizar los sistemas de drenaje cerrado, en primer lugar hay que tener presente que el objetivo no es mantener la orina sin crecimiento bacteriano. Actualmente la orina no se considera estéril y existe un microbioma urinario, de modo similar a otros entornos del organismo como es el tubo digestivo. Alteraciones en el microbioma urinario ocurren en pacientes con infecciones urinarias y además se asocian con cuadros de incontinencia urinaria, o síndromes dolorosos vesicales. Los microorganismos aislados en microbioma urinario suelen ser lactobacillus, diferentes a las enterobacterias que suelen ser causantes de las infecciones urinarias. Pese a ello, el objetivo no es tratar todo tipo de aislamiento de bacterias en urocultivo, sino realizar el tratamiento de infecciones sintomáticas. Sí se requiere tratar bacteriuria asintomática en casos de embarazo y previamente a instrumentación del aparato urinario. En pacientes con sonda vesical de más de 5 días suele existir colonización por enterobacterias que no requiere tratamiento cuando es asintomática. El riesgo de infecciones sintomáticas es mayor en caso de sistemas de drenaje abiertos.

Los sistemas de drenaje cerrado implican no manipular la conexión de la bolsa con el extremo de la sonda vesical, sino procurar que la bolsa tenga un sistema que permita el vaciado. Además, debe vaciarse la bolsa antes de que llegue a 2/3 de su capacidad. Finalmente, este recipiente debe estar por debajo del nivel de la vejiga para evitar que exista reflujo de la orina y las bacterias vayan hacia la vejiga.

La higiene en pacientes con sonda vesical debe consistir primeramente en un lavado de manos antes de realizar la manipulación. El lavado de manos con agua y jabón es adecuado. Seguidamente, también con agua y jabón se realiza higiene de la zona genitourinaria, aconsejándose proceder así a diario. No deben emplearse en esta zona soluciones alcohólicas para esta labor, ya que tienen potencial abrasivo sobre la mucosa. Por otro lado, no está indicado el empleo de antibióticos tópicos en la zona genital y en el extremo de la sonda de rutina para el mantenimiento de la sonda.

En individuos con autocateterismos el procedimiento se considera sondaje limpio intermitente, por lo que se lleva a cabo con lavado de manos, minimizando la manipulación del catéter. Al ser realizado por el propio paciente no requiere esterilidad, aunque deben emplearse catéteres no reutilizables.

El cateterismo o SV es adecuado para recoger la orina en buenas condiciones, pero conlleva riesgo de infección urinaria y producción de microtraumatismos que pueden llevar a complicaciones⁸. Para recoger muestras de orina, deberían valorarse otras alternativas que permitan llevar a cabo la recogida sin necesidad de cateterismo vesical, por ejemplo en pacientes con micción espontánea; en muchas ocasiones podemos evitar el sondaje de esta forma. Cuando sea preciso realizar un sondaje para obtener una muestra, debe plantearse el tipo de instrumentación menos traumática, seleccionar un tipo de catéter de un calibre reducido y el tipo de punta más adecuado para el paciente (por ejemplo la punta acodada es de utilidad en pacientes con hiperplasia benigna prostática). Asimismo, el empleo de sondas de autocateterismo que ya están prelubricadas es de utilidad.

Si el catéter no pasa suavemente no debe forzarse, y, acto seguido, hay que replantearse la necesidad del mismo. En pacientes con prostatitis aguda la instrumentación uretral no está indicada, dado que puede conllevar el agravamiento de la infección y desarrollo de sepsis.

Referencias
1. Lozano JA. Infecciones del tracto urinario. Offarm. 2003; 22(11):96-100
2. Asensio Martín J, Valverde Martínez S, González Falcón DE, Morales Belloso DA, Sastre González R. Sondaje vesical. FMC. 2017;24(10):596-604
3. Esteban Fuertes M, Cózar Olmo JM, Medina-Polo J, García-González FJ, De Diego-Ruiz A, Flores-Soler JE, et al (Asociación Española de Urología (AEU), Fundación para la Investigación en Urología (FIU) [Internet]. Posicionamiento basado en la evidencia sobre la prevención de las infecciones del tracto urinario (ITU) relacionadas con el uso del sondaje vesical (SV). AEU; 2020. Disponible en: https://www.aeu.es/UserFiles/files/PosicionamientoAEUPrevencionITU-SV.pdf
4. Medina-Polo J, González-Padilla DA, García-Rojo E, González-Díaz A, Abad-López P, Santos-Pérez De La Blanca R, et al. 1004: Healthcare-associated infections (HAIs) in patients with urinary catheter hospitalized in urology: Analysis of risk factors, microbiological characteristics and the efficacy of preventive measures. [Abstract]. 2020. 35th Annual EAU Congress-Virtual (EAU20V). Disponible en: https://resource-centre.uroweb.org/resource-centre/EAU20V/206806/Abstract/
5. Jiménez-Alcaide E, Medina-Polo J, García-González L, Arrébola-Pajares A, Guerrero-Ramos F, Pérez-Cadavid S, et al. Infecciones del tracto urinario de origen hospitalario en pacientes portadores de catéter urinario: factores de riesgo, características microbiológicas y resistencias a antibióticos. Arch Esp Urol. 2015; 68(6):541-550, PMID: 26179791
6. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Sondaje Vesical. Documentación de Enfermería [Internet]. 3ª ed. Madrid. Comunidad de Madrid; 2012. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352805302631&ssbinary=true
7. Vallverdú Vidal M, Barcenilla Gaite F. Antisepsia en el sondaje urinario y en el mantenimiento de la sonda vesical. Med Intensiva. 2019; 43(S1):48-52.
8. Paredes Salido F, Roca Fernández JJ. Infección del tracto urinario. Offarm. Elsevier. 2005; 24(1):52-58