Dr. Alberto Corpa Alcalde / Dr. Guillermo Álvarez Calatayud / Redacción Farmacosalud.com
El consumo de antibióticos es muy frecuente en los países desarrollados, siendo en los niños tres veces mayor que en la población adulta1. La antibioterapia puede alterar la resistencia a la colonización de la microbiota intestinal y ocasionar una diversidad de síntomas, entre los que destaca la diarrea1. La mayor parte de los antibióticos, en mayor o menor medida, tienen afectación gastrointestinal, sobre todo repercusión en la alteración de la microbiota intestinal, no siendo la afección diarreica la única manifestación a dicho nivel. “Las familias de antibióticos más frecuentemente utilizadas en el ámbito clínico sí suelen producir diarrea. Para poner algunos ejemplos, los antibióticos más frecuentemente asociados a ella son la clindamicina, las cefalosporinas y las penicilinas”, explican los Drs. Alberto Corpa Alcalde y Guillermo Álvarez Calatayud, facultativos de la Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).
“En población pediátrica, los pacientes con más altas tasas de diarrea asociada a antibióticos son los tratados con amoxicilina-clavulánico y ampicilina, mientras que las fluoroquinolonas, los macrólidos y las tetraciclinas inducen con menos frecuencia diarrea. Cabe subrayar que la clindamicina es el antibiótico que históricamente se ha asociado con la infección por Clostridiodes difficile*”, indican los Drs. Corpa y Álvarez Calatayud.
(de izq. a dcha): Drs. Guillermo Álvarez Calatayud y Alberto Corpa Alcalde
Fuente: Drs. Álvarez Calatayud y Corpa Alcalde
Los menores de 2 años, los más afectados por la DAA
Se denomina ‘diarrea asociada a antibióticos’ (DAA) la que aparece desde el inicio del tratamiento antibiótico y hasta 3-8 semanas después, y que es inexplicable por otra causa1. “La frecuencia de la DAA varía según el antibiótico empleado y las series revisadas, pero puede afectar, a nivel general poblacional, hasta al 35% de los pacientes que reciben algún antibiótico en particular. Se estima que tiene una incidencia del 11% si concretamos en población pediátrica, siendo los menores de 2 años los más afectados, con una incidencia concreta para dicho estamento de edad de hasta el 18%, y los antibióticos más asociados los betalactámicos”, apuntan ambos expertos.
Esta frecuencia es variable y depende del tipo de antimicrobiano utilizado y de la vía y duración de su administración. La vía de administración del antibiótico es importante, pues los antibióticos parenterales también pueden impactar en el microbioma intestinal a través de la excreción biliar del propio medicamento al lumen intestinal.
El abuso de la antibioterapia, un grave problema
La DAA es una entidad clínica que ha aumentado de manera considerable en los últimos años a nivel mundial2. La presentación clínica varía desde un cuadro leve hasta de mayor gravedad, llegando incluso a la muerte. Lo anterior dependerá de algunas variables, siendo fundamental el estado inmunitario del paciente. La cifra de cuadros de diarrea asociada a antibióticos se ha visto incrementada proporcionalmente al mayor uso que se da a dichos fármacos. “Los médicos conocemos que los antibióticos salvan vidas, pero sólo se deben emplear cuando son necesarios. Su abuso no sólo provoca mayor tasa de resistencias, sino que, además, provoca alteraciones en la microbiota intestinal, con efectos negativos para la salud, sobre todo cuando se usan en la primera infancia”, exponen.
Otros factores que podrían afectar de forma secundaria a dicho aumento podrían ser aquellos que disminuyan la capacidad del individuo para hacer frente a la disbiosis inducida por una alteración basal del perfil de microbiota: cambios dietéticos, disminución de la lactancia materna, aumento de los partos por cesárea, teoría de la higiene...
Autor/a de la imagen: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com
La diarrea asociada a antibióticos por Clostridiodes difficile tiene mayor relevancia dada su mayor morbimortalidad2. Según los Drs. Corpa y Álvarez Calatayud, la población pediátrica, per se, no es más susceptible de tener mayores complicaciones por Clostridiodes difficile, “sino sólo aquellos pacientes pediátricos con factores de riesgo para ello. Entre esos factores hay: uso reciente y prolongado de antibióticos -siendo la clindamicina el antibiótico clásico relacionado con dicha infección-, la hospitalización reciente, pacientes con comorbilidades múltiples, estados de inmunosupresión (cáncer, quimioterapia, uso de esteroides, pacientes trasplantados), personas con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (fundamentalmente por alteración de la flora intestinal, presencia de mecanismos de barrera intestinal, uso de inmunosupresores), y enfermos portadores de sondas, en tratamiento con enemas o sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal”.
Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii, con evidencia para la prevención de la DAA
En una revisión de 33 estudios que incluyó a 6.352 niños (entre 3 días y 17 años de edad) que recibieron probióticos coadministrados con antibióticos para prevenir la DAA, se determinó que los probióticos son efectivos para prevenir la DAA3. “Aunque los estudios son heterogéneos en cuanto al uso de distintas cepas, así como de diversas combinaciones utilizadas para realizarlos y que hacen por tanto difícil llegar a conclusiones firmes al respecto, las cepas que han demostrado suficiente significación estadística y por tanto evidencia para su uso clínico han sido Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii. Actualmente, la calidad de evidencia es moderada siempre que sean empleados a dosis adecuadas”, precisan los facultativos.
La pauta de administración de probióticos en población pediátrica para la prevención de la DAA sería, para las dos cepas anteriores: dosis altas (1-2 x 1010 UFC) de L. rhamnosus y, “aunque no existe dosis establecida para el S. boulardii, los estudios con resultados concluyentes usan dosis entre 250-500 mg., según recomiendan las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) y de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN). Recordar que el probiótico ha de empezar a aplicarse siempre al mismo tiempo que el antibiótico y que debe separarse a la hora de administrarse, al menos dos horas de éste, para los lactobacilos, no siendo necesario cuando se usan las levaduras”, detallan.
Fuente: Archivo
Hay que individualizar el uso de probióticos
En cuanto a la seguridad de los probióticos, cabe decir que la posibilidad de efectos secundarios graves en la población pediátrica sin patología de base es extremadamente baja4.
Y es que, con el transcurso de los años, se ha demostrado que la administración de estos complementos nutricionales en individuos sanos es segura, constituyendo un reflejo de ello el escaso número de complicaciones publicadas y que estén relacionadas con su uso en la población general. Sin embargo, es verdad que no dejan de ser cepas de organismos vivos, y, por tanto, puede existir cierto riesgo relativo en los siguientes perfiles de personas: individuos inmunodeprimidos (sujetos con inmunodeficiencias celulares o humorales, individuos con enfermedades autoinmunes o pacientes oncológicos) o personas que puedan tener la barrera intestinal alterada como en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal o en el síndrome de intestino corto; enfermos con comorbilidades subyacentes graves o con hospitalizaciones en unidades de críticos, y portadores de catéteres centrales o intervenciones quirúrgicas recientes. De ahí que siempre haya que “individualizar” el empleo de los probióticos, advierten los Drs. Corpa y Álvarez Calatayud.
De acuerdo con ambos especialistas, “el principal riesgo existente en todos estos pacientes es el de traslocación bacteriana y la invasión a nivel sistémico. Siempre se puede esperar a una situación de mayor inmunocompetencia, resolución del brote agudo, retirada de catéteres o recuperación quirúrgica para la administración de estos productos. A modo de ejemplo, el riesgo de desarrollar fungemia por Saccharomyces boulardii se estima en uno por 5,6 millones de consumidores”.
Por otro lado, a la hora de evaluar la seguridad de un probiótico deben tenerse en cuenta los excipientes o componentes empleados como matriz de encapsulación en la formulación de los productos finales. En este sentido -remarcan Corpa y Álvarez Calatayud, “los productos probióticos pueden contener trazas de huevo o de proteína de leche de vaca” y, por tanto, en pacientes con alergias alimentarias debe limitarse el uso de probióticos a aquellos compuestos que no contengan tales trazas. La información sobre la composición debe venir reflejada claramente en el etiquetado.
* antes Clostridium difficile
Referencias
1. Álvarez Calatayud G, Pérez Moreno J, Tolín Hernani M, Sánchez Sánchez C. Recomendaciones para el empleo de probióticos en la diarrea en la infancia. Acta Pediatr Esp. 2017;75(5-6): 56-60.
2. Sabah T. S. Diarrea asociada a antibióticos. Rev. Med. Clin. Condes. 2015;26(5): 687-695.
3. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4(4):CD004827.
4. Pérez C. Probióticos en la diarrea aguda y asociada al uso de antibióticos en pediatría. Nutr Hosp 2015;31(1):64-67.
