Redacción Farmacosalud.com

Dos artículos[1,2] recientemente publicados en ‘The British Medical Journal’ presentan los Marcos de la Evidencia a la Decisión (EtD) elaborados por el grupo GRADE, un método sistemático y transparente para tomar decisiones sanitarias bien informadas. Los marcos EtD de GRADE son una herramienta para ayudar a que paneles u otros decisores utilicen la información científica de una manera estructurada y transparente, para así informar sobre la formulación de recomendaciones clínicas y otro tipo de decisiones (por ejemplo de cobertura sanitaria o de salud pública). Pablo Alonso, integrante del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) en el Centro Cochrane Iberoamericano del Hospital de Sant Pau de Barcelona, es el primer firmante de estos dos artículos.

Actualmente, los marcos ya se utilizan en la elaboración de recomendaciones por parte de instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre otras. En nuestro entorno, se han comenzado a implantar en el Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. A nivel hospitalario, estos marcos han sido adaptados y se utilizan dentro del Programa MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica), creado dentro del Programa de Calidad del Hospital de Sant Pau de Barcelona. Estos marcos han sido desarrollados con ayuda del proyecto europeo DECIDE, financiado por la Comunidad Europea, el cual elaboró estrategias de difusión de recomendaciones en salud para diferentes grupos, incluidos pacientes y ciudadanos, clínicos y decisores de políticas sanitarias. En dicho proyecto, tuvieron un papel destacado investigadores del CIBERESP en el Centro Cochrane Iberoamericano con la coordinación del paquete de trabajo para clínicos.

Tres secciones principales
Los marcos pueden elaborarse utilizando la herramienta GRADEpro-GDT (gradepro.org) o en la web (ietd.epistemonikos.org). En este último recurso hay ejemplos disponibles. Ambos recursos son gratuitos. Los EtD son un método sistemático y transparente para tomar decisiones sanitarias bien informadas y ayudan a los paneles a ser más sistemáticos y explícitos en cuanto a las valoraciones que hacen y la evidencia que usan para informarlas, a las consideraciones adicionales y a la base para sus recomendaciones o decisiones. Además, pueden ayudar a garantizar la confianza en las recomendaciones y decisiones, a que los usuarios de las recomendaciones y las personas afectadas por las decisiones evalúen la base para las recomendaciones o decisiones y a facilitar la adaptación de las recomendaciones o decisiones a otros contextos diferentes.

Los marcos EtD incluyen tres secciones principales que son el reflejo de los pasos fundamentales: la formulación de la pregunta, la evaluación de los criterios y las conclusiones. En la evaluación de los criterios se utiliza un conjunto explícito de criterios y se realiza una valoración informada según la mejor evidencia científica disponible y otras potenciales consideraciones adicionales. Todos los marcos incluyen criterios para determinar si el problema constituye una prioridad, sobre la magnitud de los efectos deseados y no deseados, la certeza (calidad o confianza) de la evidencia, consideraciones sobre cómo valoran los pacientes u otros afectados los desenlaces principales, el balance entre los efectos deseados y no deseados, el uso de recursos, y sobre la aceptabilidad y factibilidad. Todos los marcos diseñados desde la perspectiva de la población incluyen también consideraciones respecto al impacto sobre la equidad, apuntan desde el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER).

La globalización impone nuevas reglas éticas en la atención de emergencia
El incontrolable intercambio de personas, bienes y productos en un mundo tan globalizado como el actual conlleva también al movimiento sin límites de gérmenes y microorganismos, que viajan con tal facilidad que los sistemas nacionales de alerta y control se quedan cortos para abordar un problema de salud pública. La necesidad de establecer medidas que favorezcan la coordinación entre países se ha hecho patente de forma reciente con el brote de ébola y en catástrofes en las que se da siempre una desproporción entre las necesidades sanitarias y los recursos disponibles. Esto obliga a criterios distintos, y a veces opuestos, a los propios de la situaciones normales, lo que genera a su vez conflictos y azorantes problemas éticos, tal y como explica el presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud, el profesor Diego Gracia en el editorial publicado en la 45 edición de la Revista EIDON (http://www.revistaeidon.es/).

En esta publicación, diferentes expertos analizan los problemas éticos que afectan en la actualidad a los profesionales en situaciones de urgencias, emergencias y catástrofes. Según la doctora María Isabel Casado, de la Sección de Investigación y Acreditaciones SAMUR-Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid, estos escenarios plantean condicionantes particulares como la seguridad, la información, la necesidad de coordinación y colaboración, la necesidad de valoración y análisis simultáneo y rápido de la escena, así como de los recursos desproporcionados a la demanda. “El personal sanitario debe conocer que asumir un riesgo individual afecta a la capacidad de respuesta y resolución colectiva de la situación de emergencia y catástrofe”, afirma la doctora Casado en su artículo, en el que defiende que los sanitarios que intervienen en este tipo de situaciones en el ámbito prehospitalario tienen que estar formados y entrenados.

Los profesionales sanitarios, además, se enfrentan a otras cuestiones éticas en un contexto de emergencia. Entre ellas, destacan, la clasificación de víctimas o ‘triaje’, que exige, en los primeros momentos de la atención a una catástrofe, que prime la valoración del entorno y de los pacientes como grupo, frente a la asistencia a pacientes concretos. “En este tipo de situaciones, se prioriza el interés de la salud pública o colectiva frente a la del individuo tratando de conseguir el máximo provecho del sistema, en términos de número de personas asistidas y considerando estos valores: la vida humana, la salud, el uso eficiente de los recursos y la equidad”, asegura la doctora.

Actitud del profesional sanitario ante una parada respiratoria
Los profesionales de emergencias se enfrentan a diario a situaciones estresantes donde tienen que tomar decisiones rápidamente. Tal y como explica el doctor José María Navalpotro, de la Comisión de Investigación SUMMA 112, Madrid, las que conllevan una resucitación cardiopulmonar están protocolizadas desde el punto de vista del tratamiento, pero hay numerosas situaciones desde el punto de vista ético en las que la literatura no se ha definido: “Estas situaciones van desde cuándo iniciar maniobras de resucitación hasta en qué momento pararlas, pasando por cuestiones éticas en relación a la presencia de la familia, la donación de órganos, la investigación, la docencia y la práctica clínica”.

La dificultad de tomar una decisión en estas circunstancias obliga, según el doctor Navalpotro, a reflexionar antes sobre el tema: “También sería deseable que las sociedades científicas, mediante sus comités de ética, se pronunciaran claramente sobre ello, evitando que cada cual haga lo que crea más oportuno y generando una incertidumbre sobre lo que es correcto y lo que no”.

300 millones de intervenciones quirúrgicas al año en todo el mundo
Durante más de un siglo, la atención quirúrgica ha venido estableciéndose como un componente esencial de la asistencia sanitaria mundial. En los años más recientes, el rápido crecimiento que ha experimentado el número de intervenciones quirúrgicas está teniendo importantes consecuencias para la salud pública. En todo el mundo se realizan alrededor de 300 millones de intervenciones quirúrgicas al año, lo que equivale a 1 por cada 20 habitantes. En países desarrollados, como el nuestro, estas cifras son superiores, registrándose alrededor de 4 millones de intervenciones quirúrgicas al año, lo que equivale a 1 por cada 10 habitantes/año, de las que aproximadamente el 50% precisan ingreso hospitalario.

La identificación preoperatoria de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias junto con la aplicación de programas de mejora de la recuperación quirúrgica son medidas encaminadas a reducir las tasas de comorbilidad y de los días de estancia hospitalaria, aportando un mayor beneficio clínico para los pacientes, e importantes ahorros para el sistema sanitario público. La aplicación de la optimización hemodinámina dentro del contexto de estos programas de mejora de la calidad asistencial se enfrenta con retos tales como la demostración de la evidencia científica y la necesidad de una participación interdisciplinar de anestesiólogos, cirujanos y personal de enfermería. Además de una visión global del coste del manejo del paciente quirúrgico pluripatológico para el sistema sanitario.

Estos aspectos, entre otros, se han abordado en la sesión científica extraordinaria ‘Reducción de la morbimortalidad perioperatoria en cirugía no cardíaca’, organizada por la Real Academia Nacional de Medicina (RANM) y Edwards Lifesciences y coordinada por el Académico de la RANM, el Prof. Francisco López Timoneda. En la misma, el Dr. Antonio Planas Roca resaltó que la identificación preoperatoria de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones permitiría llevar a cabo actuaciones selectivas dirigidas a reducir la morbi-mortalidad. Por tanto, establecer en qué pacientes debe determinarse los niveles preoperatorios de biomarcadores y qué medidas adoptar antes, durante y después de la intervención, en aquellos que presentan valores elevados, es el reto al que nos enfrentamos para reducir la morbi-mortalidad perioperatoria.

El Dr. José Mª Calvo por su parte disertó sobre la evaluación y nuevos métodos de actuación frente al paciente complejo y con comorbilidad. La fluidoterapia restrictiva, guiada por objetivos hemodinámicos, según el Estudio multicéntrico “FEDORA”,  ponen de manifiesto una importante mejora de resultados en cuanto a disminución de complicaciones perioperatorias; y como consecuencia, una reducción de la estancia hospitalaria, de la estancia en UCI, del número de reintervenciones y reingresos y, en definitiva, del coste global de los procesos. En su conferencia “Dolor Agudo y Crónico Postquirúrgico” el Profesor López Timoneda, Académico de la RANM abordó la dimensión del problema que afecta a un 80% de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas, definiendo las características del dolor agudo postoperatorio, que se presenta de manera espontánea tras la intervención, y que en parte viene derivado de las características de la cirugía, el tipo de analgésico y la sensibilidad de paciente. Analizó los motivos y el tratamiento de este Dolor agudo Posoperatorio.

A todo esto, el catedrático de Otorrinolaringología y jefe del Servicio de OTR del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid ha sido reelegido recientemente, con unánime respaldo, presidente de la Real Academia Nacional de Medicina para el periodo 2016-2020, han informado desde la RANM.

La ecografía clínica permite acelerar y optimizar el proceso diagnóstico
La ecografía clínica realizada a pie de cama permite acelerar y mejorar el proceso diagnóstico y la evolución terapéutica del paciente, ya que resulta especialmente eficaz en la valoración de enfermedades cardiovasculares, pulmonares, infecciosas o autoinmunes, entre otras.

Así se ha puesto de relieve en la IV Reunión de los grupos de trabajo de Ecografía Clínica y Urgencias de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). “La utilización de la ecografía clínica supone, en muchos casos, una potenciación de la exploración física convencional”, explica el doctor Juan Torres Macho, coordinador del Grupo de Ecografía Clínica de la SEMI.

Los beneficios de la ecografía clínica son numerosos, puesto que puede ser empleada en diversos escenarios clínicos, desde planta a consulta y urgencias. “La ecografía clínica, al ser un método rápido y sencillo, nos ayuda a ganar rapidez en la medicina de urgencias, ya que es un área de conocimiento que, actualmente, tiene el reto de atender a una población cada vez más envejecida y pluripatológica lo que, junto a la disminución de recursos sanitarios, provoca una saturación de los Servicios de Urgencias”, asegura el doctor Francisco Epelde Gonzalo, coordinador del Grupo de Urgencias de la SEMI. En este sentido, Epelde añade que “la ecografía es una técnica inocua, que permite una valoración inicial en la cabecera del paciente. Por ello, la posibilidad de realización por personal de urgencias permite un acercamiento clínico a la exploración del paciente, con disminución de costes y de tiempos de espera en la realización de la técnica, lo cual es fundamental cuando se trabaja con enfermos críticos. Por otra parte, permite guiar técnicas que hasta el momento se hacían a ciegas, con una menor morbilidad.

Referencias
1. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Pablo Alonso-Coello et al. The British Medical Journal.
2. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Pablo Alonso-Coello et al. The British Medical Journal.