Redacción Farmacosalud.com

El sexto foro Ágora Diabetes, que ha reunido recientemente en La Granja de San Ildelfonso (Segovia) a más de medio centenar de destacados expertos españoles en dicha enfermedad, ha servido para proponer un nuevo algoritmo para la diabetes tipo 2 (DM2). Lo que se busca con este renovado esquema es superar el concepto de prediabetes y adoptar una clasificación de la DM2 basada en fenotipos clínicos y estadíos. “Más del 80% de la -numéricamente hablando- enorme población con prediabetes tiene obesidad… de ahí que uno de los grandes objetivos de nuestra propuesta sea el de definir, del total de personas prediabéticas, cuáles podrían beneficiarse realmente de terapias farmacológicas y, por tanto, en qué casos podríamos entender que es coste-efectivo utilizar esos fármacos”, explica el Dr. Fernando Gómez Peralta, coordinador de Ágora’24.

“¿Cuál es el problema? Que actualmente se están empleando medicamentos antidiabéticos para la obesidad y que alguno de esos usos está limitando el acceso a personas con diabetes a esos mismos fármacos, ya que se está tratando de forma indiscriminada el sobrepeso u obesidad en prediabéticos. La nueva propuesta pretende definir, de cara a los sistemas de salud, en qué población con obesidad/prediabetes es realmente coste-efectivo utilizar terapias farmacológicas”, señala Gómez Peralta en declaraciones a www.farmacosalud.com.

En definitiva, que se está sugiriendo implantar una especie de cribado que permita afinar mucho más la identificación de los casos de prediabetes en los que hay que dar medicación y en los que no, en función de cada circunstancia y en función de cada momento, es decir, ya sea en el proceso del diagnóstico o ya sea durante el seguimiento del paciente ya diagnosticado.

“En el caso de la diabetes tipo 2, el término prediabetes es pernicioso”
Más del 90% de los casos de diabetes diagnosticados en España se etiquetan como DM2; sin embargo, esos cuadros no son iguales, ni tienen el mismo origen ni deben tratarse de la misma forma: sus factores etiopatogénicos, su evolución natural o sus complicaciones son muy distintas y, por ello, ahora se apuesta por establecer fenotipos y adoptar una forma más personalizada de clasificar a estos pacientes, incluso aquellos que en estos momentos se consideran que están en un estadío de prediabetes.

“En el caso de la diabetes tipo 2 el término prediabetes es pernicioso, ya que, entre otras cosas, no refleja una situación real y traslada al paciente y al profesional sanitario la idea de que aún no hay enfermedad, cuando en realidad alude a una situación clínica en la que sí existen trastornos que, en la mayor parte de los casos, terminarán por provocar eventos clínicos importantes”, expone Gómez Peralta mediante un comunicado. El coordinador de Ágora Diabetes‘24 plantea un algoritmo de estadiaje (similar al que ya se acepta y maneja en el caso de la diabetes tipo 1) en el que se tenga en cuenta un abordaje fisiopatológico y conocimientos de la medicina de precisión. Además, en la propuesta se incluirán las opiniones aportadas por todos los especialistas asistentes al foro celebrado en Segovia, lo que a su vez servirá de base para una publicación científica sobre la que ya se está trabajando.

El encuentro, pues, ha servido para impulsar la elaboración de unos documentos de consenso que pretenden fijar un manejo más preciso y acorde con los nuevos conocimientos tanto de la diabetes tipo 1 como de la de tipo 2. De hecho, la reunión, que ha sido organizada por la Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición (SCLEDyN) con el apoyo de Sanofi España, ha tenido como uno de sus ejes principales la detención de la progresión de la diabetes.

Y es que, tal y como reseña el Dr. Gómez Peralta, quien también es vicepresidente de la SCLEDyN y jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital General de Segovia, “lo que parecía ciencia ficción hace una década, ahora es ya un objetivo cercano y asumible”.

La actual prediabetes estaría encuadrada en el estadío 0 o 1 de cada fenotipo propuesto
La propuesta de algoritmo de detección y manejo de DM2 establece cuatro estadíos de la patología (dependiendo de la gravedad y el riesgo de complicaciones). Asimismo, determina la existencia de cuatro fenotipos clínicos básicos:

• déficit grave de insulina

• resistencia grave a la insulina

• diabetes leve asociada a obesidad

• diabetes leve asociada a la edad

La nueva pauta atribuye para cada uno de los fenotipos objetivos específicos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y tratamientos concretos, asumiendo también el hecho de que “no hay compartimentos estancos y que la enfermedad puede evolucionar o, incluso, revertirse”, aclara Gómez Peralta. La edad, la adiposidad, la resistencia/secreción de insulina y la autoinmunidad son factores clave a tener en cuenta en este planteamiento de abordaje de la DM2.

De entrada, es tentador pensar que los fenotipos ‘diabetes leve asociada a obesidad’ y ‘diabetes leve asociada a la edad’ equivaldrían a lo que ahora es la prediabetes. Pero no. “La originalidad de la propuesta es que señalamos estadíos dentro de cada uno de esos fenotipos. Y lo que en la actualidad llamamos prediabetes, probablemente estaría encuadrada en el estadío 0 o 1 de cada fenotipo de la nueva clasificación. A este respecto, merece la pena matizar que no todos los prediabéticos en estadío 0-1 tienen el mismo riesgo ni requieren las mismas intervenciones terapéuticas o de seguimiento. Así pues, los 4 fenotipos pueden presentar una situación de prediabetes… la diferencia es que, por poner un ejemplo, el fenotipo de prediabetes leve asociada a la edad probablemente no requiera ningún tipo de abordaje.

Actualmente, la prediabetes casi siempre se define por criterios exclusivamente glucémicos -alteración del nivel de la glucosa por encima de los valores normales pero sin alcanzar los niveles que se consideran diagnósticos de diabetes-. Según los criterios de prediabetes instaurados en los países desarrollados, hay tantas personas aquejadas de esta condición metabólica como personas con diabetes diagnosticadas. Es decir, hay millones de prediabéticos y no todos ellos presentan riesgo de progresar a diabetes o de desarrollar complicaciones crónicas. “Entonces, lo que queremos con nuestro algoritmo es, de toda esa amplísima población que hoy en día cumple criterios de prediabetes, seleccionar aquellos pacientes que requieran realmente una intervención intensiva y precoz”, remarca el Dr. Gómez Peralta.

Un abordaje terapéutico más fisiopatológico
Se trata de fusionar los avances registrados en el ámbito de la medicina de precisión, permitiendo establecer subtipos de diabetes dentro del ‘cajón de sastre’ que actualmente es la DM2, y realizar un abordaje terapéutico más fisiopatológico que se adapte mejor a las posibilidades de progresión de la afección en cada persona.

La intención es “adaptar el estadiaje que actualmente se asume para la DM1 a la DM2, lo que nos permitiría subclasificar mejor cada caso, atendiendo a sus riesgos y perspectivas de progresión, y fijando el tratamiento más adecuado para cada subfenotipo clínico”, precisa el vicepresidente de la SCLEDyN. A lo que agrega: “tenemos la suerte de haber enriquecido nuestro arsenal terapéutico con fármacos potentísimos que, de forma segura (sin provocar hipoglucemias) e induciendo pérdidas de peso (en lugar de incrementarlo), están consiguiendo resultados compatibles con la remisión de la diabetes tipo 2”.

Avances en DM1
En el caso de la diabetes tipo 1 (DM1), una enfermedad con un claro componente autoinmune, este foro ha puesto de relieve los importantes avances registrados en los últimos años. Según la Dra. Chantal Mathieu, catedrática de Endocrinología del Hospital Universitario Gasthuisberg (Bélgica) y presidenta de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), “ahora es posible hacer un abordaje preclínico de la DM1 al disponerse de fármacos que están demostrando su capacidad para retrasar la progresión de esta enfermedad. Sin duda, estamos en el comienzo de una nueva era en abordaje de esta patología: aunque aún no es posible prevenir o revertir la diabetes tipo 1, cada vez estamos más cerca de conseguirlo”.

La mejor comprensión de la afección no sólo hace albergar esperanzas respecto a la detección de la diabetes tipo 1 antes de que aparezcan los síntomas clínicos, sino que también conduce a intervenciones dirigidas a detener la destrucción de las células beta, existiendo en la actualidad diferentes opciones prometedoras que, incluso, abren la puerta a la futura aplicación de innovadoras y potentes terapias combinadas. La inmunoterapia antígeno-específica, el enfoque centrado en un mejor aprovechamiento de la célula beta, la terapia celular dirigida a restablecer el equilibrio de células betapancreáticas y la inmunomodulación encaminada a restaurar el equilibrio de estas células son las bases sobre las que se asienta esta incipiente aproximación terapéutica hacia la DM1.

Las buenas noticias, tal y como asegura la presidenta de la EASD, es que “contamos con una amplia variedad de recursos terapéuticos; algunos que ya son una realidad, como teplizumab, la primera terapia modificadora de la enfermedad”. Este fármaco inmunoterapéutico interfiere con la destrucción inmunitaria que realiza el cuerpo de sus propias células beta y, entre otros beneficios, ha demostrado retardar el diagnóstico de la DM1 y retrasar su progresión.

La nueva realidad implica que ya haya surgido la necesidad de diseñar programas específicos de detección temprana de la diabetes tipo 1 en España. “La posibilidad de alterar la destrucción de las células beta por parte del sistema inmunitario, que está en la base de esta patología, está creando un nuevo paradigma y está abriendo un escenario completamente distinto para las personas en riesgo de desarrollar DM1 o que ya se encuentran en estadios preclínicos de la enfermedad”, aduce Gómez Peralta.

En escena, la versión del año 2024 del ‘Algoritmo de manejo integral de la DM2’ de la SEMI

Por otro lado, más de 260 médicos internistas se han congregado en la XVIII Reunión del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), celebrada días atrás en Sevilla, en la que se ha presentado la nueva versión de 2024 del ‘Algoritmo de manejo integral de la Diabetes Tipo 2’ de la SEMI.

Durante el encuentro también se ha dado a conocer “un relevante consenso en el que han participado 9 sociedades científicas sobre el manejo de la Enfermedad Metabólica Hepática (EHmet)”. Dicho documento pretende “dar respuesta a las preguntas más frecuentes sobre el diagnóstico, la estratificación, el pronóstico y el adecuado manejo de la EHmet. Así, se establecen tanto protocolos de screening como de manejo interdisciplinar y recomendaciones basadas en evidencia sobre el tratamiento”, comenta la Dra. Juana Carretero, presidenta de la SEMI.