Redacción Farmacosalud.com

El XII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), celebrado recientemente en Vitoria, ha sido el escenario de la presentación a cargo de la Fundación Cudeca de la tercera edición del ‘Manual de Cuidados Paliativos y Formulación Magistral’, con la colaboración de Laboratorios Norgine. Como novedades con respecto a las dos entregas anteriores del libro, se han revisado todos los procedimientos de elaboración o modus operandi que aparecían en la edición anterior y se ha procedido a las actualizaciones que eran consideradas necesarias. También se ha revisado la literatura científica con el fin de identificar otras fórmulas de interés, lo que ha propiciado la incorporación de 11 nuevas fórmulas, 11 principios activos nuevos y tres nuevas indicaciones.

“Un claro ejemplo del trabajo de actualización que hemos hecho es la inclusión en esta edición de nuevas fórmulas como la crema de alopurinol al 3%, indicada en el ‘síndrome de mano-pie’ -provocado por algunos quimioterápicos-, formas líquidas como la pregabalina o duloxetina en solución, o nuevas fórmulas como el gel de morfina y tetracaína para el tratamiento de las lesiones tumorales muy dolorosas”, detalla en declaraciones a www.farmacosalud.com José Luis Domínguez, coordinador del ‘Manual de Cuidados Paliativos y Formulación Magistral’ .

“Llegados a este punto -prosigue Domínguez-, es necesario poner en valor el trabajo de los coautores Edgar, Martín, José Antonio y Javier, 4 formulistas de primerísimo nivel de LaSEMI (Sociedad Española del Medicamento Individualizado), antigua AEFF (Asociación Española de Farmacéuticos Formulistas). Ha sido maravilloso trabajar con ellos, ¡y lo que nos queda por hacer juntos! Su esfuerzo y dedicación han sido fundamentales para poder redondear convenientemente esta obra”.

Las lolly pops, o piruletas medicamentosas, un recurso poco utilizado en España
En la segunda parte del documento se presentan más de 90 fórmulas magistrales, de las cuales más de 50 corresponden a soluciones orales, geles orales, colutorios e incluso lolly pops (piruletas). Según Domínguez, las lolly pops o piruletas medicamentosas “son una forma galénica más, que en determinadas patologías como en las alteraciones de la mucosa oral, o en determinados perfiles de pacientes como en el paciente pediátrico, por ejemplo, pueden ser una opción muy válida. Pero, en contra de lo que pueda parecer, no es una forma galénica nueva; simplemente es una forma de administración poco usada en nuestro país. En EEUU se lleva usando desde hace muchos años”.

De hecho, la piruleta de tetracaína figura en un número del año 1997 de la prestigiosa revista ‘International Journal of Pharmaceutical Compounding’, si bien ya hacía años que llevaban usando la piruleta medicamentosa como forma de administración. “En España, por ejemplo, se comercializó hace al menos 50 años una piruleta de hidrocortisona que se usaba en el tratamiento de las aftas infantiles, y que ha estado comercializada hasta hace pocos años. El uso de la piruleta medicamentosa dependerá de la persona a la que va dirigida. Al fin y al cabo, esa es la esencia de la formulación magistral: individualizar, adaptar el fármaco al paciente y no el paciente al fármaco”, explica.

En Cuidados Paliativos, “el escenario de las alteraciones de la mucosa oral es quizás el más favorable para el uso del medicamento individualizado en forma de lolly pops; de hecho, es probablemente uno de los escenarios más favorables junto con la disfagia o el abordaje de la úlcera neoplásica para el uso de la formulación magistral en general”, precisa el especialista. La piruleta medicamentosa permite el tratamiento de activos como la pilocarpina en el tratamiento de la xerostomía, anestésicos como la tetracaína en el tratamiento de la mucositis, o la nistatina en el abordaje de la micosis oral, por lo que se recomienda fundamentalmente en alteraciones de la mucosa oral. De todos modos, y tal y como se ha apuntado anteriormente, su aplicación dependerá del perfil de la persona a la que se esté tratando.

El Manual, innovando en beneficio de paliativistas y formulistas
La formulación magistral se utiliza desde hace muchos años en especialidades como la dermatología o la pediatría, no así en Cuidados Paliativos. De ahí que el nuevo Manual, ya en su tercera edición, siga innovando en beneficio del paliativista, y también del formulista. “Es necesario que el clínico disponga del mayor repertorio de recursos para un adecuado control sintomático”, indica Domínguez. Además, el profesional “debe tomar conciencia de lo necesaria que es la formulación magistral” a la hora de tratar a aquel paciente que sufre “una enfermedad avanzada y que requiere de Cuidados Paliativos. Al final, el objetivo no es otro que el de proporcionarle alivio y confort”, subraya.

Los fármacos elaborados con formulación magistral ayudan a controlar el dolor y otros síntomas en aquellos sujetos que necesitan personalizar su tratamiento por diversas circunstancias. Aunque en la mayor parte de los casos el arsenal terapéutico comercializado suele dar respuesta a las necesidades del paciente, “el profesional se encuentra con muchas limitaciones, pues hay fármacos que se han retirado del mercado por no resultar rentables, otros sufren problemas de desabastecimiento durante largos periodos de tiempo, o simplemente las presentaciones disponibles en el mercado no permiten en determinadas situaciones un abordaje seguro y eficaz de los síntomas. Esto puede ser un contratiempo a la hora de abordar un síntoma concreto”, asegura el coordinador del Manual y enfermero experto en Cuidados Paliativos y Cuidados Paliativos Pediátricos en la Fundación Cudeca.

Afortunadamente, destaca Domínguez, “el profesional cuenta con la posibilidad de fabricar un medicamento a medida para sus pacientes a través de la formulación magistral. Con ella, por ejemplo, podemos prescribir un jarabe para quien no puede tragar formas sólidas o buscar una forma galénica alternativa para un paciente con intolerancias a algún excipiente”.

Fórmula magistral: prescrita por el médico y preparada por un farmacéutico
Las fórmulas magistrales están recomendadas cuando es necesario utilizar un principio activo que no está disponible como especialidad farmacéutica; cuando se necesita ajustar la dosis, forma farmacéutica o vía de administración a las necesidades de un determinado paciente; cuando uno de los componentes del excipiente no es bien tolerado; o cuando se precisa una sustancia en una forma farmacéutica no disponible en el mercado. Estos medicamentos individualizados deberán cumplir unos requisitos de calidad establecidos legalmente, ya que una fórmula magistral es, ante todo, un fármaco, y como tal debe elaborarse en un laboratorio habilitado dentro de una oficina de farmacia o en farmacias hospitalarias.

Como fármaco que es, una fórmula magistral debe ser prescrita por el médico, pero además debe ser preparada por un farmacéutico -o bajo su supervisión- y se deben seguir en todo momento unas correctas normas de elaboración, control, dispensación e información al usuario. Todo este procedimiento está, además, perfectamente legislado, por lo que todo preparado que no se elabore siguiendo estas pautas no será una fórmula magistral. “Lo que se suele hacer en algunos servicios hospitalarios, como pedirle al paciente que cuando llegue a casa hierva un litro de manzanilla, vierta el contenido de varias ampollas de fármacos previamente prescritos o proporcionados, lo agite todo y haga enjuagues para tratar una mucositis, no es una fórmula magistral, es un remedio casero. La Formulación Magistral es un arte farmacéutico, pero sobre todo es ciencia basada en la evidencia”, determina el enfermero experto en Cuidados Paliativos.

Domínguez, por otro lado, explica que en la Fundación Cudeca se ha alcanzado hasta un 10% de prescripción magistral, una cifra que llama poderosamente la atención por el gran adelanto que supone para el ejercicio de esta modalidad terapéutica. Ahora bien, tal porcentaje está, por el momento, muy circunscrito a Cudeca, por lo que ahora mismo no es extrapolable al resto de unidades españolas de Cuidados Paliativos, tal y como matiza Domínguez con ánimo de evitar confusiones: “Este 10% se corresponde al porcentaje aproximado de prescripción magistral que hemos llegado a alcanzar en Fundación Cudeca, tomando como referencia los datos de prescripción de fórmulas magistrales realizadas en los más de 800 pacientes incluidos en nuestro programa en 2015. Pero ese casi 10% se correspondería con la idealidad, es decir, si en todas las unidades de Cuidados Paliativos (CP) la formulación magistral como herramienta terapéutica estuviera tan presente como lo está en nuestro centro, los porcentajes se acercarían a ese 10%”.

“La lógica nos dice que los datos de uso de fórmulas magistrales en Cudeca no son extrapolables al resto de las unidades de CP de nuestro país, donde no se prescriben tantos medicamentos individualizados; también el ámbito influye, porque la formulación magistral se suele usar más en el medio hospitalario que en el ambulatorio. Así que, seguramente, en el resto de unidades se acerquen más a la media de prescripción magistral general, que está en torno al 1-2%. El 10%, repito, se puede corresponder con la idealidad, pero no con la realidad”, aclara el coordinador del Manual.

Buena aceptación del liderazgo de Enfermería en la formulación magistral
De acuerdo con Domínguez, los colectivos de médicos y farmacéuticos han aceptado de buen grado el hecho de que sea un enfermero -el propio Domínguez- el que lidere un proyecto farmacológico de este calado sobre formulación magistral, sobre todo teniendo en cuenta que el enfermero no puede prescribir una fórmula ni elaborarla: “La respuesta de mis compañeros médicos y farmacéuticos ha sido fantástica en todo momento. Valoran la herramienta primero y el equipo que está detrás después; a menudo me consultan sobre la conveniencia de usar una u otra fórmula, de aspectos legales o formales, y para mí es un auténtico privilegio poder ayudar a mis compañeros médicos, porque así conseguimos no sólo adecuar el fármaco al paciente, sino también el fármaco al prescriptor en vez del prescriptor al fármaco. Otras veces es la enfermera quien decide qué utilizar, como por ejemplo en el abordaje de una úlcera tumoral; en ese caso le indicamos a nuestro compañero qué prescribir”.

“El hecho de que un enfermero lidere un proyecto farmacológico de esta importancia debe servir, sobre todo, para poner en valor a las enfermeras españolas, una de las mejores formadas de Europa (también en farmacología), y hacer plantearse a las administraciones si estamos preparados o no para afrontar retos como el de la prescripción enfermera con garantías, por poner un ejemplo. No tengo ninguna duda de que por formación y por competencia estamos preparados para afrontar cualquier desafío; eso, unido a nuestra capacidad de adaptación como colectivo, nos convierte en la navaja suiza del sistema sanitario español”, ejemplifica Domínguez.