Introducción

En los anteriores capítulos de esta monografía ha quedado patente la complejidad y cronicidad del dolor neuropático, donde se incluye el dolor localizado y el tratamiento no escapa a esa dificultad. Esta situación puede verse plasmada en varios  términos (1):

-Desesperación de los pacientes y familiares, afectados por dolor neuropático localizado (DNL) que no alcanzan sus expectativas analgésicas.

-Cierto grado de frustración de los profesionales a cargo de dichos pacientes, los mismos, que observan en ocasiones impotentes cómo no se ven reconocidos sus esfuerzos contra el dolor, por una proporción nada desdeñable de estos enfermos.

Por tanto, el abordaje terapéutico del DNL sigue siendo un difícil reto para el profesional, ya que si bien son múltiples las opciones analgésicas propuestas en la práctica clínica contra este tipo de dolor, la mayoría de los tratamientos carecen de la suficiente evidencia científica y las tasas de alivio a largo plazo oscilan entre un 40% y un 70% del dolor inicial.  Afortunadamente, los mayores avances farmacológicos se han producido en el terreno del DNL, algo que no ha sucedido por ejemplo con el dolor neuropático central (2).

Pautas y recomendaciones en el manejo del dolor neuropatico localizado

El afrontamiento del DNL debe basarse en una estrategia analgésica global perfectamente establecida, que permita alcanzar los mejores resultados con los pacientes (Tabla 1) (1,2,3,4)

Farmacoterapia analgésica

La terapia farmacológica contra el dolor, es uno de los grandes soportes actuales del DNL. Una serie de guías clínicas y últimas publicaciones avalan estos tratamientos analgésicos, tomando como referencia la evidencia científica. Destaca la falta de respuesta a los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y relativa con los opioides, y por tanto se aparta de la clásica escalera analgésica de la OMS. Los fármacos de primera línea analgésica y con mayor evidencia analgésica en las guías de práctica clínica han sido determinados antiepilépticos, como los gabapentinoides (gabapentina o pregabalina) o la carbamazepina,y determinados antidepresivos (tricíclicos, o ISRN, como la duloxetina o venlafaxina) (4,5,6). Pero el verdadero avance en la terapia farmacológica de soporte y que también figuran mayoritariamente como primer escalón analgésico, han sido el tratamientos tópicos, sobre todo mediante parches o apósitos de aplicación local, bien con lidocaína al 5%, o con capsaicina al 8%. También la crema de capsaicina tiene papel actual en el DNL, aunque tenga menor evidencia. (4,5,6)

 La falta de respuesta analgésica inicial hace que consideren la rotación de los fármacos referidos como una segunda línea analgésica, o bien su combinación siempre que los fármacos asociados tengan diferente mecanismo de acción.

Los opioides figuran como segundo escalón, en el caso de los opioides débiles, como la codeína y sobre todo el tramadol, y en un último escalón farmacológico los opioides potentes con evidencia en DN, como la morfina, oxicodona o tapentadol, si bien se considera una alternativa controvertida a largo plazo. Sus principales indicaciones vendrían dadas por las siguientes circunstancias: (5,6,7)

-Inicio de tratamiento analgésico del DNL (mientras hacen efecto otros fármacos o tenemos disponibilidad de otras técnicas).

-Dolor neuropático localizado de alta intensidad, no controlado con el resto de fármacos y técnicas analgésicas.

-En crisis agudas de DNL, donde a veces no se puede hablar de crónico (cicatrices dolorosas postquirúrgicas, herpes zóster con alta intensidad dolorosa...).

Importancia del tratamiento tópico

Si bien los fármacos de primera línea recomendados para el dolor neuropático periférico en la mayoría de las guías clínicas nacionales e internacionales, son  los gabapentinoides o ciertos antidepresivos (tricíclicos, ISRN), actualmente los fármacos analgésicos tópicos (parches de lidocaína o de capsaicina), están posicionándose en muchas ocasiones como fármacos de primera línea en DNL, destacando: (5,6,7)

-Pacientes pluripatológicos o ancianos.

-Pacientes que no toleren medicación de primera línea analgésica en DN.

El parche de lidocaína con 700mg de lidocaína y tras aplicación de 12 horas, se conserva el efecto analgésico 24 horas. Sin apenas absorción sistémica, interactúa con los canales de Na+ en la epidermis, reduciendo alodinia e hiperalgesia, dos de los síntomas locales más molestos para los pacientes. Buena tolerabilidad a largo plazo.

El parche de capsaicina 8% se aplica durante una hora, prèvia anestesia local o aplicación de analgésicos y  genera efecto analgésico cercano a tres meses.

Terapia analgésica combinada

Los fármacos analgésicos con evidencia científica y sus dosis, vienen recogidos en la Tabla 2. Los tratamientos deberán individualizarse en cada caso e iniciarse y mantenerse en monoterapia, mientras haya respuesta analgésica. Sin embargo, y a pesar de la limitada evidencia científica, la variedad de mecanismos y dianas implicadas en el dolor neuropático localizado y la diversidad de posibles respuestas de los pacientes, el DNL raramente responde a un solo fármaco y precisa la combinación de diferentes analgésicos. Solamente estaría justificado cuando éstos posean un mecanismo de acción distinto y sinérgico, intentando potenciar la efectividad analgésica, reducir las dosis frente a las utilizadas en monoterapia, y tratar de aminorar los efectos adversos, si bien no siempre se consigue esto último. Una polifarmacia, asociando fármacos se pueden ver según mecanismos en la Tabla 3.

A pesar de los diferentes fármacos utilizados para dolor neuropático localizado, únicamente algunos han demostrado evidencia científica en DNL y muy pocos son los realmente aprobados en ficha técnica del producto para dolor neuropático. Serían los siguientes:

A) Fármacos antiepilépticos (FAE): gabapentina (aprobada en fixa técnica (FT) ), pregabalina (aprobada FT), carbamazepina (aprobada FT). Menos evidencia, topiramato, lacosamida, oxcarbacepina.

B) Antidepresivos: amitriptilina (aprobada FT), duloxetina (aprobada FT). Menos evidencia venlafaxina..

C) Opioides: tramadol (aprobado FT), tapentadol (aprobado FT), oxicodona, morfina. Menos evidencia fentanilo o buprenorfina transdérmica.

D) Tópicos: capsaicina crema (aprobada FT), parche de lidocaína 5% (aprobado FT) y parche de capsaicina 8% (aprobado FT).

E) Otros: ziconotida intratecal, cannabinoides....

Las principales recomendaciones de manejo farmacológico en DNL, serían: (1,5,6,7)

a) Inicio del tratamiento analgésico del DNL a la mayor brevedad, ya que la respuesta es mayor, antes de una mayor sensibilización y cronificación.

b) La farmacoterapia analgésica es considerada relevante, con prioridad para el tratamiento tópico, con parches de lidocaína o de capsaicina. Los fármacos sistémicos se asociarán en casos  más complejos o sin respuesta analgésica.

c)  Enfoque  siguiendo una escalera analgésica farmacológica analgésica válida para DN.

d) La polifarmacia racional implicará la combinación de fármacos con mecanismo analgésico sinérgico, pero diferente.

e) Reservar los opioides para situaciones de dolor intenso y cuando no responden a las terapias previas.

Otras técnicas antiálgicas empleadas en DNL

Una revisión en 2012 sobre técnicas analgésicas en dolor neuropático muestra una débil evidencia científica de las mismas en este dolor, y menos aún en el localizado. Sin embargo, determinadas técnicas pueden ser de gran utilidad en manos especializadas, como son las Unidades del Dolor, en pacientes refractarios a la terapia farmacológica o cuando los efectos adversos con los medicamentos analgésicos sean muy molestos o intolerables (Tabla 4). Algunas recomendaciones serian: (4,8)

- Los bloqueos nerviosos e infiltraciones locales en zonas de neuromas o cicatrices dolorosas, pueden aminorar el dolor, en ocasiones de forma importante.

- La radiofrecuencia pulsada en trayectos de nervios periféricos, cada día va mostrando mayor evidencia analgésica.

-La estimulación medular en determinados casos de dolor incoercible, sobre todo en extremidades, puede ser otra opción relevante para determinado grupo de pacientes.

- En casos de dolor local, con florida sintomatología dolorosa neuropática, la estimulación nerviosa periférica es otra opción viable y de muy bajo riesgo.

- Los bloqueos regionales intravenosos con anestésicos locales, muy poco utilizados hoy en día pero en alguna circunstancia de intensas parestesias sigue usándose.

- La infusión espinal con opioides o ziconotida o anestésicos locales representa el último  escalón analgésico en DNL.

Conclusiones

- El pronto diagnóstico discriminativo y diferencial del DNL con el nociceptivo u otro tipo de dolor, será clave para el resultado analgésico final.

- Los fármacos tópicos analgésicos con el parche de lidocaína o capsaicina, serán relevantes en la estrategia analgésica, en monoterapia, o bien combinados con fármacos analgésicos sistémicos, en situaciones clínicas más complicadas.

- Las Unidades del Dolor de referencia, con sus técnicas intervencionistas pueden proporcionar alivio a estos pacientes en situaciones de dolor refractario.

Bibliografía

1.- Rafael Gálvez. Dolor neuropático asociado a otras enfermedades neurológicas. En Victor Mayoral. Dolor y comorbilidades. Ed Mayo 2015. Barcelona. ISSN. 23856947

2.-  Gérard Mick, Ralf Baron, Nanna Brix Finnerup, Guy Hans, Kai-Uwe Kern, Birgit Brett, Robert H Dworkin.  What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define a widely used term.  Pain Manage 2012; 2,1:71–77.

3.- Mick G, Baron R, Correa- Illanes G, Hans G, Mayoral V, et al. Is an easy and reliable diagnosis of localized neuropathic pain (LNP) posible in general  practice?. evelopment of a screening tool based on IASP criteria. Current Med Research & Opin 2014; 30:1357-1366.

4.- Martínez-Salio A, Gómez De la Cámara A, Ribera Canudas, V et al. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático. Med Clin 2009;133:629-36.

5.- Attal N, Bouhassira D. Pharmacotherapy of neuropathic pain: which drugs,which treatment algorithms?. Pain IASP Bulletin 2015;156: S104–S114

6.- Massimo Allegri, Ralf Baron, Guy Hans, Gerardo Correa-Illanes, Victor Mayoral Rojals, Gerard Mick & Michael Serpell. A pharmacological treatment algorithm for localized neuropathic pain. Current Medical Research & Opinion 2016; 32:  377–384.

7.- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.

8.- Robert H. Dworkin, Alec B. O’Connor, Joel Kent, Sean C. Mackey, Srinivasa N. Raja, Brett R. Stacey, Robert M. Levy, Miroslav Backonja, Ralf Baron, Henning Harke, John D. Loeser, Rolf-Detlef Treede, Dennis C. Turk, Christopher D. Wells. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain. 2013;154:2249-61.